Лечение острой почечной недостаточности

Что такое Острая почечная недостаточность —

Почки поддерживают в норме кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс, а также очищают организм от продуктов распада. Орган выполняет данные функции благодаря почечному кровотоку. Серьезные нарушения работы почек называются почечной недостаточностью – синдром, при котором нарушается pH и водно-электролитный баланс, происходит расстройство гомеостаза. В международной классификации заболеваний, недостаточность почек маркирована как МКБ 10.

Острой называют форму заболевания, при которой резко прекращается деятельность органа вследствие серьезного поражения обширной части поверхности тканей почек. Риск развития недостаточности возрастает при диабете, ожирении, сердечном пороке, гипертонии, хронической почечной недостаточности.

Человек, страдающий одним из перечисленных заболеваний, должен тщательно взвешивать решения о приеме каких-либо лекарственных препаратов. Даже привычный аспирин или ибупрофен способны ослабить функцию почек у больных.

Согласно статистике, более половины случаев развития недостаточности в острой форме у мужчин и женщин связаны с травмой или хирургическим вмешательством. Примерно у 40% больных заболевание развилось в период стационарного лечения другого недуга. Острая форма редко встречается у женщин во время беременности (отмечено всего 1-2% из общего количества случаев).

Симптомы

На начальной стадии заметны лишь симптомы, которые присущи болезни-возбудителю. Первые признаки заболевания почек – это шок, отравление, другие приметы первоначального недуга. При развитии патологии постепенно начинает снижаться объем выделяемой больным мочи вплоть до 50 мл в сутки (при конечной стадии острой недостаточности).

Острая почечная недостаточность — это вторичное заболевание, для которого характерны проявления основной патологии, а затем почечные симптомы.

Лечение опн

Основой патогенеза заболевания является ишемия почек. Ее причиной бывает перестройка кровотока почек: шунтирование крови в сосудах юкстагломерулярной системы при сниженном давлении в артериолах гломерул ниже шестидесяти миллиметров ртутного столба. Это приводит к ишемии коркового слоя почек.

Затем происходит выброс катехоламинов в кровь, активация ренин-альдостероновой системы, выработка антидиуретического гормона, вазоконстрикция с ишемией эпителия канальцев почек, увеличение концентрации кальция и свободных радикалов в нем.

Одновременно с ишемизацией канальцев, происходит повреждение их эндотоксинами.

Причины острой почечной недостаточности

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные. Из определения понятно, что в первую группу относят те причины, которые вызывают изменения почек, путем своего прямого действия на них. Суда входят различные почечные яды, некоторые лекарственные препараты, а также заболевания почек (воспалительные и невоспалительные) и их травмы.

К внепочечным причинам относятся различные патологии крови и кровобращения, шоки и некоторые системные заболевания.

Стадии острой почечной недостаточности и клиника

Начальная стадия острой почечной недостаточности.

В эту стадию, когда изменения функций почек носят минимальный характер, о угрозе развития почечной недостаточности говорит только незначительное снижение количества диуреза (соотношение потребленной жидкости к выделенной). Этот факт необходимо учитывать, особенно, если он появляется на фоне какого-либо заболевания.

Стадия олигоанурии.

На данной стадии нарушения функций почек становятся более заметными. Общий диурез снижен не менее чем на 75%. Повышение токсичных веществ в крови вызывает увеличение частоты дыхательных движений (тахипноэ) и сердечных сокращений (тахикардия). Снижение количества мочи, а значит и увеличение жидкости в организме, приводит к появлению отеков и повышению артериального давления.

При отсутствии лечения, диурез стремительно снижается до 0 и ОПН переходит в следующую стадию, которая в очень часто может закончиться смертью.

Стадия полиурии.

Массовая гибель нефронов, в том числе канальцев, плазма крови начинает переходить в мочевые протоки (так как канальце ее не всасывают), что приводит к резкому повышению диуреза значительно выше нормы. Это называется полиурией, что и послужило поводом для наименования данной стадии.

Кроме полиурии, отмечается тахикардия более 120-150 ударов в минуту, тахипноэ 30 и более, дыхательных движений, сухость кожи и ее повышенное шелушение, угнетение сознания, вплоть до развития комы.

Острая почечная недостаточность при беременности.

Чаще всего острая по­чечная недостаточность развивается в ранней или поздней стадии беременности. В I триместре беременности острая почечная недостаточность обычно разви­вается у женщин после криминального аборта в нестерильных условиях.

В этих случаях в развитие острой почечной недостаточности вносят свой вклад умень­шение объема внутосудистой жидкости, сепсис и нефротоксины. Распростра­ненность этой формы острой почечной недостаточности заметно уменьшилась в настоящее время благодаря широкой доступности выполнения аборта в усло­виях медицинского учреждения.

Острая почечная недостаточность может также развиться в результате об­ширного послеродового кровотечения или преэклампсии в поздних стадиях бере­менности. У большинства больных с этим типом острой почечной недостаточности обычно происходит полное восстановление функции почек.

Однако у небольшого числа беременных женщин, страдающих острой почечной недостаточностью, функция почек не восстанавливается, и в этих случаях при гистологическом исследовании выявляют диффузный некроз коры почек. Наличие массивного кровотечения при отслойке плаценты обычно осложняет это состояние.

Наряду с этим обнаруживают клинические и лабораторные признаки внутосудистого свертывания крови.

Симптомы ОПН

В течение острой почечной недостаточности выделяют четыре стадии: начальную, олигурическую (азотемическую), полиурическую и восстановление функции почек.

Клинические проявления начальной стадии зависят от этиологии ОПН (шок, гемолиз, септицемия, ожоги, отравления, гломерулонефрит и др.).

В олигурическую стадию, которая обычно развивается к концу первых суток от начала заболевания, выявляют резкое снижение диуреза (олигурия, переходящая в анурию). Быстро нарастают признаки азотемии (тошнота, рвота, адинамия), ацидоза и электролитных нарушений.

Характерны одышка, мышечные подергивания и гиперкалиемия, вызывающая нарушения ритма сердца, а иногда – внезапную остановку сердца. Отмечается ежедневный подъем уровня креатинина (1–2 мг%) и азота мочевины (10–15 мг%) в сыворотке крови.

Гипонатриемия умеренная (сывороточный натрий 125–135 ммоль/л). Развивается нормохромная анемия средней тяжести.

При реальной ОПН обнаруживают снижение относительной плотности мочи. Мочевой осадок при преренальной и постренальной ОПН скуден.

Частые симптомы ОПН – боли в животе и увеличение печени. Олигурическая стадия продолжается 7–10 дней.

Полиурическая стадия начинается постепенным увеличением диуреза, сопровождающимся клиническим улучшением и снижением азотемии. Нормализуются биохимические показатели крови, возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л). Продолжительность полиурической стадии колеблется от 6–8 недель до 2–3 месяцев.

Восстановление функции почек проявляется нормализацией в сыворотке крови креатинина и азота мочевины. Но у некоторых больных полностью не восстанавливаются клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек.

В начале формирования недостаточности почек появляются симптомы основного заболевания, которое приводит к развитию острой ишемии. К ним относятся следующие:

  • признаки интоксикации,
  • симптомы шока,
  • проявления первичного заболевания.

К вышеописанным признакам присоединяются почечные симптомы: уменьшение диуреза до четырехсот миллилитров мочи в сутки, то есть развивается олигурия. А в дальнейшем диурез доходит до пятидесяти миллилитров в сутки с развитием анурии.

Диагностика ОПН

В клиническом анализе крови обозначается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Вначале заболевания анемия весьма относительна, но при развитии острого воспаления мочевых путей показатели крови становятся характерными. Острая почечная недостаточность сопровождается снижением иммунитета, что приводит к присоединению тяжелых осложнений — пневмонии, нагноению ран в месте установки катетеров.

В общем анализе мочи — белок, цилиндры, пониженная плотность. Это характерно для периода олигурии. В процессе восстановления диуреза низкая плотность мочи сохраняется, как и протеинурия, добавляется лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия.

Для лабораторной диагностики важны следующие лабораторные показатели:

  • креатинин,
  • мочевина,
  • электролиты крови — калий и натрий.

Также проводят биохимический контроль работы печени, свертывающей системы крови. Для острой почечной недостаточности характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Исследуют работу сердца: записывают и расшифровывают электрокардиограмму, тем самым определяют количество калия в сердечной мышце. Для больных с нарушениями функций почек характерно появление аритмий с последующей гиперрефлексией и остановкой сердца.

На ультразвуковом исследовании почек определяют размер почек, обструкцию при ее наличии, кровоснабжение органов.

Вспомогательными методами диагностики являются рентгенологическое обследование органов грудной клетки, в частности легких и сердца.

Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого.

Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимии крови, как мочевина, креатинин и электролиты. Именно эти показатели позволяют судить о тяжести острой почечной недостаточности и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, которое позволяет выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму острой почечной недостаточности.

При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.

Лечение ОПН

Лечение ОПН обычно ограничивается консервативными методами. Диализ показан при тяжелом поражении почек, осложнениях и сопутствующих заболеваниях. При консервативном лечении обязательны ежедневное взвешивание больного, точное измерение количества выпитой, введенной и выделенной жидкости, 3–4 раза в неделю определение содержания электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина, кальция и фосфатов.

Инфузию жидкости определяют по результатам исследования объема циркулирующей крови (ОЦК) и при отсутствии его дефицита регулируют водно-натриевый баланс для предупреждения гипергидратации. Количество вводимой жидкости рассчитывается по объему скрытой потери (около 500 мл/сут при нормальной температуре) плюс количество жидкости, выделенное с мочой и другими путями.

Прием поваренной соли (натрия хлорида) ограничивают 2–4 г.сут. При полиурии необходимо регулярно и тщательно контролировать ОЦК и содержание электролитов в сыворотке.

С целью уменьшения образования азотистых шлаков потребление белка ограничивают ориентировочно до 0,5 г/кг/сут с общей калорийностью пищи 35–50 ккал/кг/сут. При ОПН у больных с ожогами и в послеоперационном периоде, а также истощенных больных показана диета с более высоким содержанием белка. Потребление калия должно быть не более 40 мэкв/сут и фосфора – 80 мг/сут. Следует избегать продуктов, содержащих магний.

При лечении ОПН регулярно контролируется артериальное давление. Развившуюся гипотонию устраняют введением жидкости или вазопрессорных средств (дофамина, добутамина, изопретеренола) под контролем ОЦК.

При артериальной гипертонии назначают гипотензивные средства, не снижающие почечный кровоток (клонидин, празозин) или вазодилататоры (гидролазин, нитраты). Гипертонические кризы поддаются лечению нитропруссидом натрия.

Но у больных с почечной недостаточностью накапливается тиоцианат, поэтому при инфузии нитропруссида натрия необходимо постоянно контролировать содержание тиоцианата в сыворотке. Нитропруссид натрия может быть заменен лабетололом.

Как и при любой патологии, по-возможности, лечение должно начинаться с устранения причины. Обычно, это имеет место, при так называемых постренальных причинах почечной недостаточности. Например, обструкция мочевыводящих путей. Для этого проводиться катетеризация мочевого пузыря, хирургическое восстановление проходимости и т. п.

В случае поражения самих почек, на первых этапах начинают вводить препараты, улучшающие их кровоснабжение и кровоток в нефронах. К таким лекарствам относятся: эуффилин, дофамин, смесь 10% и 20% раствора глюкозы и инсулина, дротаверин, папаверин и др. Общий объем растворов для разведения вводимых препаратов должен быть минимальным.

В случае, когда причины острой почечной недостаточности кроются в нарушении кровобращения и патологии крови, объем инфузии практически не ограничен. К тому же, для лечения почечной недостаточности, кроме вышеуказанных препаратов, применяются и диуретики. Это фуросемид, маннитол, глицерол.

Продолжительность лечения острой почечной недостаточности зависит от причин и стадии, на которой начато лечение.

Лечение в начальной фазе

Меры, направленные на снижение действия нефротоксинов и предотвращающие цир-куляторные нарушения, уменьшают повреждение канальцев. Раннее удаление яда из организма, назначение специфических антидотов и применение средств, предотвращающих и устраняющих нарушения циркуляции, являются и мерами профилактики острой почечной недостаточности.

В тех случаях, когда имеется опасность развития острой почечной недостаточности, в целях ее профилактики можно вводить внутривенно ман-нитол в 10% растворе из расчета 1 г на 1 кг массы больных. Он улучшает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и действует как осмотический диуретик.

В стадии же олигурии применение маннитола малоэффективно и нецелесообразно. Следует отметить, что этиологическое лечение острой почечной недостаточности в большинстве случаев эффективно лишь на ранних стадиях заболевания.

Лечение острой почечной недостаточности. Гемодиализ. Показания к ...

Больные с острой почечной недостаточностью обязательно госпитализируются. Необходим тщательный уход за полостью рта, кожей и слизистыми.

В обычных случаях количество вводимой жидкости не должно превышать 600—700 мл/сут. При полиурии необходимо полностью восполнять потери жидкости и электролитов.

Назначение больших количеств жидкости больному в период олигурии и анурии в надежде стимулировать диурез и уменьшить концентрацию азотистых шлаков не дает результатов. Оно усиливает гипергидратацию, снижает эффективное осмотическое давление плазмы и усиливает водную «интоксикацию».

В начальном периоде заболевания наиболее действенным лечебным средством является обменное переливание крови. С его помощью извлекается часть недиализируемого гемоглобина плазмы, кровяное русло пополняется эритроцитами, устраняется анемия.

Если нет возможности выполнить обменное переливание крови, следует произвести гемотрансфузию, цель которой заключается в устранении анемии и восстановлении объема циркулирующей крови. Проводятся мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей.

В тех случаях, когда имеется картина шока и возмещение кровопотери не устраняет гипотензию, показано применение кортикосте-роидов (внутривенно 30—60 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона). Однако целесообразность такой терапии ограничена самым начальным периодом заболевания.

Если имеется инфекция, необходимо лечение антибиотиками, к которым чувствительна выделенная флора, но нередко антибиотики применяются и с профилактической целью. Нельзя, однако, забывать, что большинство антибиотиков выводится почками, что заставляет уменьшить дозировки и частоту введения антибиотиков.

Такие антибиотики, как стрептомицин, мономи-цин, неомицин, лучше при острой почечной недостаточности не применять в связи с их нефро-токсичностью. В связи с опасностью инфицирования мочевых путей необходимо обратить внимание на то, что введение постоянного катетера, особенно у мужчин, с целью точного контролирования диуреза опасно из-за развития уретрита, простатита и цистита с последующим пиелонефритом.

В течение первых трех периодов заболевания белок полностью исключается из рациона больного. Можно давать больным сливки, сметану, сиропы.

При порных диспепсических расстройствах больной питается парентерально. Для борьбы с ацидозом применяют 5% раствор бикарбоната натрия из первоначального расчета 0,5—1 мл на 1 кг массы под контролем определения показателей кислотно-щелочного равновесия.

Для коррекции белкового катаболизма вводят анаболические стероидные гормоны: метил ан-дростендиол, неробол, ретаболил. Эффективно внутривенное вливание гипертонических растворов 40% глюкозы (до 100 мл/сут).

Одновременно применяют инсулин из расчета 1 единица на 3—4 г глюкозы. Показаны длительные промывания желудка с целью вымывания азотистых шлаков; это избавляет больных от неукротимой тошноты и рвоты.

Необходимо парентеральное введение солей кальция, особенно при развитии судорожных приступов. Острая почечная недостаточность, не поддающаяся консервативному лечению, служит показанием для проведения гемодиализа с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.

В первые дни развития олигоанурии применение гемодиализа нецелесообразно, так как в значительной части случаев консервативное лечение позволяет добиться восстановления функции почек. Гемодиализ показан при уровне креатинина крови выше 114 ммоль/л (15 мг%’), мочевины выше 49 ммоль/л (300 мг%), остаточного азота выше 113—140 ммоль/л (160—200 мг%), калия 6,5 ммоль/л.

Показания к гемодиализу должны оцениваться лишь в совокупности с клинической картиной. Противопоказаниями к гемодиализу является септический процесс, острые тромбоэмболии, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения, тяжелая сердечная и печеночная недостаточность.

Вопрос о санаторно-курортном лечении решается в каждом случае индивидуально и не ранее чем через 6 мес после выписки из стационара. Показаны курорты Байрам-Али, Бухары, Южного берега Крыма.

Осложнения при острой почечной недостаточности

В инициирующей и поддерживающей фазах острой почечной недостаточности нарушается выведение из организма с мочой продуктов азотного обмена, воды, электролитов и кислот. Выраженность изменений, происходящих при этом в хи­мическом составе крови, зависит от наличия олигурии, состояния катаболизма у больного.

У не страдающих олигурией больных отмечают более высокие уровни клубочковой фильтрации, чем у больных с олигурией, и вследствие этого у первых с мочой экскретируется больше продуктов азотного обмена, воды и электро­литов. Поэтому нарушения химического состава крови при острой почечной недостаточности у не страдающих олигурией больных обычно бывают слабее вы­ражены, чем у страдающих олигурией.

Больные, страдающие острой почечной недостаточностью, сопровождающей­ся олигурией, составляют группу повышенного риска развития солевой и водной сверхнагрузки, приводящей к гипонатриемии, отеку и застою крови в легких. Гипонатриемия является следствием поступления в организм чрез­мерного количества воды, а отек — чрезмерных количеств и воды, и натрия.

Для острой почечной недостаточности характерна гиперкалиемия, обусловленная сниженной элиминацией калия почками при продолжающемся вы­свобождении его из тканей. Обычное суточное увеличение концентрации калия в сыворотке крови у не страдающих олигурией и подверженных катаболизму больных составляет 0,3—0,5 ммоль/сут.

Большее суточное увеличение концентра­ции калия в сыворотке крови говорит о возможной эндогенной (деструкция тканей, гемолиз) или экзогенной (лекарственные средства, пищевой рацион, пере­ливание крови) калиевой нагрузке или о высвобождении калия из клеток вслед­ствие ацидемии.

Обычно гиперкалиемия протекает бессимптомно до тех пор, пока концентрация калия в сыворотке крови не возрастает до значений, превышаю­щих 6,0—6,5 ммоль/л. В случае превышения этого уровня наблюдаются измене­ния на электрокардиограмме (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплексов, увеличе­ние интервала Р— R и снижение амплитуды зубцов Р) и в конечном итоге может произойти остановка сердца.

Гиперкалиемия может также привести к развитию мышечной слабости и вялого тетрапареза.

Презентация на тему "Острая почечная недостаточность" - скачать ...

При острой почечной недостаточности наблюдаются также гиперфосфатемия, гипокальциемия и слабая степень гипермагниемии.

https://www.youtube.com/watch?v=2tPFcKNe9Qc

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector