Хирургическое лечение ишемической болезни сердца показания

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Ибс — показания к хирургическому лечению

В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.

В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.

25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью. внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены. операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда.

Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.

В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли

М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно.

Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы — 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ.

Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС.

Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:

https://www.youtube.com/watch?v=ndotvxMypuM

Класс I. болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.

Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.

Класс II а. большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.

Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.

Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента.

Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.

3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса — ФВ < 0.50).

Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) — изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии — ПКА — или ОВ). Класс II б

Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.

Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.

Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV’функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.

https://www.youtube.com/watch?v=oaP2oPjbMCQ

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.

3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).

4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.

6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.

1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.

2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.

1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.

ПОДРОБНЕЕ:  Болезни ног: причины и лечение

2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.

3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных.

1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.

3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.

Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.

Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.

Все остальные варианты.

В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения — острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.

Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:

Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к

максимальной терапии.

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.

2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных.

Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого «спящего» миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента.

Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным.

Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-

лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с «reentry»-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.

При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:

1. Стенокардии II—IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.

2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.

3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.

4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.

Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны.

В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

ПОДРОБНЕЕ:  Болезни спины и позвоночника список

Ибс: лечение, причины и симптомы – хирургическое лечение ишемической болезни сердца в клинике «столица»

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
ИБС сердца – это нарушение кровоснабжения миокарда. Патология может возникать на фоне резкого возрастания мышцы в снабжении кровью, либо на фоне падения объема кровотока (без изменения в потребности).

Наиболее острые формы ишемия приобретает, когда одновременно и потребность в объеме кровотока возрастает, и фактические характеристики кровоснабжения резко падают, возникает кислородное голодание тканей сердца.

Ишемическая болезнь сердца – серьезный недуг, часто приводящий к летальному исходу, к инвалидизации и ухудшению качества жизни. Смертность в мире и в нашей стране от этого недуга занимает ведущие места в медицинской статистике.

Своевременно принять меры к лечению болезни вам помогут квалифицированные врачи сети «Столица»!

  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Причины ИБС, вызывающие дефицит кровоснабжения миокарда:

  • у порядка 97 % наблюдаемых недугов – различного уровня атеросклероз сосудов (от небольшого заужения до закупорки просвета сосуда атеросклеротической бляшкой);
  • тромбоэмболия (закупорка сосудистого просвета оторвавшимся тромбом);
  • спазм коронарных сосудов на фоне атеросклероза.

Стоит отметить и факторы риска, провоцирующие различные причины ишемической болезни сердца: гипертония, диабет, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

В группе риска находятся мужчины старше 55 лет, а также лица с отягощенной наследственностью (у близких родственников которых фиксировалась ИБС).

Примерно у одной трети пациентов симптомы ишемической болезни сердца проявляются слабо, без болей.

Волнообразное течение недуга является типичным. В период физических нагрузок и стрессовых ситуаций могут проявляться такие симптомы как:

  • боль за грудиной, в спине, в руке;
  • одышка;
  • перебои в работе сердца;
  • головокружение, обморок;
  • слабость, потливость, тошнота.

Эти признаки наблюдаются не одновременно, их сочетание зависит от степени недуга и его формы.

Лечение ИБС начинается с посещения кардиолога и диагностики недуга. В анамнезе выявляются типичные для данного заболевания жалобы, при осмотре наблюдается цианоз кожи, отеки, при аускультации – шумы и сбои ритма.

Далее больного направляют на исследования:

  • биохимия крови показывает уровень холестерина и ферментов;
  • ЭКГ регистрирует нарушения функционирования миокарда;
  • ЭхоКГ визуализирует сердце и позволяет осмотреть полости и клапаны.

Возможно назначение ЭКГ под нагрузкой и с мониторингом.

Лечение ишемической болезни сердца носит комплексный характер и включает целый ряд разнообразных мероприятий:

  • немедикаментозные методики включают корректировку рациона питания и образа жизни. Ограничивается потребление животных жиров, соли, воды, быстрых углеводов, копченой и жареной пищи, контролируется калорийность продуктов. Физические нагрузки строго дозируются и чередуются с периодами реабилитации и покоя. Категорически противопоказан алкоголь и курение, минимизируются эмоциональные нагрузки, даются рекомендации по поддержанию нормальной массы тела;
  • медикаментозные средства лечения включают антиагреганты, бета-блокаторы, противосклеростические (гипохолестеринемические) препараты. Если нет противопоказаний, возможно назначение диуретиков, антиаритмических медикаментов, нитратов. Лекарственная терапия имеет целью улучшение состояния больного, предотвращение осложнений и прогрессирования ИБС;
  • хирургическое лечение рекомендуется в тех случаях, когда консервативная терапия не дает результатов. Оно может быть малоинвазивным – так, эффективно показывает себя ангиопластика и стентирование сосудов. Это позволяет расширить просвет и имплантировать стент, удерживающий стенки сосуда в состоянии, достаточном для нормального кровотока. Из инвазивных хирургических методик наиболее действенным представляется аортокоронарное шунтирование.

Пройти обследование сердца и сосудов, получить врачебные консультации и квалифицированную медицинскую помощь при ишемии можно, обратившись в сеть клиник «Столица». Запись на прием – по телефону или через сайт.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Лечение стабильной стенокардии

Анти-ишемическая терапия, принципы:

  • Улучшение доставки кислорода.
  • Снижение потребности в кислороде.

Нитраты: метаболизируются до оксида азота (NO). Последний активирует гуанилатциклазу, таким образом работает в качестве сосудорасширяющего: наблюдается снижение периферического давления. Нитраты снижают потребность в миокарде.

Глицерил тринитрат (нитроглицерин, например): назначается по 0,8 мг в виде сублингвальной таблетки; ее действие происходит в течение нескольких минут, достигает пика через 20-30 мин; при нестабильной стенокардии его внутривенное введение (при интенсивной терапии) составляет 1-5 мг/ч.

Изосорбида динитрат: для противодействия развитию аддиктивного явления, наблюдаемого при использовании обычных нитратов медленного действия, рекомендуется принимать с интервалами, различными для тех или иных концентраций нитратов, например, можно принимать 2 раза в день 20-40 мг.

Изосорбид-5-мононитрат: имеет относительно длительный биологический период полувыведения (4-5 часов). Дозировка : 40-120 мг/сут.

Молсидомин: действие и побочные эффекты похожи на нитраты. Дозировка: 2 — 3 x 2 мг/сут в день.

Препарат Молсидомин в таблеткахБета-блокаторы: снижает потребление кислорода миокардом, замедляя сердечный ритм и снижая кровяное давление во время тренировки. Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект с повышением давления. Из-за их бронхоконстриктивного действия бетаблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, соответственно при хроническом спастическом бронхите, и из-за ее отрицательного дромотропного эффекта — при атриовентрикулярной блокаде.

Антагонисты кальция: прежде всего уменьшают нагрузку за счет снижения периферического сосудистого давления. Они являются средством выбора для стенокардии Принцметала.

Антагонисты кальция с антиаритмическим действием: Верапамил, Дилтиазем, Галлопамил. Рассмотрим их негативные инотропные и хронотропные эффекты.

Антагонисты кальция без антиаритмического действия (такие как нифедипин — назначается в дозе 2 х 20 мг; при приступе стенокардии — 10 мг сублингвально, в нестабильной стенокардии — 1-3 мг/ч., антагонисты кальция без антиаритмического действия (например, нифедипин), могут быть объединены с бета-блокаторами).

ПОДРОБНЕЕ:  Болезни позвоночника у пожилых людей и лечение

Профилактика коронарного тромбоза тромбоцитарными антиагрегатами: ацетилсалициловая кислота, аспирин — 100 мг/сут. Принимается во время еды.

Терапия урокиназой — показания: стенокардия, которая невосприимчива ко всем другим терапевтическим вариантам (включая реваскуляризацию).

Стандартные методы: расширение катетером с баллоном на конце.

Альтернативные методы:

  • Транслюминальная баллонная ангиопластика.
  • Высокочастотная ангиопластика (электрический ток).
  • Атерэктомия (удаление стеноза).
  • Лазерная ангиопластика.

Лазерная ангиопластика

Имплантация стента, который расширяется с помощью баллона или сам по себе. Показания: патология с проксимальным, ограниченным стенозом.

Результаты: немедленный успех вмешательства составляет 90-95% (остаточный стеноз менее 50%).

Рассечение ишемической артерии при образовании глубокой трещины в атероматозной бляшке с обструктивной непроходимостью (5%) и, возможно, инфарктом (2%). Поэтому возможны три вида лечения:

  1. Повторная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (успех этого метода колеблется около 85%)
  2. Экстренная операция шунтирования (поэтому стентирование может выполняться только в центрах с отделением кардиохирургии)
  3. Консервативное лечение инфаркта миокарда в отделении интенсивной терапии.

Рестеноз: возникает у 30-40% пациентов в течение первых 6 месяцев. Это требует контрольной ангиографии после истечения этого срока.

Отделение хирургии

Болезни системы кровообращения являются важнейшей социальной проблемой во всем мире. Распространенность этих заболеваний, инвалид­ность, смертность, временная утрата трудоспособно­сти, необходимость организации специализированной медицинской помощи обусловливают медицинскую и социальную значимость данной патологии, из-за кото­рой общество несет значительные человеческие и эко­номические потери.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных социально-медицинских проблем. Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер, и на его долю приходится примерно 1/3 всех умерших в развитых странах мира.

Хирургический метод лечения – так называемая прямая реваскуляризация миокарда – приобретает всё большую популярность в качестве альтернативы медикаментозному лечению. В связи с возрастающими возможностями хирургии коронарных артерий всё большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняется реваскуляризация миокарда.

Операция аортокоронарного шунтирования позволяет восстановить кровообращение в коронарных артериях путём обхода места сужения сосуда и создания альтернативного пути для кровотока через фрагмент другого сосуда (шунта). В качестве шунтов используют здоровые сосуды самого пациента – вену (с ноги), лучевую артерию (с руки) и внутреннюю грудную артерию.

Разработка и совершенствование различных методов искусственного кровообращения и защиты миокарда обусловили динамичное и эффективное развитие хирургического лечения ИБС, сделав операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством.

Однако несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях искусственного кровообращения, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние искусственного кровообращения на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы.

Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в последние годы методик коронарного шунтирования без использования ИК, на «работающем сердце».

Попытки избежать осложнений, связанных с ИК, привели к возрождению реваскуляризации миокарда на работающем сердце и развитию в последние годы методики ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) – коронарного шунтирования без использования ИК, которое проводится из стандартной срединной стернотомии.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с реваскуляризацией миокарда в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом со стороны всех органов и тканей.

Операция на работающем сердце заметно снижает смертность, уменьшает риск развития осложнений, как связанных, так и не связанных с применением ИК и сокращает время восстановления пациента после операции. Укорачивается продолжительность нахождения на искусственной вентиляции легких, пребывания в палате интенсивной терапии и общей госпитализации.

Для проведения операции на работающем сердце разработано и применяется специальное оборудование. Например, стабилизатор тканей миокарда обеспечивает неподвижность определенного участка миокарда, не мешая сердцу эффективно сокращаться, а доступ к задней и боковой поверхности сердца достигается при помощи вакуумного устройства для позиционирования сердца.

Оборудование и приспособления для проведения операции на «работающем сердце»

В нашем отделении мы успешно применяем методику АКШ на «работающем сердце» – до 70% операций аортокоронарного шунтирования выполняются по упомянутой выше методике. Наши собственные исследования говорят о преимуществе оперативных вмешательств, проводимых на «работающем сердце».

Как видно из схемы 1 и 2, содержание гемоглобина и гематокрита во время операции и в раннем послеоперационном периоде выше в группе пациентов, оперированных без искусственного кровообращения. А содержание лактата (схема 3) ниже в группе пациентов, оперированных на «работающем сердце», что говорит об отсутствии ишемии со стороны органов и тканей.

Таблица 1

Наши специалисты прошли обучение в ведущих европейских центрах, где переняли эту методику и успешно внедрили ее на базе ФНКЦ ФМБА России.

Семинарское занятие проводит Поль Сержант (один из основоположников метода операций на «работающем сердце») – г. Левин, Бельгия.

Зотов А. С. ассистирует П. Сержанту (г. Левин, Бельгия).

Сертификат о прохождении курса хирургии коронарных артерий на работающем сердце (г.Левин, Бельгия).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector