Открытый артериальный проток у детей

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Оап сердца у новорожденных 1, 1.5, 2, 3 мм. размеры, норма у детей, что это такое, узи, лечение, операция

Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт

Открытый артериальный проток (ОАП) – заболевание, возникающее вследствие нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном и постнатальном периоде.

Врожденные пороки сердца обычно образуются в первые месяцы развития плода в результате атипичного формирования внутрисердечных образований.

Стойкие патологические изменения в структуре сердца приводят к его дисфункции и развитию гипоксии.

Артериальный (Боталлов) проток – структурное образование сердца плода, через которое кровь, выбрасываемая левым желудочком в аорту, переходит в легочной ствол и возвращается снова в левый желудочек.

В норме артериальный проток подвергается облитерации сразу после рождения и превращается в соединительнотканный тяж.

Наполнение легких кислородом приводит к закрытию протока утолщенной интимой и изменению направления кровотока.

У детей с пороком развития проток вовремя не закрывается, а продолжает функционировать. При этом нарушается легочное кровообращение и нормальная работа сердца. ОАП обычно диагностируется у новорожденных и грудничков, несколько реже у школьников, а иногда даже у взрослых. Патологию обнаруживают у доношенных детей, проживающих в районах высокогорья.

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» апреля 2020 года Протокол №62

Артериальный проток – проток, обеспечивающий в антенатальной жизни фетальную циркуляцию крови.

У доношенных новорожденных функ­циональное закрытие артериального протока происходит в первые 10-15 часов после рождения, анатомическое – в течение 2-3 недель Типичная локализация – с левой стороны аорты.

Начинается от места соединения перешейка аорты с нисходящей аортой, впада­ет в области бифуркации у устья левой легочной артерии. Возможны другие варианты рас­положения ОАП. как правило, сочетающиеся с различными порока­ми развития ССС.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Открытый артериальный проток

Код (-ы) МКБ:

МКБ-10
Код Название
Q25.0 Открытый артериальный проток

Дата разработки / пересмотра протокола: 2020 год (пересмотр в 2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АлТ аланинаминотрансфераза
АсТ аспартатаминотрансфераза
ВПС врожденные пороки сердца
ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки
ИВЛ искуственная вентиляция легких
ИК искусственное кровообращение
ИФА Иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
ЛГ легочная гипертензия
ЛОР оториноларинголог
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАП открытый артериальный проток
ОАС общий артериальный ствол
СН сердечная недостаточность
ССС сердечно-сосудистая система
ЦМВ цитомегаловирус
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
PVR pulmonary vascular resistance
SVR systemic vascular resistance

Пользователи протокола: детские кардиохирурги, детские кардиологи, интервенционные кардиологи, неонатологи, педиатры.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью ( ) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный ( ) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное ( ) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким ( ) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки ( ). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки ( или ), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Виды заболевания

Заболевание подразделяется на несколько видов в зависимости от размеров отверстия канальцев и уровня давления в легочной артерии.

Основные виды развития патологии:

  1. Легкая. При заболевании давление составляет до 40% от общего уровня артериального давления.
  2. Средняя. Уровень давления составляет от 40 до 70%.
  3. Выраженная – не более 75%.
  4. Тяжелая. Уровень АД в легочной артерии составляет 100% и более. При этом патология характеризуется тяжелым общим состоянием и нарушениями в циркуляции крови. В большинстве случаев заболевание приводит к летальному исходу.

Характерные признаки болезни отличаются друг от друга в зависимости от возраста пациента.

Виды и фазы течения

Различают изолированный ОАП, который встречается примерно в 10% всех случаев данного порока, и комбинированный с другими пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки у детей, коарктацией аорты у новорожденных, формами стеноза легочной артерии).

Также принято классифицировать открытый боталлов по фазам его развития:

  • 1 стадия носит название «первичная адаптация» и длится в течение первых 3 лет жизни малыша. Это самая интенсивная по выраженности клинических симптомов стадия, которая может привести даже к летальному исходу, если не обеспечить подходящее хирургическое лечение.
  • 2 стадия характеризуется относительной компенсацией клинической картины заболевания и продолжается 3 до 20 лет. Развивается снижение давления в сосудах малого (легочного) круга кровообращения и увеличение давления в полости правого желудочка, что ведет к его функциональной перегрузке при работе сердца.
  • На 3 стадии неуклонно прогрессирует необратимое склерозирование сосудов в легких, что обусловливает легочную гипертензию.

Учитывая уровень давления в просвете легочной артерии и легочного ствола, различают следующие степени ОАП:

  1. Когда систолическое давление легочной артерии составляет не более 40% от артериального давления организма.
  2. Наличие симптомов умеренной гипертензии в легочной артерии (40-75%).
  3. Когда имеются симптомы выраженной гипертензии в легочной артерии (свыше 75%) и имеется ток крови слева направо.
  4. Когда развивается тяжелая гипертензия в легочных сосудах, и давление, сравнявшееся с системным артериальным давлением, способствует току крови справа налево.

Возможные осложнения

Открытый артериальный проток во время внутриутробного развития из-за разницы давления в легочной артерии и аорте провоцирует сброс крови справа налево, предохраняя от перегрузки правый желудочек сердца. У новорожденных данное направление сброса крови сохраняется при узком диаметре оап.

Широкий оап провоцирует возрастание сопротивления легочной артерии, поэтому направление сброса меняется (слева направо). Вследствие этого в левые отделы сердца кровь поставляется в избыточном количестве, что вызывает хроническое перенапряжение этих отделов и развитие застойной сердечной недостаточности.

Признаки сердечной недостаточности данного типа включают:

  1. Ортопноэ – вызванное происходящим застоем затрудненное дыхание в положении лежа.
  2. Одышку при нагрузке.
  3. Приступы сердечной астмы во время сна.

В таких случаях может также развиться гипертензия легких – повышение артериального давления в легочной артерии, вызывающее увеличение нагрузки правого желудочка сердца. В результате гипертензии легких происходит развитие правожелудочковой недостаточности, которая у ребенка проявляется набухшими шейными венами, асцитом (брюшной водянкой), увеличенными размерами печени и отеками голеней.

Прогрессирование легочной гипертензии вызывает:

  • синюшную окраску кожи ног;
  • быстро возникающее уставание ног при нагрузках;
  • парадоксальную эмболию.

Узкий оап длительное время не проявляется. Единственные симптомы, которые наблюдаются при узком оап у детей и у взрослых – одышка и утомляемость, поэтому порок часто не выявляется. На длительность жизни этот тип оап не влияет, но возможность заболеть инфекционным эндокардитом у людей при таком пороке увеличивается.

Открытый артериальный проток среднего или большого размера всегда чреват появлением осложнений. Оап является причиной частых респираторных болезней у ребенка.

К опасным осложнениям, которые могут возникнуть при оап, относят:

  • Инфекционный эндокардит, который является воспалением внутренней оболочки сердца, нарушающим функции клапанного аппарата. При данном осложнении наблюдается лихорадка, потливость, болит голова, появляется заторможенность, увеличивается печень и селезенка. Ладони у ребенка покрываются болезненными маленькими узелками, в глазах лопаются сосуды.
  • Сердечная недостаточность застойного типа, которой в некоторых случаях предшествуют приступы недостаточности левых отделов сердца. Может развиться в любом возрасте, но чаще всего наблюдается после 30 лет. Отсутствие своевременной операции по закрытию протока приводит к недостатку кровоснабжения внутренних органов и хронической гипоксии. Появляется одышка, наблюдаются нарушения сна и тахикардия, повышается утомляемость, нижние конечности отекают, больного постоянно мучает непродуктивный кашель.
  • Инфаркт миокарда, который связан с ишемическим некрозом отдельных участков сердечной мышцы. Пораженная зона не принимает участия в сердечных сокращениях, поэтому сердечный выброс снижается. В случае поражения 15% массы миокарда снижается объем крови, который выталкивает левый желудочек. Поражение 25% массы миокарда вызывает начальную стадию острой сердечной недостаточности, а свыше 40% – кардиогенный шок. Хотя считается, что у детей практически не встречается инфаркт миокарда, это мнение ошибочно. Эта патология в детском возрасте чаще всего связана с врожденными пороками сердца (всп) и инфекционным эндокардитом.
  • Ишемия (снижение кровообращения) мозга и кровоизлияния, которые могут происходить в тех случаях, когда кровь через широкий оап длительное время сбрасывается слева направо.
  • Отек легких, который может развиваться в результате перехода в интерстициальное пространство жидкости из легочных капилляров.

Редким и несовместимым с жизнью типом осложнений являются разрыв аорты и остановка сердца. Опасность также представляют развитие склеротической легочной гипертензии. Редко встречающимся типом осложнений является расслаивание и разрыв аневризмы оап.

Гемодинамические эффекты

Легкие:

  • Повышенный переход жидкости и белка в интерстициальное пространство легких, компенсирующийся вначале активацией лимфодренажа.
  • Позже возникает интерстициальный отек легких со снижением их растяжимости → бронхо-легочная дисплазия (БЛД).

Сердце: увеличение сердечного выброса (СВ) за счет рециркуляции крови (в норме 250 мл/кг/мин) -» перегрузка объемом и развитие сердечной недостаточности.

Другие органы: низкий диастолический кровоток, в первую очередь, органов брюшной полости и почек:

  • нарушение функции ЖКТ (нарастание «остаточных объемов» в желудке, опасность развития НЭК).
  • Почечная недостаточность с олигурией, повышением уровня креатинина (поздний симптом).
  • В конце концов, нарушается перфузия головного мозга (опасность перивентрикулярной лейкомаляции, ПВЛ).

Диагностика

В первую очередь для подтверждения или опровержения диагноза, врач проводит аускультацию. Он с помощью специального прибора (стеотоскопа) через грудную клетку слушает сердцебиение новорожденного на наличие шумов. Если они есть, то он назначает дополнительные обследования.

Процедура Симптом ОАП
ЭКГ сильная нагрузка на левый желудочек
УЗИ увеличение в размерах предсердия и левого желудочка
рентген грудной клетки расширение сосудистого пучка и сердечных границ; изменения в легких

Кроме того, проводится:

  • допплерэхокадиография. Во время нее определяется направление, а также объем крови, который сбрасывается через батталов проток;
  • зондирование сердца. Во время него измеряется давление в левом желудочке.

Наличие шумов в первые 48 часов жизни малыша – это норма. В течение этого времени артериальный проток только начинает закрываться. Спустя 2 суток на его месте уже должен образовывается стяг из соединительной ткани, и шумы в сердце прекращаются

Как диагностируют оап

При осмотре только что родившегося малыша врач всегда выслушивает сердце ребенка при помощи стетоскопа. В первые сутки после рождения наличие шумов не считается патологией, поскольку артериальный проток еще не закрылся. Открытый артериальный проток подозревают, если:

  • Имеется цианоз ног, а конечные фаланги пальцев на стопах утолщены. Эти признаки говорят о том, что из легочной артерии поступает кровь, не обогащенная кислородом (причина — сброс справа налево). При соединении протока и аорты в месте, расположенном дальше, чем левая подключичная артерия, наблюдается цианоз левой руки.
  • У ребенка скачет пульс и отмечается значительное пульсовое давление, подозревается оап большого размера (значительный сброс слева направо). Если нет сердечной недостаточности, пульсация вен шеи не отклоняется от нормы.

При пальпации врач отмечает усиление верхушечного толчка и непрерывное дрожание слева в области первого или второго межреберья, которое усиливается в систолу.

Спустя 2–3 дня шумы сохраняются и при выслушивании не отклоняющиеся от нормы I и II сердечные тоны часто исчезают в постоянно слышимом высокочастотном широко иррадиирующем шуме.

Время появления клинических признаков заболевания и эхокардиографических признаков не совпадает. К специфичным признакам относятся непрерывный шум и усиление верхушечного толчка.

Чтобы подтвердить диагноз оап, проводят:

  • ЭКГ, при котором открытый проток иногда проявляется удлинением интервала PQ с сохранением обычного положения электрической оси. Если по ЭКГ видно, что левый желудочек и предсердие перегружены, имеется большой сброс слева направо.
  • Рентгенографию. Левый желудочек и предсердие при большом сбросе увеличиваются, сосудистый рисунок просматривается отчетливее, восходящая аорта выбухает, а проксимальные ветви легочной артерии расширяются.
  • ЭхоКГ, в отдельных случаях позволяющее визуализировать расширение артериального протока при двумерном типе обследования. Допплеровский метод эхографии позволяет обнаружить постоянный поток в легочном стволе.
  • Обследование методом катетеризации и аортографии.

Как кормить ребенка после хирургического вмешательства

В первые дни после операции ребенку необходимо давать только жидкую пищу: кисель, бульон, овощной протертый суп, йогурт, сок.

На третий день ребенок может постепенно переходить к привычному меню.

Принципы послеоперационного питания:

  • Основной объем пищи нужно распределить на пять приемов.
  • Ребенку необходимо давать достаточно кисломолочных продуктов для предотвращения запоров.
  • В рационе должно быть необходимое количество фруктов, ягод и овощей.

Новорожденных кормят специальными смесями или дают сцеженное грудное молоко. Ребенка необходимо взвешивать каждые две недели для контроля веса. При удовлетворительном состоянии новорожденного его разрешают прикладывать к груди. Режим питания ребенка зависит от тяжести операции и его физического состояния.

Показано ли грудное вскармливание новорожденным, перенесшим операцию.

Дети, перенесшие оперативное вмешательство, какое-то время ослаблены и быстро устают от процесса кормления грудью, поэтому ранее считалось, что всех прооперированных новорожденных необходимо переводить на искусственное питание. Последние исследования доказали, что это мнение ошибочно.

Новорожденные, перенесшие хирургическое вмешательство, намного быстрее восстанавливают здоровье с материнским молоком.

Натуральное грудное молоко содержит все необходимые для младенца вещества.

Врачи рекомендуют кормить детей по требованию, не настаивать, если ребенок не хочет брать грудь, при необходимости можно использовать молокоотсос для докармливания малыша из бутылочки материнским молоком.

Какие могут быть осложнения

Последствия заболевания встречаются нечасто, но при незакрытом овальном отверстии способны возникнуть тяжелые осложнения:

  • Тромбоэмболия. Сгусток из венозных сосудов проникает в аорту большого круга из-за открытого овального отверстия, что способно стать причиной закупорки сосудов жизненно важных органов (сердца, почек, мозга). Это нередко становится причиной смерти человека.
  • Эндокардит — воспаление внутренней сердечной оболочки.
  • Инфарктное состояние, инфаркт почки.
  • Инсульт.

Небольшие аномалии не несут угрозы для здоровья и жизни пациентов. Но во избежание всяческих осложнений и последствий необходимо обязательно наблюдаться у специалиста.

Встречаются достаточно редко. Связаны с эмболией и нарушением кровотока. Это сердечные инфаркты, инсульты и инфаркт почки.

Данные осложнения могут встретиться уже у взрослого. И такой пациент всегда должен предупреждать врача о том, что у него функционирует овальное окно.

Малые аномалии сердца в большинстве своем не приносят вреда здоровью детей. Некоторые знаменитые спортсмены имеют данную патологию и становятся олимпийскими чемпионами. Многие врачи относят ООО к норме. Но следует помнить, что необходимо ежегодное наблюдение специалиста.

Окончила ЮуГМУ, интернатура по педиатрии, ординатура по детской кардиологии, с 2020 года работа в МЦ Лотос, г. Челябинск.

Когда обратиться к доктору

Далеко не в каждом случае родители могут заметить изменения в состоянии здоровья своего ребенка и заподозрить эту врожденную патологию, что, безусловно, ухудшает прогноз для малыша.

Чем раньше был найден порок развития, тем больше шансов провести адекватную терапию и скомпенсировать успевшие развиться патологические симптомы заболевания.

Родителям стоит запомнить, что поход к доктору необходим, если они выявили следующие симптомы у своего малыша:

  • нарушение ритма сна;
  • сонливость;
  • медленное увеличение массы тела;
  • одышка в покое или после небольших нагрузок;
  • синюшный оттенок кожи после нагрузок;
  • вялость, отказ от игр и развлечений;
  • частые ОРЗ и ОРВИ.

Свое обращение следует сделать к участковому педиатру, который при наличии патологических симптомов может отправить на консультацию к другим специалистам: детскому кардиологу, детскому кардиохирургу.

Консервативная терапия

Для проведения консервативной терапии специалисты применяют противовоспалительные медикаменты нестероидного типа. Как правило, используются препараты по типу Ибупрофена и Индометацина. Давать таблетки можно спустя 1-2 дня после рождения ребенка. Это позволит уменьшить или даже закрыть проток.

Важно! Стоит помнить, что Индометацин недопустимо применять при наличии почечной недостаточности у пациента, нарушений со стороны свёртываемости крови.

При наличии бактериального воспаления внутренней оболочки сердечной мышцы врачи назначают приём антибиотиков. Оперативное вмешательство в данном случае возможно лишь после прохождения лечения. На время терапии врач, как правило, выписывает больному приём медикаментов:

  • мочегонных, к примеру Лазикс;
  • сердечных гликозидов, например Коргликон;
  • антибактериальных;
  • простагландинов.

Лечение

Лечение открытого артериального протока может быть медикаментозным и хирургическим.

При выявлении заболевания еще в роддоме в большинстве случаев применяется консервативная тактика. Закрыть проток помогает метод ИВЛ, при котором в конце выдоха поддерживается положительное давление. Повышение давления в этот момент способствует снижению величины сброса слева направо, увеличивая таким образом сердечный выброс.

Поскольку анемия уменьшает вязкость крови и сопротивление легочных сосудов, сброс при анемии увеличивается. Сделанное в таких случаях переливание крови снижает сброс и улучшает кровоснабжение органов.

Используемая в некоторых медицинских учреждениях тактика ограничения приема жидкости себя не оправдывает – при избыточном введении жидкости увеличивается вероятность не закрытия протока, но само по себе ограничение жидкости его закрытию не способствует.

Не проявляющийся серьезными нарушениями не закрывшийся проток срочной операции не требует – хирургическое лечение при нарастающей симптоматике показано детям после года, а при отсутствии осложнений – старше 2-3 лет.

Перенос операции на более поздний период связан с возможностью самопроизвольного закрытия протока – хотя в большинстве случаев закрытие происходит до 3-х месяцев, есть вероятность самопроизвольного закрытия и в более позднем возрасте. При этом стоит учитывать, что самостоятельно закрывается оап чаще у недоношенных малышей, чем у доношенных.

При большом сбросе появляется выраженная легочная гипертензия и поражение сосудов в легких, поэтому возникает необходимость проведения операции до 6—8 месяцев.

В грудном возрасте детям на начальном этапе терапии назначается медикаментозное лечение, основанное на применении ингибиторов синтеза простагландинов. С учетом эффективности и безопасности препаратом выбора является индометацин – противовоспалительное нестероидное средство, расслабляющее мышечную стенку протока. Возникающий в дальнейшем спазм мышечной стенки перекрывает проток.

Данный метод лечения заключается во внутривенном введении начальной дозы препарата и последующем введении поддерживающих доз.

Поскольку лечение индометацином имеет несколько вариантов (зависит от состояния ребенка, его возраста и других факторов), дозу и длительность терапии назначает врач.

Индометацин можно вводить:

  1. По 0,25 мг на килограмм массы тела вначале (первая доза). Последующие дозы корректируются зависимости от данных эхокардиографии и симптомов (если ребенку меньше 48 часов, обычно можно сокращать дозу вдвое, если больше и у малыша нормальный вес – доза сохраняется неизменной).
  2. По 0,3 мг/кг трижды в первые 12 часов. Поддерживающая доза вводится в течение 24 часов дважды по 0,15 мг/кг.

Лечение можно проводить и по другим схемам.

Этот препарат часто позволяет избежать операции – лечение индометацином у недоношенных младенцев эффективно в 76% случаев.

Если медикаментозное лечение не принесло результатов, ребенка направляют к кардиохирургам.

Лечение открытого артериального протока хирургическим путем включает:

  • Торакотомию (вскрывается грудная клетка), которая применяется при протоке большого диаметра (больше 5 мм) и наличии сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы. Во время операции проток перевязывается или ушивается. Плановые операции данного типа безопасны – летальные случаи являются крайне редким исключением.
  • Эмболизацию (проток закрывается проволочной спиралью). Этот метод малотравматичен, не требует длительного пребывания в больнице и долгой реабилитации, но используется только если проток меньше 5 мм.

До операции и после нее (на протяжении 6 месяцев) необходимо профилактическое лечение, предупреждающее развитие инфекционного эндокардита.

Хирургическое лечение возможно в любом возрасте, но чем раньше закроется проток, тем больше шансов на полное выздоровление (развившаяся легочная гипертензия при операции не устраняется).

Своевременное лечение устраняет порок, и левый желудочек постепенно восстанавливается.

При любом исходе лечения ребенок должен периодически обследоваться у кардиохирурга.

Малоинвазивные вмешательства

Преимущество таких методов – быстрое восстановление пациента, минимальный риск инфекционного воспаления сердца. Подобные манипуляции делают и взрослым, и детям под наркозом.

Закрытие соустья выполняют специальным приспособлением. Спиральная эмболизация применяется при закрытии малоразмерных протоков.

Через введенный в сосуд бедра проводник, спираль направляют к аорте и устанавливают в нужном положении.

Если у пациента короткий и широкий проток, окклюзия спиралью невозможна по техническим причинами. В такой ситуации закрытие выполняют с помощью окклюдера, используя такую же методику.

В сложенном виде устройство не более 3 мм в диаметре. Он изготовлен из специального сплава, имеет сетчатую структуру, не вызывает отторжения организмом.

Раскрываясь – окклюдер расширяется, и прекращает ток крови.

Использование новых технологий дало возможность большую часть операций по закрытию ОАП выполнять путем чрескожных вмешательств.

Показаниями к проведению операции являются:

  • открытое соустье любого размера;
  • ток крови от аорты к артерии легких;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Противопоказаниями для данного метода являются следующие случаи:

  • ток крови происходит от легочной артерии к аорте;
  • необратимые изменения сердца и легких;
  • стриктуры сосудов, их атипичное расположение;
  • бедренная артерия менее 2 мм в диаметре;
  • инфекционно-воспалительные заболевания сердца.

К преимуществам способа относят малую травматизацию кожно-мышечного слоя и небольшой риск появления осложнений. Восстановительный период занимает до двух недель. Иногда отверстие может снова увеличиваться, возникает реканализация, в этом случае – проводится повторная операция.

Методы лечения

В зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов, размера протока и наличия иных патологий врач может выбрать один из следующих методов лечения:

  • Медикаментозное. Используется при выявлении порока у младенцев, которым нет еще и года. Малышам при отсутствии ярко выраженных проявлений патологии прописываются противовоспалительные средства (например, Индомецатин). Они блокируют вещества, не дающие сформироваться стягу естественным путем. Помимо них, могут назначаться сердечные гликозиды, а также диуретики, необходимые для уменьшения нагрузки на сердце грудничка; антибиотики и мочегонные средства.
  • Катеризация. Метод заключается в ведение в крупную артерию катетера и его подведение к баталлову протоку. После чего внутри ОАП устанавливается аппарат, перерывающий ток крови. Данная процедура абсолютна безопасна. Проводить ее можно как взрослым, так и детям, если им уже исполнился 1 годик.
  • Перевязывание протока посредством пережатия сосуда при помощи специальной клипсы либо ушивания протока. Хирургическое вмешательство разрешается проводить малышам уже с 2 лет.

Операция, как правило, всегда дает хороший результат

Механизм и причины развития патологии

Анатомия и функционирование сердца плода в утробе матери отличается от работы органа новорожденного ребенка и взрослого человека. Во время формирования эмбриона образуются вспомогательные протоки и отверстия.

Артериальный проток связывает аорту с легочной артерией. Кровообращение осуществляется, минуя легкие, так как у плода они не работают. Кислород и другие необходимые элементы он получает через плаценту.

Пока плод формируется, легким нужно совсем немного крови. Лишняя жидкость перетекает через открытый Боталлов проток из легочной артерии в аорту. Сам проток представляет собой соустье от 4 до 12 мм в длину и диаметром от 2 мм до 9 мм.

С появлением малыша легкие начинают работать. Сосуды наполняются кровью из правого желудочка. Организм синтезирует специальное вещество, соединительная ткань разрастается и анатомически закрывает ранее открытый проток. Процесс длится в течение короткого времени – от суток до нескольких месяцев.

Однако, в силу некоторых причин, может происходить незаращение Боталлова протока. Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены.

Известен лишь факторов, которые повышают риск развития этой патологии:

  • преждевременные роды до 37 недель;
  • низкий вес и недоношенность младенца;
  • гипоксия плода или новорожденного;
  • генные патологии;
  • другие ВПС ребенка;
  • острые и хронические заболевания беременной;
  • наследственность;
  • кровные браки;
  • инфекционные болезни первые 10 недель;
  • возраст женщины старше 35 лет;
  • вредные привычки матери;
  • бесконтрольный прием медикаментов;
  • влияние химических веществ и радиационное облучение.

Открытое хирургическое вмешательство

В детской кардиохирургии применяются полостные операции и эндоваскулярные вмешательства.

Показаниями для операции по закрытию открытого Боталлова протока являются:

  • медикаментозное лечение не дало эффекта;
  • кровь из аорты проникает в легочную артерию;
  • высокое давление в сосудах, есть застойные явления;
  • неподдающиеся лечению бронхопневмонии;
  • нарушение сердечной деятельности.

К числу противопоказаний относятся острые нарушения работы сердца, повышение давления в сосудах легких, прочие болезни и состояния, которые могут привести к летальному исходу пациента.

Наиболее подходящий возраст для оперативного вмешательства – от двух до пяти лет. Расширенный до 9 мм проток оперируют спустя три дня после рождения. Если симптомы появились после пубертатного периода, дефект устраняют в любом возрасте.

Открытая операция требует определенной подготовки. Необходимо сдать анализы, провести дополнительные обследования. Кардиохирург оперирует под общим наркозом, делая разрез меж ребер.

Существует несколько методов закрытия отверстия:

  • Один из старых способов – лигирование, то есть перевязка Боталлова протока ниткой.
  • Клипирование предусматривает наложение на сосуд зажима или клипсы.
  • Еще один способ устранения дефекта – это рассечение артериального протока с последующим ушиванием обоих концов.

Подобные операции дают неплохой результат. Специалист может перекрыть проток любого диаметра, что особенно важно для недоношенных детей. Иногда требуется повторная операция.

Для реабилитации после полостной операции необходимо от двух до шести недель. В зависимости от возраста и состояния, ребенку присваивают определенную группу здоровья.

Признаки открытого артериального протока

Открытый артериальный проток медики классифицируют как «белый порок сердца», поскольку кожа ребенка при наличии открытого протока отличается бледностью. Бледность вызвана тем, что левая половина сердца и аорты не получает в должном количестве венозную кровь (она сбрасывается через открытый проток).

Симптомы заболевания зависят от величины артериального протока. Выраженные симптомы наблюдаются, если диаметр протока:

  • практически равен диаметру аорты у детей, родившихся в срок;
  • превышает 1,5 мм у недоношенных детей.

Если открытый артериальный проток меньше 1,5 мм, признаком заболевания являются шумы в сердце, которые врач слышит при выслушивании.

Признаки заболевания, которые может увидеть и врач, и мама:

  • Более частые дыхательные движения, которые сопровождаются одышкой;
  • Учащенный пульс (при норме 110—170 у новорожденных и 102—162 у ребенка после 1-го месяца жизни пульс превышает 150 ударов в минуту);
  • Нарушения сна (сон прерывистый, ребенок просыпается и плачет, по сравнению с нормой мало спит);
  • Повышенная утомляемость, из-за которой малыш плохо сосет грудь;
  • Недостаточный набор веса;
  • Несоответствие физического развития возрастным нормам.

У ребенка могут наблюдаться нарушения дыхания, требующие искусственной вентиляции легких, а также плохо реагирующие на терапию воспаления легких.

У детей старше года при значительном объеме шунта наблюдают:

  • Повышенную частоту дыхания и нехватку воздуха даже при минимальных физических нагрузках;
  • Частые бронхиты и пневмонии, осиплость голоса, непроходящий кашель;
  • Синюшность нижних конечностей;
  • Недостаток веса;
  • Быструю утомляемость при непродолжительных подвижных играх.

Признаки оап, которые при осмотре определяет врач, при недоношенности могут включать:

  • Увеличенный размер сердца, что определяется при простукивании;
  • Сильные и частые сердечные сокращения, которые слышны при выслушивании;
  • Отчетливо выраженную пульсацию крупных сосудов, возникающую вследствие повышенного давления в артериях из-за сильного сокращения желудочков;
  • Шум в сердце, появляющийся в результате прохождения крови из аорты через открытый артериальный проток в легочную артерию;
  • Бледность, возникающую из-за рефлекторного спазма мелких сосудов.

При малом диаметре открытого Боталлова протока симптомы могут отсутствовать, так как заметного превышения давления в легочной артерии не возникает.

Причины и факторы риска

Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП.

В норме боталлов проток должен замениться артериальной связкой у новорожденных спустя 2-10 недель после рождения, при недоношенности малыша он может облитерироваться за несколько месяцев или даже за 1-2 первых года.

Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют:

  1. Инфекционный фактор (вирусы герпеса, ЦМВ, паротита, гриппа, герпеса, краснухи, энтеровирусы или вирус Коксаки в первую треть времени вынашивания плода).
  2. Хроническая экстрагенитальная материнская патология (сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания).
  3. Аномально протекающая беременность с развитием раннего токсикоза или угрозы, ведущей к ее преждевременному прерыванию.
  4. Наследственность (если есть врожденный не заращенный артериальный проток у матери или у ближайших к ребенку родственников).
  5. Влияние токсических соединений в период вынашивания беременности (хронический алкоголизм, профессиональные вредности у матери, никотиновая интоксикация, наркотики, некоторые лекарства).
  6. ОАП в структуре хромосомных болезней (синдром Шерешевского-Тернера, Патау, Дауна, Эдвардса).
  7. Смешанное влияние вышеперечисленных факторов.

Причины патологии

В основном ОАП можно встретить у детей, которые родились раньше положенного срока. Согласно статистическим данных среди малышей, родившихся с весом меньше 1 кг 700 г почти у 40% было диагностировано ОАП, а вот вероятность открытого артериального протока у детей, которые родились с весом меньше 1000 г составляет 80%. Патологическое состояние крайне редко наблюдается у доношенных малышей. Привести к ОАП у новорождённого может наличие:

  • инфекционного недуга у девушки, которая вынашивает ребёнка;
  • синдрома дыхательного расстройства у родившегося малыша;
  • асфиксии в родовой деятельности;
  • наследственной предрасположенности;
  • синдрома Дауна;
  • некомпенсированного сахарного диабета;
  • травм и вредных привычек в период формирования плода.

Привести к диагнозу ОАП у новорождённого могут перенесённая в период беременности краснуха, употребление медикаментозных средств или нахождение продолжительное время будущей мамочки в зоне повышенной радиации.

Прогноз

Кардиологи стараются проводить операции на раннем этапе развития патологии. Когда родители отказываются от помощи или препятствуют профилактическим осмотрам, вероятность смерти детей многократно повышается. Люди с открытым артериальным протоком большого размера без надлежащей терапии редко доживают до 40 лет.

Медикаментозная терапия помогает избавиться от проблемы в 80% всех случаев. Смертность при оперативных вмешательствах не превышает 3%, в основном это недоношенные малыши. Через некоторое время проток может открыться. Процент таких детей составляет 0,1% от всех прооперированных.

В целях профилактики, перед планированием ребенка, необходима генетическая консультация, особенно если в анамнезе у кровных родственников были или есть проблемы с сердцем. При своевременном выявлении заболевания, правильно поставленном диагнозе и подобранном лечении – прогноз благоприятный. После закрытия протока дискомфорт и все симптомы исчезают.

Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2020 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Прогноз и профилактика

При не оперированном протоке летальный исход наступает у людей в возрасте около 40 лет ввиду развития выраженной гипертензии в легочных артериях и тяжелых степеней сердечной недостаточности. Хирургическое же лечение обеспечивает благоприятные исходы у 98% маленьких пациентов.

Профилактические мероприятия:

  1. Исключение курения, злоупотребления алкогольными напитками, наркотиков.
  2. Избегание стресса.
  3. Обязательное медико-генетическое консультирование как перед беременностью, так и во время нее;
  4. Санация очагов хронической инфекции.

Открытый артериальный проток является серьезной врожденной патологией, несущей высокие цифры смертности при несвоевременном или неадекватном лечении.

Дебютом его клинической картины является развитие признаков легочной гипертензии и недостаточности деятельности сердца. Однако, если вовремя диагностировать это заболевание, исход его весьма благоприятен, что подтверждается современными статистическими данными.

Симптомы

Симптомы, проявляющиеся при этом виде врожденного сердечного порока, всецело зависят от степени гемодинамических сдвигов в организме. В определенных случаях клиническая картина прослеживаться не будет.

В других же она прогрессирует до крайних степеней тяжести и проявляется в развитии сердечного горба (выпуклой деформации передней грудной стенки в области проекции сердца), перемещения верхушечного толчка сердца книзу вместе с расширением его зоны, дрожания сердца в нижних и левых его отделах, стойкой одышки с положением ортопноэ и выраженного цианоза.

Основными симптомами ОАП в менее тяжелых клинических случаях являются:

  • учащение сердцебиения;
  • учащение дыхания;
  • увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки;
  • электрокардиографические признаки увеличения левых отделов;
  • специфический шум при аускультации сердца во втором левом межреберье у грудины (систоло-диастолический);
  • учащенный высокий пульс на лучевых артериях;
  • увеличение уровня систолического системного давления и уменьшение диастолического (иногда и до нуля).

Симптомы и признаки открытого артериального протока сердца у детей

Сердечно-сосудистая система:

  • Систолический шум в левой подключичной области, вначале непостоянный (возникающий эпизодически, напр., после отсасывания слизи из ВДП).
  • Усиленный сердечный толчок.
  • Pulsus celer et altus (быстрый, высокий пульс).
  • Сниженное диастолическое давление.
  • Пульсовое давление > 25 мм рт. ст.

Дыхательная система:

  • Лабильное дыхание, колебания рO2 (опросить медсестер).
  • Отсутствие динамики либо утяжеление дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт: «остаточный объем» в желудке.

  • Гепатомегалия: возникает поздно, зачастую после 7—10 дня жизни.

Осторожно: Некротический энтероколит (НЭК) как следствие сниженной перфузии ЖКТ.

Функция почек:

  • Олигурия или анурия — поздний симптом точный баланс жидкости, уровень мочевины, креатинина, содержание препаратов в крови при проведении антибактериальной терапии.

Внимание: Нормальный объем мочи не всегда означает наличие нормальной функции почек.

Способы диагностирования

Неонатолог должен заподозрить ОАП сердца у младенца с помощью аускультации, если на протяжении трех дней жизни шум не исчезает.

Чтобы подтвердить диагноз проводят инструментальные обследования:

  • ЭКГ. Если проток узкий, то это обследование не сможет выявить патологию, будет виден лишь расширенный левый желудочек.
  • Рентгенография легких. Определяет усиление легочного рисунка, расширенную тень сердца, патологию сосудистого пучка, наличие выпота в легких. Разновидностью рентгенографии является ангиография – подтверждает порок сердца. С помощью контрастного вещества удается выяснить направление движения кровотока.
  • Фонокардиография. Визуально регистрирует кривой линией на бумажной ленте шум при сокращении и расслаблении сердца.
  • ЭхоКГ (эхокардиография) или УЗИ. Дает возможность увидеть отделы сердца и клапанов в работе. Прибор преобразует отраженный ультразвук в изображение, которое выводится на монитор. Определяются параметры протока и толщина миокарда. Этот метод особенно информативен во время лечения ОАП, кардиолог может отследить динамику и оценить эффективность терапии.
  • Зондирование сердца. Является диагностическим тестом, позволяющим обнаружить другие пороки. Катетер устанавливают в сосуд в районе паха и продвигают к сердцу. Через него вводят контрастный препарат, что дает возможность на рентгеновском снимке увидеть нарушения.
  • МРТ сердца. Проводят при сочетанных патологиях – тяжелых легочных гипертензиях, ОАП и других пороках.

Диагностические мероприятия, подтверждающие заболевание, одинаковы для детей и взрослых. Последним чаще измеряют давление в камерах сердца с помощью зондирования.

Сроки закрытия протока

Обычно это происходит в течение двух суток после рождения младенца. В первые несколько часов жизни у полностью здоровых доношенных малышей возможно шунтирование крови, то есть движение в обход некоего участка сосуда:

  • Слева направо. Проявляется сразу же после появления крохи на свет и длится примерно 1 час.
  • Двустороннее. Продолжается в течение 180 минут.
  • Справа налево. Обнаруживается в продолжение 15-21 часа после рождения грудничка.

Полное закрытие сосуда происходит в течение 2-3 недель после появления младенца на свет.Иногда (когда ребенок недоношен) это происходит спустя 6-8 недель. Если же спустя 3 месяца проток так и остался открытым, то новорожденному ставят диагноз «ОАП».

Если наблюдается положительная динамика закрытия сосуда на 15 неделе, то такое явление не считается патологией

Стадии и степени

Процесс может быть вызван различными факторами, в связи с чем патология подразделяется на 2 основных типа – функциональное закрытие и анатомическое. Первый этап в большинстве случаев наблюдается у доношенных детей и происходит в течение 15 часов после рождения. Второй этап продолжается на протяжении последующих 2-8 недель.

Главные стадии развития болезни:

Этап Особенности протекания/характеристика
Первичная адаптация Процесс сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Формируется в первые 3 года жизни ребенка. При этом отмечается нарушение сосательного рефлекса, чрезмерная бледность кожных покровов, происходит образование одышки, развивается стенокардия. При осложнениях состояние в половине случаев приводит к летальному исходу.
Стадия компенсации Патология развивается от 3-х до 20 лет. Симптоматика слабо выражена. Состояние характеризуется увеличением объема крови и, как следствие, повышением артериального давления.
Склероз сосудов При заболевании отмечается стойкая гипертензия. При этом в подавляющем большинстве случаев патология приводит к летальному исходу. При соблюдении всех рекомендаций длительность жизни пациента не превышает 35 лет.

Типы болезни и этапы ее развития

Выделяются следующие виды открытого артериального протока:

  • изолированный;
  • комбинированный, то есть совмещенный с сужением легочной артерии или другими патологиями.

Стадии развития боталлового протока:

Этап Краткая характеристика
Первичная адаптация Продолжается до 3 лет. Признаки ОАП сердца ярко выражены. При отсутствии терапии при тяжелой форме патологии младенец может умереть.
Компенсация Длится до 20 лет. Симптомы болезни выражены слабо, однако при работе сердечной мышцы наблюдается функциональная перегрузка.
Склерозирование легочных сосудов Во время нее развивается легочная гипертензия.

Чем опасен оап

Если больному не предоставить своевременное лечение у него начнут развиваться опасные осложнения по типу:

  1. Бактериального эндокардита — патологии, при которой развивается воспалительный процесс внутренней оболочки сердечной мышцы и нарушается функционирование клапанов сердца. Малыш становится слабым и заторможенным, температура тела при этом сильно повышена. Возможно развитие кровоизлияния в области глазного дна. Малыш нуждается в незамедлительном антибактериальном лечении.
  2. Сердечной недостаточности, при которой отмечено нарушение функционирования сердечной мышцы. Кровь не может перекачиваться полноценно, кровоток нарушается, а внутренним органам не хватает кислорода. Ребенку важно своевременно начать лечение и пропить курс медикаментов, которые помогут восстановить сердечную деятельность и нормализовать кровоток.
  3. Инфаркта миокарда — острого состояния, течение которого характеризуется отмиранием тканей сердца. При заболевании малыш испытывает сильную болезненность, ощущение беспокойства. Его кожный покров бледнеет. Терапия может быть проведена только в стационарных условиях. Специалист назначает маленькому пациенту пропить курс сильнодействующего обезболивающего медикамента.

При наиболее тяжёлом течении патологии возможно развитие отёчности лёгких и внутримозгового кровотечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector