Симультанные операции в вопросах и ответах

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Какие операции допускается совмещать?

Список, на самом деле, очень широкий. Проще назвать операции, которые лучше не совмещать. Это любые одновременные вмешательства на лице и голове в целом. Например, отопластика и SMAS-лифтинг плохо сочетаются, поскольку отсутствует возможность оценки результатов и адекватного контроля восстановления после каждой из них в реабилитационном периоде.

Также нельзя проводить совмещенные операции в том случае, если они идут вразрез с физиологией. К примеру, очень сложно представить ситуацию, когда одновременно будут проведены пластика ягодиц и подтяжка груди. Если выполнить такое вмешательство, то жизнь пациента на период реабилитации сильно усложнится, и нормальное восстановление в принципе станет невозможным.

Когда лучше сделать симультанную операцию?

Решение о проведении одновременной пластики принимает врач, опираясь на данные о здоровье пациента и на характер проблемы, которую предстоит корректировать. Как правило, подобные операции выполняют на взаимоисключающих участках тела. Иными словами, посредством симультанной операции допускается коррекция зон, восстановление которых будет идти параллельно и не принесет ущерба.

Дополнительно врач учитывает такой фактор, как общая длительность симультанной операции. Если после совмещения пациенту потребуется наркоз, занимающий по времени до 5 часов, то операция возможна. Превышение этого временного отрезка нежелательно в силу повышения нагрузки на организм.

Кому следует доверить проведение симультанной операции?

Здесь возможны варианты, причем решение будет принято исключительно в интересах пациента. Например, если специалист работает по различным направлениям пластики, то он может последовательно выполнить каждый этап операции на двух или более зонах.Еще один вариант – работа двух или более пластических хирургов, когда каждый специалист будет нести ответственность за коррекцию своей области. Они могут работать последовательно, сменяя друг друга, либо одновременно.

Симультанные операции, их значимость и целесообразность выполнения

Увеличение продолжительности жизни населения, совершенствование диагностических методик, повышение качества анестезиологического и реанимационного пособия, широкое внедрение малоинвазивных вмешательств привело к тому, что в нашей стране наметился возврат к выполнению нескольких оперативных вмешательств во время одной операции.

Такая идея возникла давно. Первое упоминание о сочетанной коррекции двух хирургических заболеваний относят еще к 1735 году, когда основатель госпиталя Святого Георгия в Англии королевский хирург Claudius Amyand, оперируя флегмону пахово-мошоночной грыжи у одиннадцатилетнего мальчика, обнаружил в грыжевом мешке гангренозный перфорированный аппендикс и выполнил аппендэктомию и пластику брюшной стенки лигатурным способом. Пациент поправился.

Именно данные операции, выполненные через один или несколько доступов последовательно в одно вмешательство по поводу двух, а иногда и трёх заболеваний, получили у нас в стране и за рубежом название симультанных от французского слова simultane – одновременно.

В 1976 году Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер дали определение симультанным операциям — это такие хирургические вмешательства, которые выполнены на разных органах. Они же выделили основной и симультанные этапы операций и дали модифицированную классификацию этих вмешательств.

Основным этапом была обозначена операция, направленная на устранение наиболее опасного патологического процесса независимо от дооперационной диагностики, операционных доступов, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательства. Симультанными названы хирургические вмешательства, проводимые под единым анестезиологическим обеспечением по поводу таких заболеваний, которые напрямую не связаны с основными.

Авторами были выделены также пять групп показаний к симультанным операциям: абсолютные или куративные, превентивные, профилактические, диагностические и вынужденные.

Cимультанные операции в среднем не увеличивают времени выполнения операций и сокращают общее время пребывания больного в стационаре. Еще одним доводом в пользу симультанных операций считается то, что расчленение оперативного лечения сочетанных заболеваний во многих случаях чревато задержкой оптимальных сроков хирургической коррекции сопутствующей патологии, а также развитием в раннем послеоперационном периоде обострения или осложнения, не вылеченного симультанно заболевания.

Симультанные операции, выполняемые даже у онкологических больных, имеют выраженное медико-экономическое преимущество перед последовательно выполненными плановыми операциями.

Дополнительным аргументом для выполнения симультанных операций являются данные Н.И. Богомолова о том, что после лапароскопической холецистэктомии у 6 пациентов не были выявлены злокачественные опухоли органов брюшной полости: это был рак сигмовидной кишки и рак яичников. Все эти больные через 5-11 месяцев после хирургического вмешательства возвратились в клинику, но уже с 4 стадией заболевания и отдаленными метастазами. У автора возник закономерный вопрос: нельзя ли было данных пациентов прооперировать сразу?

«… Неоспоримым преимуществом симультанных операций является одновременное устранение двух или более хирургических заболеваний, оперативное лечение которых откладывалось на более поздний срок. При этом устраняется риск повторного анестезиологического пособия и его осложнений, отпадает необходимость в повторном обследовании, предоперационной подготовке».

Однако, несмотря на накопленное большое число клинических наблюдений, симультанные операции выполняются в среднем всего у 3% больных с патологией, требующей хирургического вмешательства, тогда как необходимость в проведении таковых, по данным ВОЗ, составляет у 20-30%. То есть, сочетанная патология встречается у каждого третьего больного хирургического профиля, однако, как ни парадоксально, доля самих симультанных операций составляет не более 6% от всех выполняемых вмешательств.

По тем же данным ВОЗ, у 30% пациентов с абдоминальной патологией хирургического профиля встречаются не два, а более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения. По опыту данных авторов, у таких пациентов, как правило, имеется желчнокаменная болезнь в разнообразном сочетании с другой патологией: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, – грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и паховыми грыжами, – грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулёзом сигмовидной кишки, а также – просто дивертикулёзом сигмовидной кишки, – кистами яичника, – опухолями правой половины ободочной кишки, – опухолью правой половины ободочной кишки и ворсинчатой опухолью сигмовидной кишки, – опухолью и язвенной болезнью желудка.

Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, несоответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости и малого таза, преувеличение степени операционного риска. Недостаточное обследование таких хирургических больных возникает как следствие недостаточной настороженности хирургов и отсутствии алгоритма поиска таких сочетаний болезней в рекомендациях и принятых в клиниках тактических установках, склоняющих врача к выявлению только одной патологии.

Склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышенная ответственность хирурга при их выполнении и возможном неудачном исходе операции не стимулируются и недооценены, а техническая и психологическая неподготовленность хирургов, гинекологов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства играет дополнительную негативную роль.

Несмотря на это, практика одномоментных хирургических вмешательств постепенно расширяется и совершенствуется. О.Э. Луцевич и соавт. сообщали, что в их клинике к 2020 году около 8% больных с желчнокаменной болезнью и другими хирургическими заболеваниями (грыжи, опухоли, кисты, миомы матки, хроническая венная недостаточность и др.) оперированы симультанно. Результаты операций были такими же, как в группе оперированных по поводу лишь холецистохоледохолитиаза.

Некоторые хирурги активно сочетали лапароскопическую холецистэктомию с пластикой брюшной стенки при грыже – 12 (1,6%) больных и с «идеальной» эхинококкэктомией -1 (0,1%) больной.

Н.И. Богомоловым и соавт. оперировано 2773 человека, из которых 126 (4,54%) выполнены симультанные операции: эзофагофундопликация (99 человек), герниотомия, пластика дефекта брюшной стенки сетчатым трансплантатом (23 человека), адреналэктомия и кистэктомия печени (по 2 человека).

Наибольшее распространение получили одномоментные операции на основе лапароскопических вмешательств, а также их сочетания с традиционными.

Поскольку самой частой операцией является лапароскопическая холецистэктомия, именно она была основной операцией и в большинстве случаев сочеталась с другими оперативными вмешательствами. Из 1100 лапароскопических холецистэктомий 93 (8,45%) операции сопровождались дополнительными различными как лапароскопическими, так и обычными вмешательствами.

Наиболее часто выполнялись различные виды пластики грыжевых ворот: при паховых грыжах – 61 случай, при вентральных грыжах – 7 случаев. Кроме того, лапароскопическая холецистэктомия довольно часто сочеталась с различными гинекологическими вмешательствами – резекцией одного или обоих яичников – 6 операций, с флебэктомией с одной или двух сторон – 6 операций, с перевязкой вен – 5 операций. Лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с абдоминопластикой (3 случая), лапароскопической операцией Ниссена (5 случаев). При этом количество различных интра- и послеоперационных осложнений не превышало таковые в группе больных с одной лишь холецистэктомией.

Одновремённо после лапароскопической холецистэктомии выполнялись пластика брюшной стенки по поводу пупочной и послеоперационных вентральных грыж. Четырем пациентам выполнены ещё и операции по поводу различных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Были проанализированы результаты видеолапароскопических операций у 340 пациентов с сочетанными заболеваниями, требующими хирургической коррекции. У 42 (12,3%) пациентов были установлены еще и сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых преобладали ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, анемия, гепатит, тиреоидит, варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденный порок сердца.

У 207 (60,9%) больных на дооперационном этапе диагностированы основное и сопутствующее хирургическое заболевание и, соответственно, объем лапароскопической операции был запланированным. В остальных 133 (39,1%) наблюдениях сочетанные патологии были выявлены в результате интраоперационной ревизии.

Очередность вмешательств на разных органах выполнялась по известному правилу полостной хирургии «от чистого – к инфицированному».

Р.Р. Рахматуллаев с соавт. 289 больным произвели симультанные лапароскопические операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Из числа обследованных у 192 (66,4%) больных основным хирургическим заболеванием явился хронический калькулезный холецистит, у 67 (23,1%) – эхинококковая киста печени, при этом у 52 больных эхинококковая киста локализовалась в области Y-YI-YII сегментов правой доли печени, у 30 (10,3%) – различные гинекологические заболевания органов малого таза.

При сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой абдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции, выполнились симультанные вмешательства в 211 случаях. При этом чаще всего производились холецистэктомии: сочетанные вмешательства, наряду с коррекцией кардии, включали холецистэктомию (154 человека), удаление доброкачественных опухолей яичников (29 человек), рассечение связки Трейца (15 человек), висцеролиз (11 человек), грыжесечения (2 человека).

В ряде случаев бывает необходимость в выполнении операций на органах забрюшинного пространства: выполнено 22 симультанные операции при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства, в частности, при нефрэктомиях и резекциях почки, из них 12 больным они выполнены лапароскопическим и 10 – ретроперитонеоскопическим доступом. Отмечена целесообразность и безопасность симультанных операций при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также их экономическая эффективность за счёт сокращения сроков нахождения пациентов в послеоперационном отделении и сокращения койко-дней.

Известно, что само хирургическое вмешательство является стрессом для пациентов, сопровождающимся нейроэндокринными проявлениями и изменениями центральной и регионарной гемодинамики. Однако, изучая влияние хирургической агрессии на организм при изолированном и симультанном хирургическом вмешательстве, K.B. Пучков и соавт. установили, что показатели изменения гормонального статуса и показатели коагуляции крови практически не изменялись друг от друга.

В.В. Иванов, К.В. Пучков, обобщая 20-летний опыт работы нескольких клиник, определили алгоритм ведения периоперационного периода у пациентов с сочетанием абдоминальных деформаций (грыжи, диастазы, аномалии развития, дистрофически-дегенеративные дисгенезии) и хирургических заболеваний. Авторами в клинической работе проанализированы результаты лечения 680 пациентов, перенесших коррекцию передней брюшной стенки при абдоминальных деформациях в сочетании с интраабдоминальным вмешательством. При всех вмешательствах обоснованный приоритет отдавался лапароскопическим технологиям.

Следует отметить, что при рассмотрении Российских клинических рекомендаций по ведению больных с острым холециститом, и холециститом, осложненным механической желтухой, особенности симультанных операций не обсуждались.

Таким образом, симультанные операции в настоящее время стали повседневной частью хирургической деятельности. Они являются современными, обоснованными и эффективными хирургическими вмешательствами, где широко используются современные малоинвазивные технологии. Чаще всего основной в таких случаях становится лапароскопическая холецистэктомия. Казалось бы, всё ясно: и экономически для больницы и психологически для пациентов выгоднее выполнять симультанные операции, особенно в их малоинвазивном варианте.

Однако основным вопросом является то, что далеко не всегда страховыми кампаниями оплачиваются операции вторые (вроде бы «попутные», но также необходимые для полного здоровья пациентов). Данная проблема уже назрела, поэтому организаторам нашего здравоохранения необходимо разработать новые порядки и стандарты оказания хирургической помощи нашим гражданам.

Кукош М.В., Федоров В.Э., Логвина О.А.

2020 г.

Сколько стоит симультанная операция?

Выбор в пользу комбинированной операции многие делают еще и потому, что она существенно сокращает затраты пациента. Если корректировать разные участки тела или лица последовательно, выдерживая этапы реабилитации, то понадобится каждый раз оплачивать анализы, наркоз.

Medial (Медиал)Клиника пластической хирургииг. Москва, Ленинский пр-т, 60/2

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector