Эрозивный рефлюкс эзофагит пищевода, имптомы и лечение

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Основной курс лечебной терапии

Длительность основного курса терапии рефлюкс-эзофагита – 4 недели. Если наблюдается эрозивная форма заболевания, то продолжительность лечения увеличивают до 8 недель, при этом возможно повышение дозировки лекарственных средств. Если присутствуют изменения вне пищевода (особенно у пожилых пациентов), то терапевтическое лечение может длиться до 12 недель. При достижении эффекта пациенту назначают поддерживающую терапию.

Следует отметить, что у многих пациентов с рефлюксом заболевание носит хронический характер и сопровождается рецидивами. В таком случае, если симптомы эзофагита не наблюдаются, то лекарственные препараты назначают по мере необходимости.

Что еще почитать:

  1. Симптомы ахалазии кардии и как лечится такое заболевание Cодержание статьи:1 Причины ахалазии2 Стадии болезни3 Признаки патологии4 Боли при ахалазии5 Как диагностируется болезнь6 Как лечится болезнь6.1 Препараты7 Профилактика болезни Ахалазия кардии иначе называется как кардиотоническое расширение пищевода,……
  2. Симптомы и лечение катарального рефлюкс-эзофагита Cодержание статьи:1 О заболевании2 Причины появления заболевания2.1 Погрешности в питании2.2 Воздействие агрессивных веществ2.3 Различные заболевания3 Виды катарального эзофагита3.1 Симптомы заболевания3.2 Острая форма3.3 Хроническая форма3.4 Рефлюкс-эзофагит3.5 Дистальный эзофагит3.6 Терминальная……
  3. Симптомы и лечение кандидозного эзофагита Cодержание статьи:1 О грибке2 Группа риска3 Симптомы4 Степени грибкового поражения слизистой пищевода5 Лечение5.1 Лекарственные препараты5.2 Диета5.3 Народные методы лечения6 Профилактика Кандидозный эзофагит – это воспаление слизистой оболочки пищевода,……

Антациды и альгинаты

Цель антацидов – нейтрализация соляной кислоты. Кроме того, они способствуют выделению бикарбонатов, связывают желчные кислоты, инактивируют пепсин. Предпочтение отдается несистемным препаратам, которые содержат в составе алюминий и магний, например:

Альгинаты также предназначены на снижение кислотности содержимого желудка. В их состав входит алгиновая кислота. К ним относят: алгинат натрия, Гевискон, Тополкан. Они являются более предпочтительными, чем антациды, содержащие алюминий.

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – препараты, целью которых также является снижение кислотности желудочного сока. Они воздействуют на Н2-гистаминовые рецепторы, блокируют их, в результате чего выделение соляной кислоты прекращается. На сегодняшний день существует 5 поколений препаратов этой группы, наиболее предпочтительные из которых: Ранитидин и Фамотидин.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Характерная особенность блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов – вызывать обратную реакцию в случае резкого прекращения их приема (синдром рикошета).

Важные этапы

Медикаментозное лечение проводят в 2 этапа. Первый направлен на устранение провоцирующих факторов и обеспечение процесса заживления слизистой оболочки органа. На втором этапе целью терапии является достижение ремиссии. В этом случае возможны 3 варианта лечения:

  • прием ИПП длительное время в большой дозировке;
  • по мере необходимости кратковременный (5 дней) прием ИПП;
  • прием препарата происходит лишь в случае появления симптомов.

Врач выбирает необходимый вариант, предварительно согласовав его с пациентом.

Возможные схемы лечения

В лечении рефлюкс-эзофагита возможно применение следующих схем.

  1. Используется один и тот же препарат. Сопровождающие симптомы, осложнения и изменения в слизистой оболочке не учитываются. Это – малоэффективный подход.
  2. Подразумевает диетотерапию, прием антацидов. Лекарственные препараты назначают различной степени воздействия, в зависимости от выраженности воспалительного процесса.
  3. Эффективна при лечении тяжелой формы заболевания. Сначала показан прием сильных ИПП. После снятия воспалительного процесса назначают слабые прокинетики.

Выбор схемы осуществляется лечащим врачом на основе клинической картины и данных обследования.

Гомеопатия при рефлюкс-эзофагите

При назначении гомеопатических препаратов в обязательном порядке учитываются присутствующие на данный момент симптомы и назначенные медикаменты. Задачей гомеопатии в данном случае является сохранение и поддержание проводимой терапии, ускорение регенерации тканей пищевода и желудка, а также нормализацию моторной функции органов ЖКТ. В процессе лечения могут быть использованы следующие средства:

  • магний фосфат (купирует боль);
  • ирис верзиколор, вератрумальбум (при изжоге и боли за грудиной);
  • калия бихромикум (изжога, повышенное выделение соляной кислоты);
  • белладонна, аргентумнитрикум (сильное воспаление, эрозии в пищеводе).

Гомеопатические средства подбирают в строгом соответствии с особенностями конституции пациента. Обращают особое внимание на физическое и психическое состояние, интенсивность заболевания. На первом этапе подбирают симптоматические средства, а затем, по мере улучшения состояния, назначают основные препараты, как правило, в высоких дозировках (не более трех средств).

Диагностика

При проявлении первых симптомов заболевания нужно обязательно обратиться к врачу для постановки точного диагноза и назначения дальнейшего лечения.

Наряду с установлением факта воспаления слизистой пищевода, также необходима его идентификация по этиологическому признаку. Выявление воспаления основывается на результатах инструментального исследования. Так, рентгенологическое исследование помогает обнаружить неровности контуров, скопление слизи и отечность складок слизистой.

Эзофагоскопия определяет особенности протекания заболевания в каждом отдельном случае, а также диагностирует общее состояние больного. При данном исследовании также можно обнаружить экссудат, гиперемию слизистой оболочки, гнойнички, эрозии, а также мелкоточечные кровоизлияния.

Эзофагоманометрия зафиксирует нарушения моторики, которые сопутствуют воспалению.

Поставить точный диагноз можно уже после гистологического исследования биоптата слизистой оболочки, которое получают после прицельной биопсии.

Ипп – ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы – ИПП – лекарственные препараты, предназначенные для снижения кислотности желудочного сока путем блокировки выделения соляной кислоты клетками органа. Обладают рядом преимуществ:

  • быстрое действие;
  • не всасываются в кровоток;
  • имеют минимум побочных эффектов.

Самые распространенные ингибиторы: Рабепразол, Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол.

Классическая схема в 4 этапа

Классическая схема лечения рефлюкс-эзофагита, представленная в 4 этапа, зависит от степени заболевания.

Этап Степень Лечение
1 1 слабая выраженность Показан прием антацидов и прокинетиков. Длительность определяется врачом.
2 2 средняя тяжесть Диетотерапия и назначение Н2-гистаминовых блокаторов.
3 3 сильная выраженность Показан прием Н2-гистаминовых блокаторов, ИПП, прокинетиков
4 4 тяжелое протекание Показано только оперативное вмешательство.

Как видно из таблицы, чем выше степень развития болезни, тем сильнее лекарственные препараты.

Лечение эрозивного эзофагита

В лечении эрозивного эзофагита пищевода используются те же терапевтические схемы, что при других формах воспаления.

Лечение должно быть направлено на причину возникновения эрозий. Обязательным является соблюдение специальной диеты.

Из рациона необходимо исключить жирную, жареную и острую пищу, шоколад, кофе и кислые фрукты.

Питаться нужно небольшими порциями, 4-5 раз в день. Рекомендуется навсегда отказаться от курения и употребления алкоголя.

Антациды, блокаторы гистаминных рецепторов и альгинаты нормализуют кислотность желудочного сока, способствуют более быстрому заживлению эрозий.

Медикаментозная терапия может включать прием противовоспалительных и защитных средств.

При кардиальной недостаточности применяются прокинетики, повышающие тонус сфинктера пищевода и предупреждающие заброс желудочного содержимого.

При эрозивном рефлюкс эзофагите не рекомендуется ложиться сразу после приема пищи.

Спать необходимо на кровати с приподнятым изголовьем. Это помогает

избавиться от изжоги

и болей за грудиной.

Народные средства лечения

Отвары лекарственных растений обладают ранозаживляющим, антибактериальным и кровоостанавливающим действием.

Поможет в лечении эрозивного эзофагита пищевода 1 ст. л. крапивы, цветков ромашки или коры дуба заливают 200 мл кипятка, настаивают в течение часа и принимают 3 раза в день перед едой.

Семена льна обладают ранозаживляющим и обволакивающим действием. 2 ст. л. сырья заливают 0,5 л кипятка, оставляют на ночь.

Полученную жидкость выпивают перед едой 3-4 раза в день. Курс лечения длится 30-45 дней.

При эрозивном эзофагите применяют и сок картофеля.

Особенности питания

Во время заболевания на протяжении всего лечения нужно взять в привычку ведение здорового образа жизни и соблюдение диеты. Это важные составляющие схемы лечения. Сбалансированное и верно подобранное питание поможет нормализовать работу пищеварительного тракта, купирует воспалительные симптомы в пищеводе при эзофагите и рефлюкс-гастрите. Отзывы на этот счет имеются.

Важные рекомендации:

  1. Перед любым приёмом пищи следует выпивать двести граммов прохладной негазированной жидкости, защищая таким образом слизистую оболочку пищевода.
  2. Следует съедать два кусочка сырого картофеля в течение дня, это снижает выработку желудочного сока. Аналогом могут послужить белый хлеб или пара орехов.
  3. Нежелательно пить алкогольные напитки, особенно перед едой.
  4. Не стоит есть что-либо вкусное на ночь, лучше выпить перед сном настой ромашки.
  5. После еды лучше присесть, ложиться не рекомендуется.
  6. Не рекомендуется носить тугую одежду, сдавливающую брюшную полость.
  7. Питание должно быть дробным, а порции – небольшими. После еды нужно выпить стакан воды.
  8. Лучшие напитки для пациентов – компот из сухофруктов, шиповник, нежирное молоко.
  9. В рационе больного при воспалении должны присутствовать творожная масса, лёгкий йогурт, кефир, так как данные продукты нормализуют работу пищевода и желудка.
  10. Из каш в меню можно оставить только пшено и овсянку.
  11. Фрукты, помогающие купировать симптомы болезни, — груша, сливы, спелые персики, бананы. Употреблять их лучше по утрам или натощак.

Только врач точно может сказать, как лечить эзофагит-рефлюкс. Отзывы это подтверждают.

Подгруппа гастропротекторов

Эффективными препаратами для лечения рефлюкса, безусловно, являются гастропротекторы. Благодаря своевременно начатому применению, они благотворно сказываются на тканях пищеводной трубки, поскольку способны повышать защитные функции пищеварительной слизи.

Симптомы болезни исчезают намного быстрее, если в комплексной фармакотерапии присутствуют:

Медикаменты указанной подгруппы рекомендуется принимать отдельно от альгинатов. Антациды и гастропротекторы плохо сочетаются друг с другом.

Подходы

На сегодняшний день имеются различные подходы к медикаментозному лечению рефлюкс-эзофагита. Выбор того ли другого метода обусловлен тяжестью заболевания, морфологическими изменениями ткани пищевода, особенностями секреции и другими факторами:

  • По Шептулину. Суть подхода: назначение лекарственных препаратов разной степени агрессивности в несколько этапов.
  1. Сочетание антацидов с диетотерапией и изменением образа жизни.
  2. Использование прокинетиков или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
  3. Применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов совместно с прокинетиками.
  • По Григорьеву. Терапия основана на стадии заболевания и его формы.
Стадия Лекарство Доза (мг,мл) Частота приема Курс (дней)
Рефлюкс без эзофагита Мотилиум/Цизаприд
Антациды
10
15
3
4
10
1 стадия Ранитидин 150 2 42
2 стадия Ранитидин
или Омепразол
300
20
2
1 (в обед)
42
3 стадия Омепразол 20 2 28
4 стадия Омепразол 20 2 56
  1. На начальной стадии развития рефлюкс-эзофагита показана диетотерапия в сочетании с приемом антацидов. Последние можно заменить коротким курсом блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
  2. При второй степени назначают длительный курс прокинетиков и блокаторов Н2. Возможен короткий курс лечения ингибиторами протонной помпы.
  3. На третьей стадии болезни сочетают прием Н2 блокаторов с ИПП. Другой вариант: прокинетики и блокаторы в больших дозировках.

Если эффект от медикаментозной терапии отсутствует, то показано хирургическое вмешательство. В случае ухудшение психологического состояния пациента назначают Эглонин или Грандаксин с Тераленом.

Препараты

Для медикаментозного лечения рефлюкс-эзофагита используют разные группы препаратов, отличающиеся между собой по многих факторам. Они могут иметь разный механизм действия, длительность наступления эффекта, различаться по времени приема, цене и так далее.

При неэрозивной стадии

Если эрозии отсутствуют, то ИПП принимают один раз в день на протяжении 4 недель. Количество принимаемого средства зависит от интенсивности воспаления и находится в диапазоне 10 – 40 мг. В обязательном порядке после основного курса показана поддерживающая терапия, длительность которой определяется лечащим врачом и может продолжаться до полугода.

При эрозивной стадии

При наличии незначительных и единичных эрозий лечение рефлюкс-эзофагита также может длиться 4 недели. В противном случае продолжительность лечения составляет 2 месяца. Назначают ингибиторы протонной помпы (утром и вечером). Дополнительно показан прием омепразола, лансопразола, пантопразола, эзомепразола.

Даже после успешного лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита у подавляющего большинства пациентов сохраняется риск рецидива на протяжении года. Таким людям необходима длительная терапия препаратами ИПП, взятых в половинных дозах. Режим лечения подбирается врачом с учетом многих индивидуальных параметров (возраст, наличие осложнений и других).

Принципы лечения рефлюкс-эзофагита

Основными принципами лечения рефлюкс-эзофагита являются:

  • введение ограничений в рационе и поддержание определенного образа жизни;
  • снижение кислотности содержимого желудка путем назначения соответствующих препаратов;
  • стимуляция моторики органов пищеварительного тракта, усиление эвакуаторной деятельности;
  • назначение лекарственных средств, обеспечивающих восстановление и защиту слизистой оболочке желудка.

Следует обратить внимание, что все принципы лечения тесно взаимосвязаны между собой. Несоблюдение одного из них значительно снижает эффективность терапии.

Причины возникновения

Первоначальной причиной проявления эзофагита считается заброс кислого содержимого в желудочно-пищеводный рефлюкс, что приводит к поражению слизистой вследствие воздействия содержимого желудка на его стенки.

Другие наиболее частые причины проявления заболевания.

  • Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него (ваготомия, резекция кардиального отдела желудка, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия).
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Инфекции (вирус простого герпеса, грибки рода кандида и цитомегаловирус). Как правило, им подвержены больные с пониженным иммунитетом, страдающие СПИДом, получающие иммуносупрессивную терапию, противоопухолевые химиопрепараты и глюкокортикоиды.
  • Внешние факторы (химический ожог кислотой, щёлочью, растворителем (бензин или ацетон), сильным окислителем, как перманганата калия). Чаще всего такие причины считаются доминантными у детей и взрослых после попыток суицида с использованием кислоты, окислителя, растворителя и т.д.
  • Этиловый спирт, что характерно для людей, употребляющих спиртное в больших дозах.
  • Острая пища.
  • Физическое повреждение вследствие введения зонда или лучевой терапии.

Причины эрозивного эзофагита пищевода

Как правило, появлению эрозий способствует длительное течение воспалительного процесса в слизистых оболочках пищевода. Они могут возникнуть и на фоне химического или термического ожога.

Вместе с тем, эрозивный рефлюкс эзофагит может являться осложнением вирусных, бактериальных или грибковых инфекций, а также длительного приема НПВП.

Гастрит эзофагит — воспаление, возникающее при регулярном забросе кислого желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода.

Причиной его возникновения считается кардиальная недостаточность — слабость мышечного кольца, находящегося на границе двух отделов пищеварительной системы.

Это патологическое состояние возникает при наличии скользящей грыжи диафрагмы, рубцевании верхних отделов желудка, упорной рвоте и укорочении пищевода.

По характеру течения эрозивный рефлюкс эзофагит может быть хроническим, подострым и острым. В последнем случае наблюдается незначительное или глубокое поражение слизистых оболочек органа.

Симптомы заболевания возникают внезапно, при своевременном лечении они быстро исчезают, не способствуя развитию осложнений.

Хронический эрозивный эзофагит отличается постепенным развитием клинической картины. Заживление язв может сопровождаться рубцеванием тканей, нарушающим функции пищевода.

Пептическая форма воспаления возникает при проникновении желудочного сока в дистальный отдел органа.

При поверхностной форме заболевания значительного разрушения тканей не наблюдается, эрозии проникают на глубину не более 0,5 мм.

Эрозивно язвенный эзофагит — воспалительный процесс, характеризующийся появлением глубоких дефектов.

Дистальный тип заболевания обнаруживается при воспалении ближайшего к желудку участка пищевода.

Прокинетики

К прокинетикам относят лекарственные препараты, усиливающие моторику желудка и его эвакуационную деятельность. Кроме того, они действуют в следующих направлениях:

  • уменьшают время контакта содержимого органа с внутренней стенкой пищевода;
  • способствуют очищению слизистой пищевода;
  • повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Часто прокинетики назначают одновременно с ИПП. Среди них можно выделить: Домперидон, Итоприд, Тегасерод.

Профилактика

Огромное значение для выздоровления и предупреждения рецидива рефлюкса имеет правильный образ жизни. Пациентам рекомендуется поддерживать двигательную активность, следить за весом, не переедать, а после приема пищи устраивать прогулки на свежем воздухе.

Кроме того, следует исключить любые нагрузки на область желудка, включая тесную одежду и тугие ремни. Наклоны после еды недопустимы. Изголовье кровати для ночного отдыха необходимо приподнять на 10-15 см.

А главное — нужно регулярно посещать гастроэнтеролога и своевременно проходить все назначенные обследования.

При рефлюкс эзофагите происходит повреждение тканей нижнего отдела пищевода забрасываемым из желудка кислым содержимым. Именно этим и объясняются неприятные ощущения, беспокоящие человека – дискомфорт, отрыжка кислым, кашель. Подобные симптомы, присущие рефлюксу, могут спровоцировать множество причин.

Ранний возраст

У грудничков рефлюкс – нормальное физиологическое явление, однако его протекание также требует особого внимания. В случае его перехода в патологическую форму для предупреждения дальнейшего развития болезни потребуется принять срочные меры. Лечение рефлюкс-эзофагита у младенцев не схематизировано, так как производится только по строгим показаниям и в соответствии с конкретным случаем. В основном, применяют постуральную терапию, антирефлюксные смеси, коррекцию режима питания.

Симптоматическое лечение

Рефлюкс-эзофагит может быть вызван другим заболеванием или протекать с сопутствующей патологией на ее фоне. В таком случае лечение будет симптоматическим:

  • Если причиной являются нервные, неврологические или психологические проблемы, то требуется консультация соответствующего специалиста. Могут быть назначены успокоительные средства, антидепрессанты и другие.
  • При наличии язвы желудка дополнительно показан прием антибактериальных препаратов.
  • Если слизистая оболочка пищевода подвержена стороннему воздействию на фон сниженного иммунитета, то параллельно рекомендуется принимать иммуностимулирующие средства.

По такому же принципу проводится лечение, если предпосылкой рефлюкс-эзофагита является какое-либо другое нарушение.

Симптомы эрозивного эзофагита

Основным проявлением заболевания считается болевой синдром, распространяющийся по всему пищеводу. Чаще всего этот признак возникает после еды.

Кроме того, наблюдается чувство жжения за грудиной, кислая отрыжка, регургитация пищи, рвота с примесями крови.

Ухудшается и общее состояние организма — повышается температура, развивается общая слабость, снижается аппетит.

Анемия, возникающая на фоне хронических кровотечений, проявляется в виде бледности кожных покровов и головокружения.

Инфицирование эрозий приводит к развитию опасных для жизни осложнений — медиастинита, флегмоны, прободения стенок пищевода с массивным кровотечением.

Наиболее тяжелым последствием эрозивного воспаления является геморрагический эзофагит, при котором происходит поражение крупных сосудов.

Пищевод Баррета развивается на фоне длительного течения воспалительного процесса.

Данное состояние является предраковым, оно характеризуется замещением эпителиальных клеток пищевода кишечными.

Стадии эзофагита

Язвенный эзофагит протекает в 4 стадии, каждая из которых имеет собственные симптомы.

  1. Первая степень заболевания приводит к покраснению и отечности слизистых оболочек.
  2. При обнаружении фиброзных волокон и неглубоких язв диагностируется эзофагит второй стадии.
  3. При третьей степени язвенного эрозивного эзофагита пищевода наблюдается изменение длины пищевода, появление глубоких язв и участков фиброза.
  4. Четвертая стадия заболевания характеризуется стенозом и укорочением органа, прогрессирующим фиброзом и образованием сквозных отверстий в стенках.

Дистальный рефлюкс-эзофагит проявляется болями различной интенсивности, локализующимися в области мечевидного отростка.

Как правило, они усиливаются в вечернее время и после физической активности.

Изжога — типичный признак заболевания, связанный с попаданием кислого желудочного сока на слизистые оболочки.

Возникновению чувства жжения может способствовать переедание, пребывание в положении лежа, наклоны.

Отрыжка считается одним из проявлений кардиальной недостаточности. В некоторых случаях она сопровождается забросом пищи в ротовую полость.

Наиболее тяжелым признаком воспаления является дисфагия, при которой наблюдается задержка содержимого в нижних отделах пищевода.

При сужении органа этот симптом принимает постоянный характер. Обследование пациента начинается со сбора анамнеза и проведения ФГДС с прицельной биопсией.

В ходе осмотра слизистых оболочек обнаруживаются эрозии различной степени выраженности, покраснение и отечность тканей.

При рентгенологическом исследовании выявляется кардиальная недостаточность и усиление моторики.

Гистологический анализ материала, полученного путем биопсии, позволяет обнаружить дисплазию или метаплазию.

Обязательным является биохимическое исследование крови. В желудочном содержимом может обнаруживаться хеликобактер пилори.

Старший возраст

Для деток старшего возраста, также как и для младенцев, лечение рефлюкс-эзофагита начинается с изменения режима питания, диетотерапии, использования растительных отваров. Если немедикаментозная терапия не приводит к облегчению состояния, то применяют лекарственные средства. В старшем возрасте по показаниям врача возможно использование таких препаратов, как:

  • антациды и альгинаты;
  • ИПП;
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Основными лекарственными средствами для лечения в этом случае являются антациды. Если же симптомы рефлюкс-эзофагита у ребенка проявляются регулярно, то дополнительно показано применение ИПП и блокаторов.

ВНИМАНИЕ! Выбор лекарственного средства, его дозировки и длительности курса лечения осуществляет только врач!

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 19:23

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Юрий Александрович Кучерявый. Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Юрий Александрович Кучерявый, кандидат медицинских наук:

— Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Не менее актуальная сегодня тема, чем предшествующая, поскольку ГЭРБ является заболеванием достаточно распространенным в популяции. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости, как вы знаете, достигает 10%, а в некоторых возрастных группах и превышает данный показатель.

Многие авторы, занимающиеся этой проблемой, представляют структуру рефлюксной болезни в виде пирамиды, основу которой составляет неэрозивная и эрозивная рефлюксная болезнь. Именно вторая форма и грозна своими осложнениями, которые развиваются достаточно часто, формируя «сердце» и вершину пирамиды в переносном смысле. Самое грозное, самое тяжелое осложнение, безусловно, рак в виде аденокарциномы, абсолютно ассоциированной с ГЭРБ.

Итак, частота осложнений у больных ГЭРБ превышает 20%. Наиболее часто встречается стриктура и пищевод Баррета, развитие желудочной и кишечной метаплазии в пищеводе, являющееся фоном, основой для развития аденокарциномы пищевода. Ее риск возрастает в десятки раз у пациентов с пищеводом Баррета. Мы видим, что более чем у 10% пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, отмечаются эти грозные осложнения.

Первый вопрос, который возникает у клинициста: как классифицировать язвы и стриктуры в структуре ГЭРБ? Очень часто используемая в последние годы лос-анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита не позволяет нам поставить диагноз осложнений. Мы может только поставить стадию эзофагита.

02:33

В крупных эпидемиологических исследованиях частота осложнений рефлюксной болезни в достаточной степени варьирует. Это зависит, безусловно, и от дизайна исследований. Если мы берем эндоскопические исследования, пациенты, которые в них включались, были направлены в эндоскопические кабинеты по поводу тех или иных жалоб, предъявляемых ими уже при первичном обследовании, при скрининговом обследовании.

У них частота выше, но мы это учитываем и видим, что в крупных исследованиях, включающих более тысячи пациентов, частота встречаемости пищевода Баррета и стриктур превышает 1,5%-2% и возрастает с возрастом (что касается пищевода Баррета – почти в три раза).

Стриктуры пищевода развиваются медленно в течение многих месяцев и лет. Это как раз те самые месяцы и годы, когда мы могли бы предотвратить их развитие, если бы своевременно был установлен диагноз рефлюксной болезни, и было назначено адекватное лечение.

Сотни моих пациентов, которые приходят на прием, жалуются на изжогу в течение многих лет. Никто не обращает на это серьезного достойного внимания – в том числе и сами пациенты. Это не может не вызвать удивления. Об этом нельзя не говорить. Безусловно, со временем изжога может стихать при развитии стриктуры. Доминируют другие жалобы – такие как дисфагия.


Определенная взаимосвязь имеется с НПВС, о которых так много сегодня говорится. Отчасти из-за того, что НПВС и ингибиторы протонной помпы – это чрезвычайно часто назначаемые препараты в клинике внутренних болезней.

Случай-контроль исследования показали, что имеется повышенный риск развития пептических стриктур пищевода у лиц, принимающих НПВС. При этом абсолютно доказано, что препараты этой группы не вызывают, не инициируют рефлюксную болезнь, никаким образом не влияя патогенетически на тонус нижнего пищеводного сфинктера, адекватная функция которого существенно значима в патофизиологии рефлюксной болезни.

Возможно, имеется случайная взаимосвязь, поскольку у пожилых пациентов чаще встречаются именно эрозивные формы рефлюксной болезни. Именно эти пациенты чаще принимают НПВС.

Не исключается, что НПВС и аспирин, принимающиеся в безоболочечной форме, могут обладать у пациентов с рефлюксной болезнью местным раздражающим действием, вызывая усиление воспаления и формирование стриктуры. Однако данная патофизиологическая взаимосвязь абсолютно не доказана и остается пока лишь в рамках гипотезы.

05:47

Как клинически протекают стриктуры пищевода? Безусловно, доминирующий симптом – дисфагия: нарушение глотания. Реже встречается одинофагия (боль при глотании). При выраженных стриктурах встречается регургитация непереваренной пищей (рвота после приема пищи).

В течение многих лет рентгенологическое исследование было основным и главным. Оно остается показательным и до сих пор. Мы видим, какие стриктуры можно диагностировать у пациентов с жалобами на дисфагию. Если проходимость в чрезвычайной степени нарушена, приоритет при рентгенологическом обследовании может быть в пользу водорастворимого контраста.

Важнейший метод диагностики осложнений рефлюксной болезни и стриктур, о которых мы говорим сейчас, это эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопические методы, которые позволяют не только оценить глазом локализацию стриктуры, степень сужения, но и осуществить забор для морфологического исследования, для постановки, для выявления пищевода Баррета. Нередко сочетается у одного пациента и стриктура и пищевод Баррета.


Либо верифицировать другой диагноз, о котором я скажу несколько слов сегодня: эозинофильный эзофагит.

По локализации стриктуры разделяются на высокие, средние и низкие. Для рефлюксной болезни характерны как раз низкие стриктуры, а для других заболеваний (в частности, эозинофильного эзофагита) высокие и сочетанные. Реже комбинированные.

07:48


На данной таблице кратко представлена дифференциальная диагностика стриктур и основные нозологические формы, которые требуют включения в круг дифференциального диагноза.

Это ГЭРБ-ассоциированные стриктуры, которые характеризуются длительным течением симптомов рефлюксной болезни, то есть изжоги. Она со временем может быть, скажем, редуцирована и разрешена. У этих пациентов появится дисфагия. При обследовании выявляется чаще солитарная стриктура в нижней трети пищевода. При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода нередко выявляется картина пищевода Баррета.

При наличии дисфагии у пациента с эозинофильным эзофагитом, при обследовании выявляются чаще множественные циркулярные стриктуры. Чаще это верхняя и средняя треть пищевода, но может быть и нижняя треть, которая будет нас в некоторой степени дезориентировать в сторону более часто встречаемой рефлюксной болезни с осложнением в виде стриктуры. При гистологическом исследовании может быть выявлена выраженная эозинофильная инфильтрация.

У пациентов с раком пищевода наиболее часто встречаются две формы (примерно 50 на 50, как вы знаете). Аденокарцинома пищевода, абсолютно ассоциированная с рефлюксной болезнью, как я уже говорил. Плоскоклеточный рак: значимость гастроэзофагеального рефлюкса в патофизиологии этой формы рака пока абсолютно не доказана.

При ахалазии проявляющаяся дисфагия и регургитация непереваренной пищей. Выявляется выраженное сужение в нижней трети пищевода при рентгеноскопии. При этом в ходе эзофагогастродуоденоскопии при ранних стадиях ахалазии эта, казалось бы, зона сужения абсолютно проходима. Слизистая чаще всего не изменена.

Буквально несколько слов об эозинофильном эзофагите. Так выглядят множественные циркулярные сужения или солитарные стриктуры, как показано на верхних картинках. Но (это нужно помнить) при данном заболевании выявляются нередко (относительно реже, чем при ГЭРБ) отеки с гиперемией, что может нас дезориентировать в плане установления диагноза.

Как говорил Олег Самуилович сегодня, нужно правильно установить диагноз. После этого мы будем уверены в проведении лечения, поэтому что касается стриктур и дисфагии, безусловно, это важно. Особенно когда мы с каждым годом все больше знаем про эозинофильный эзофагит.

10:47


При рентгенологическом исследовании мы видим типичные признаки – зазубренность контуров и высокие множественные стриктуры.

При гистологическом исследовании более 15-ти эозинофилов в поле зрения для эозинофильного эзофагита. Для того чтобы установить диагноз (еще раз подчеркну), данных гистологического исследования может быть недостаточно, хотя имеются международные критерии для установки этого диагноза.

Наиболее часто встречаются именно ассоциированные с ГЭРБ стриктуры. Лечение их – непростая задача, особенно когда пациенты приходят на запущенных стадиях стриктуры, когда может помочь только хирургическое вмешательство.

Залогом успешного лечения стриктур, если они диагностированы на ранней стадии, и их профилактики является своевременная диагностика и своевременное лечение ГЭРБ. При адекватном подходе, при назначении современных лекарственных средств возможно и обратное развитие (частичное) той стриктуры, которая сформировалась.

В том случае, если имеется клинически значимая дисфагия и непроходимость пищевода, безусловно, нам нужна будет помощь хирурга. На первом этапе, как правило, выполняются малоинвазивные вмешательства: дилатация стриктур, то есть бужирование либо установка стентов.

В том случае, если неэффективно консервативное лечение, либо оно невозможно, и не дают эффект малоинвазивные хирургические методики, то выполняются объемные хирургические вмешательства.

12:58

Перед практическим врачом стоит вопрос, какой препарат выбрать. Я могу сказать одно – нужно выбрать ингибитор протонной помпы. Это совершенно однозначно. Чем тяжелее форма рефлюксной болезни, тем более эффективный препарат должен быть назначен. Но не должно быть никаких мыслей по поводу того – назначить антациды или, может быть, назначить прокинетики или Н2-блокаторы или ИПП.

Однозначно ингибиторы протонной помпы! Эти результаты доказаны на уровне мета-анализов. Эта ситуация не обсуждается. Назначайте любой препарат, с которым вы работаете, которому вы доверяете, с учетом сопутствующих назначений, как говорила сегодня Татьяна Львовна. Выбор препарата может быть значимым с учетом межлекарственного взаимодействия.

Я хочу показать результаты достаточно крупного мета-анализа, свидетельствующего о преимуществах стереоизомеров ИПП (эзомепразол в дозе 40 мг) над препаратами первых поколений в эффективности лечения тяжелых C, D стадий (по лос-анджелесской классификации) эрозивного эзофагита как в течение 4-х, так и в течение 8-ми недель. Этот мета-анализ показывает преимущества более современных ИПП (таких как нексиум).

Почему длительность лечения рефлюксной болезни должна быть достаточно большой? Безусловно, вы знаете, что морфологической основой рефлюксной болезни (как эрозивной, так и неэрозивной формы) является расширение межклеточных контактов. Это типичный признак рефлюксной болезни, который мы крайне редко можем диагностировать, поскольку обычно в клинической практике не используется электронная микроскопия для верификации данного состояния.

Имеется несколько исследований, которые оценили динамику ширины межклеточных пространств плоского эпителия в пищеводе на фоне терапии ИПП. Было показано, что даже если мы применяем современные ИПП (нексиум в дозе 40 мг в сутки в течение 8-ми недель), только у чуть более 80% пациентов отмечается нормализация межклеточных пространств, свидетельствуя о наступлении некой ремиссии рефлюксной болезни.

Более того: только у тех пациентов, у которых нормализовались межклеточные пространства в плоском эпителии в пищеводе, имелся 100%-ный контроль симптомов заболевания. Это также доказывает данную концепцию.

15:35

Если мы прибегаем к баллонной дилатации, к бужированию, нам все равно нужно использовать консервативную терапию. Мы видим, что сопутствует тяжелое повреждение слизистой – эрозивный эзофагит. Бывают часто надрывы слизистой, сопровождающиеся кровотечениями.

Прогноз при стриктурах следующий. Он относительно благоприятный, если речь идет о рефлюксной болезни и об адекватной терапии этого заболевания. Пациенты в большинстве случаев могут полностью вернуться к привычному образу жизни. В случае постоянной поддерживающей антисекреторной терапии стриктуры крайне редко рецидивируют.

В том случае, если неэффективны консервативные мероприятия, мы прибегаем к помощи хирурга – операции типа Льюиса или Гэрлока выполняются с пластикой удаленного сегмента пищевода желудком.

Несколько слов по поводу язв пищевода. Этиология: так же рефлюксная болезнь наиболее часто дает вклад в общую структуру язв пищевода. Мы видим, что прочие вирусные и грибковые поражения, вызывающие язву, встречаются, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов уже, по сути дела, больных СПИДом.

Достаточно часто язва пищевода дает кровотечение.

Здесь представлены прочие, неассоциированные с рефлюксной болезнью, причины: грибковый эзофагит, герпетические, цитомегаловирусные язвы, которые будут требовать этиотропной терапии в плане лечения, если мы их выявляем.

Что же касается язв в рамках ГЭРБ, то здесь также нужно патогенетическое лечение. ИПП и препаратом выбора являются более эффективные, более современные стереоизомеры, которые есть на нашем рынке. В качестве дополнительного лечения могут быть назначены современные прокинетики. С симптоматической целью – антациды и альгинаты.

Сроки терапии определяются сроками заживления. Как я уже говорил, это не менее 8-ми недель для стандартной терапии рефлюкс-эзофагита. Если мы говорим про осложнения, то это более длительный период времени. При пищеводе Баррета – это абсолютно точно непрерывный прием.

18:00

Мы видим по результатам одной из работ, демонстрирующихся на данном слайде, что чем более выраженная изжога, чем более она длительная, тем более высокий риск осложнений. Этим вопросом заниматься просто необходимо.

Данный слайд раскрывает нам, почему необходима при пищеводе Баррета более длительная и более мощная кислото-супрессивная терапия. Да потому что здесь более яркий, более выраженный, более мощный кислотный рефлюкс.

Наши пациенты должны оставаться с нами. Довольны, пожалуй, только те, кто не испытывает симптомов рефлюксной болезни, которые имеются у пациентов с осложненной формой заболевания. Повысить приверженность лечению может только успешная терапия. Чем быстрее наступает эффект и чем прогнозируемее он будет, тем больше будет наш общий успех.

В качестве заключения несколько слов хочу сказать. Залогом успеха лечения и профилактики осложнений рефлюксной болезни является своевременная адекватная и длительная антисекреторная терапия.

Спасибо огромное за внимание.

19:23

Цитопротекторы

К этой группе препаратов относят лекарственные средства, действие которых направлено на повышение защитных свойств внутренней стенки пищевода и желудка. Их применение позволяет:

  • повысить выделение слизи и усилить ее защитные свойства;
  • улучшить кровообращение в слизистой оболочке пищевода;
  • снизить кислотность в желудке (Мизопростол);
  • ускорить заживление эрозий и язв на слизистой пищевода и желудка.

Среди препаратов можно отметить: Даларгин, Мизопростол.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector