Эрадикация Helicobacter pylori: схемы лечения и методы диагностики

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Описание препарата висмута

Де-Нол является противоязвенным гастропротектором. Он производится в таблетках с оболочкой. В их состав входит 120 мг действующего вещества висмут оксида и повидон, гипромеллоза, крахмал, полиакрилат калия, прочие вспомогательные компоненты. После приема bismuthate из ЖКТ выводится вместе с калом, а из крови – через почки с уриной.Применение Де-Нола показано при обострении или развитии:

  • расстройства кишечника на фоне диареи;
  • диспепсии, возникшей не из-за органических патологий ЖКТ;
  • язв желудка, ДПК;
  • дуоденита, гастрита;
  • патологий ЖКТ, вызванных H. pylori (хеликобактер пилори).

Препарат покрывает пенистым слоем слизистую, чем снижает влияние желудочного содержимого на её поврежденную поверхность, ускоряет регенерацию клеток оболочки, предупреждает увеличение язв или эрозий. Клиницисты выявили, что Де-Нол действует на хеликобактер, поэтому врачи стали включать его в схемы эрадикации H. pylori.

Амоксициллин (флемоксин) — таблетки от хеликобактер пилори

Амоксициллин входит в первую и вторую линию эрадикации хеликобактер пилори. Данный препарат относится к категории пенициллиновых антибиотиков синтетического типа. Главной особенностью медикамента является способность уничтожать только делящиеся патогенные бактерии.

Антибиотики при helicobcter pylori и их эффективность

Хеликобактер пилори относится к категории бактерий, избавиться от которых довольно сложно. Микроорганизм может проявлять устойчивость к некоторым типам антибактериальных препаратов. Не все медикаменты данной группы обладают способностью проникновения в слизистые оболочки пищеварительного тракта (основная среда обитания хеликобактер пилори).

Болезни желудка с повышенной кислотностью

Исключаются острые блюда, специи, приправы. Пища подвергается щадящей термической обработке: предпочтительны приготовление на пару, варка, тушение. Исключаются жарка, копчение, маринование. При этом также запрещаются продукты, усиливающие выработку желудочного сока:

  • кислые, свежие овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой;
  • большинство нешлифованных круп;
  • маринады;
  • крепкие бульоны;
  • наваристые супы;
  • жирные продукты.

Так как кофе действует на стенки желудка раздражающе, то на время лечения следует отказаться от всех кофеинсодержащих напитков и очень крепкого чая. Также следует исключить алкоголь.

Разрешены:

  • картофельное пюре;
  • нежирное отварное диетическое мясо;
  • рыба;
  • молочные продукты;
  • яйца;
  • рисовая и овсяная каши;
  • йогурты;
  • слизистые супы.

Вторая линия

При отсутствии видимого эффекта применяется вторая линия эрадикации, позволяющая повысить эффективность процедуры.

Вариант первый:

  • ингибитор протонного насоса;
  • висмута трикалия дицитрат;
  • метронидазол;

    Эрадикация Helicobacter pylori: схемы лечения и методы диагностики

  • тетрациклин.

Вариант второй:

  • ингибиторы;
  • висмута трикалия дицитрат;
  • препараты нитрофурановой группы;
  • амоксициллин.

Вариант третий:

  • ингибитор протонного насоса;
  • висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
  • амоксициллин;
  • рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).

Диета во время и после эрадикации

Диета во время лечения щадящая, ее обязательно нужно придерживаться.

Правильная организация питания после проведения терапии важна для закрепления положительного результата и предотвращения рецидива. За счет этого восстановление после эрадикации окажется быстрым.

Необходимо отказаться от следующих продуктов:

  • алкогольные напитки;
  • овощи, фрукты в сыром виде;
  • жареные блюда;
  • жирные сорта рыбы;
  • жирные бульоны;
  • копчености;
  • приправы, специи;
  • консервированные продукты;
  • грибы;
  • сладости;
  • кофе;
  • сдоба.

В меню включаются:

  • супы (нежирные);
  • хлеб, домашние сухарики;
  • речная рыба;
  • отварное мясо;
  • молочные каши;
  • свекла, лук, картофель, морковь (запеченные или отварные);
  • кисели на основе фруктов;
  • чай (некрепкий).

Диета при проведении лечения

Диета при эрадикации зависит от общего состояния пациента и выраженности симптомов основного заболевания.

Кому нужно проводить эрадикацию

В настоящее время среди специалистов нет однозначного мнения, каким категориям пациентов следует проводить подобное лечение.

  • Около 70 % взрослого населения инфицированы этой палочкой.
  • Частота повторных заражений на протяжении ближайших 5-7 лет достигает около 90 %.

Тем не менее, считается, что эрадикация хеликобактер пилори однозначно необходима, если у пациента уже имеется:

  • язвенная болезнь;
  • эрозивный или атрофический гастрит;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • мальтома желудка (это разновидность лимфомы);
  • или у его родственников наблюдались случаи рака данного органа.

Монотерапия препаратом висмута

Де-Нол при инфекции хеликобактер употребляют внутрь до потребления пищи. Таблетку запивают 50 мл негазированной неминерализованной воды. Есть разрешается спустя полчаса с момента приема препарата. Одновременно с лекарством нельзя пить другие средства – нужно выдерживать 30-40-минутный интервал.

  • В терапии детей возрастом 4-7 лет. Суточная дозировка Де-Нола составляет 8 мг висмута/1 кг веса. Рассчитанную норму делят на 2 приема и дают ребенку ½ часть перед завтраком, а оставшуюся половину – до ужина;
  • В терапии детей возрастом 8-12 лет. От инфекции хеликобактер дают по таблетке Де-Нол каждые 12 часов. Суточная доза составляет 240 мг висмута;
  • В терапии подростков с 13 лет, взрослых людей. Для пациентов этой возрастной категории применяют две схемы эрадикации хеликобактер. Первая: Де-Нол пьют по 120 мг четыре раза/день. Вторая: препарат употребляют по 240 мг (2 табл.) дважды/сутки. По обеим схемам дневная норма составляет 480 мг висмута.

Длительность лечения инфекции хеликобактер гастроэнтеролог подбирает индивидуально. Де-Нол употребляют не меньше одного и не дольше двух месяцев. Повторную терапию можно пройти спустя восемь недель после окончания первого курса. Но по статистике монотерапия не вызывает гибель бактерии хеликобактер в 70% клинических случаях.

Надо ли лечиться от хеликобактер пилори?

Далеко не у всех носителей этой бактерии развиваются ассоциированные с хеликобактер пилори патологические процессы. Поэтому в каждом конкретном случае обнаружения у пациента хеликобактер пилори необходима консультация с гастроэнтерологом, а нередко и с другими специалистами, чтобы определить медицинскую тактику и стратегию.

Всемирным сообществом гастроэнтерологов разработаны четкие стандарты, регламентирующие случаи, когда эрадикационная терапия хеликобактериоза с помощью специальных схем является крайней необходимостью.

Схемы с антибактериальными препаратами назначают при следующих патологических состояниях:

  • язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
  • состояние после резекции желудка, произведенной по поводу рака желудка;
  • гастрит с атрофией слизистой оболочки желудка (предраковое состояние);
  • рак желудка у ближайших родственников;
  • MALT-лимфома.

    Эрадикация Helicobacter pylori: схемы лечения и методы диагностики

Кроме того, мировой консилиум гастроэнтерологов настоятельно рекомендует проводить эрадикационную терапию хеликобактер пилори при следующих заболеваниях:

  • функциональная диспепсия;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс (патология, характеризующаяся забрасыванием содержимого желудка в пищевод);
  • болезни, требующие длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.

Народные методы эрадикации

Средства народной медицины не могут заменить классического лечения и назначаются доктором лишь в сочетании с курсом стандартной эрадикации. Как правило, для этой цели применяются растения с обволакивающими, противовоспалительными и антисептическими свойствами. При этом наиболее часто используют следующие растения:

  • обволакивающее – льняное семя;
  • противовоспалительное, ранозаживляющее – облепиховое масло, отвар ромашки, тысячелистника;
  • антисептики – лук, чеснок (во время обострения язвы или при наличии эрозий противопоказаны), зверобой, календула и пр.

Необходима ли физиотерапия?

Описанные методики помогут многим избавиться от заболевания либо предотвратить дальнейшее развитие. Помимо указанных схем известна популярная процедура, носящая весьма спорный характер. Речь идёт о физиотерапии.

Трудность заключается в том, что некоторые врачи считают подобную методику второстепенной. Роль физиотерапии совершенно не определена, порой доктора не видят необходимости в процедурах. Подобная терапия не станет лишней, возможно, поможет закрепить полученный результат.

Физиотерапия назначается как вспомогательная процедура, к примеру, на стадии ремиссии. Для профилактики подойдут:

  • магнитотерапия;
  • электросон;
  • водолечение;
  • теплолечение.

Хотя роль методики не определена, избранные больные со временем признают, что в ходе проведения указанных манипуляций организму возвращён необходимый тонус. В любом случае, схемы лечения не отрицают физиотерапевтическую помощь, подобные меры помогут усилить положительную результативность лечения ЯБ.

Язва желудка и кишки двенадцатиперстной – опасный недуг, для которого присущи стадии обострения и ремиссии. При наличии такого диагноза, как язва, невозможно обойтись одним либо двумя препаратами. Лечебная терапия носит комплексный характер, а лечащий врач прописывает комбинацию лучших медикаментозных препаратов, народных средств и диетотерапии.

Определение эрадикации

Что такое эрадикация Helicobacter pylori? Фактически это двухнедельный курс консервативного лечения, основной целью которого является уничтожение данной бактерии в организме. При этом антибиотики назначаются с учетом чувствительности микроорганизма, а также их переносимости пациентом.

Как правило, курс эрадикационного лечения назначает гастроэнтеролог, а в его отсутствии – терапевт или семейный врач. Медикаментозные средства подбираются таким образом, чтобы вероятность уничтожения H. pylori составляла не менее 80 %, а риск развития побочных эффектов от принимаемых средств не превышал порога в 15 %.

Особые указания о приеме гастропротектора

Эффективность Де-Нола выше у людей с pH желудочного сока равной или меньше значению «4», независимо от наличия хеликобактер пилори. За счет осадка оксихлорида с висмутом вещество формирует полимергликопротеидную пенистую оболочку, покрывающую поверхность слизистой. На самих изъязвлениях она держится 2―3 часа, затем окончательно выводится из желудка.

При заболеваниях ЖКТ, вызванных либо не ассоциированных с хеликобактер, Де-Нол снимает воспаление слизистой, ускоряет заживление язв любой этиологии. Этот эффект возникает благодаря пленочному покрытию, сквозь которое не раздражают поврежденную ткань желудочные ферменты, соляная кислота, пища.

В ходе экспериментов также выявили другие действия препарата Де-Нол:

  • активация процессов продуцирования муцина (внутрижелудочной слизи);
  • увеличение синтеза бикарбоната, что снижает влияние кислоты, пепсинов;
  • улучшение свойства слизи.

Во время и после терапии клиницисты целенаправленно исследовали желудок, чтобы выявить, убивает ли Де-Нол хеликобактер. По результатам анализов обнаружили коагуляционное свойство висмута: вещество свертывает белок бактерии, поэтому патогенная клетка гибнет. Образованная пенистая оболочка также не позволяет прикреплению микробов к слизистой, чем снижает скорость размножения, распространения и препятствует появлению новых колонизаций тела желудка.

Если пить Де-Нол от хеликобактер в качестве моносредства, уничтожение H. pylori подтверждается только в 30% клинических случаев. Повышение дозировок или продление курса терапии более двух месяцев у пациентов провоцирует почечную дисфункцию либо энцефалопатию.

Бактерицидный эффект Де-Нола против инфекции хеликобактер возрастает до 90% при комбинированной терапии. Лекарство лучше сочетать с антибиотиками пенициллинового ряда и противомикробными средствами широкого спектра.

Де-Нол противопоказано пить детям возрастом 0-3 года, беременным, при гиперчувствительности к действующему веществу, наличии недостаточности и иных тяжелых заболеваний почек. Лактирующим женщинам в процессе лечения хеликобактер пилори и 2 месяца после терапии ребенка нужно кормить искусственным питанием. Bismuthate не совместим с этанолом, поэтому во время их употребления нельзя пить алкоголь.

Официальные рекомендации

Первая линия была предложена еще в 80 годах прошлого века. Единственное, что изменилось, — формы препаратов, которые с того момента сильно усовершенствовались. Специалисты при диагностировании болезней, связанных с хеликобактер пилори, предлагают именно такой вариант в качестве основного.

Эрадикационная терапия по первой линии состоит из трех ключевых компонентов. Первый — препарат-ингибитор протонного насоса (сокр. ИПН). Существуют рекомендуемые дозировки для каждого из них:

  • для рабепразола — 0.02 г дважды в день;
  • для эзомепразола — 0.02 г (одна доза);
  • для пантопразола — 0.04 г (два раза в сутки);
  • для лансопразола — 0.03 г (делится на два или четыре приема);
  • для омепразола — 0.02 г.

Эрадикация Helicobacter pylori: схемы лечения и методы диагностики
Вторым компонентом является кларитромицин — антибиотик, являющийся производным от эритромицина. Его принимают в дозировках 500 мг дважды в сутки на протяжении одной недели.

Третий элемент, с помощью которого производится эрадикация хеликобактер пилори, варьируется в зависимости от клинической картины. Гастроэнтерологу придется выбрать между назначением амоксициллина (1000 мг дважды в сутки) и метронидазола (500 мг также два раза в день). Курс обоих препаратов составляет неделю, но может продолжаться и до десяти дней.

Первая линия

Первый вариант:

  • ингибитор протонного насоса (на усмотрение лечащего врача) — стандартная дозировка дважды в день;
  • кларитромицин (по 0.5 г дважды в сутки) или джозамицин (в дозировке вдвое больше), или нифурател (0.4 г дважды с сутки);
  • амоксициллин в дозах 0.5 г четырежды в день или 1 г — дважды.

Второй вариант:

  • ингибитор протонного насоса в обычных дозировках;
  • кларитромицин, либо джозамицин (1 г 2 раза в день), либо нифурател (400 мг дважды в сутки);
  • амоксициллин;
  • трикалия дицитрат висмута (240 мг дважды с день или 120 мг — четырежды).

Длительность — от десяти дней до двух недель.

Третий вариант:

  • амоксициллин (0.5 г 4 раза в день или 1 г — 2 раза);
  • кларитромицин, или джозамицин, или нифурател (стандартные дозы);
  • висмута трикалия дицитрат (240 мг дважды в сутки или вдвое меньшая доза — четыре раза).

Указанная выше схема используется лишь для пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка.

Четвертый вариант (для пожилых больных):

  • стандартная дозировка ингибиторов;
  • висмута трикалия дицитрат;
  • амоксициллин.

Четвертый вариант (альтернативный) состоит в приеме висмута трикалия дицитрата в стандартных дозировках на протяжении 28 дней с возможным краткосрочным задействованием ингибиторов.

При пониженной кислотности

В рацион включаются сокогонные продукты:

  • соленья,
  • маринады,
  • горькие травы,
  • специи.

Однако также следует исключать пищу, которая может вызывать обострение воспаления и ухудшение защитных свойств слизистой оболочки желудка. Поэтому на этапе лечения желательно исключить продукты, содержащие разнообразные промышленные примеси и добавки:

  • красители,
  • консерванты,
  • усилители вкуса.

Также не рекомендуется употреблять кофе, алкоголь.

Применение прополиса

Хотя прополис официально не включен в стандартные схемы эрадикации, он может использоваться в случае отказа больного от антибиотикотерапии или при наличии множественной аллергии к антибактериальным препаратам. С этой целью применяют его водный или масляный 30%-й раствор, а схема выглядит так: прополис ИПП на протяжении 2-4 недель.

Профилактика

Первичная и вторичная профилактика хеликобактериоза имеет незначительные отличия. Общие правила для двух программ идентичны. Отличаются только рекомендации по терапевтическим мероприятиям. Во втором случае рекомендации врача должны соблюдаться неукоснительно.

Общие меры профилактики:

  • соблюдение правил сбалансированного и правильного питания;
  • употребление только чистых продуктов питания и воды;
  • своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта;
  • осуществление мер по укреплению иммунной системы;
  • соблюдение норм личной гигиены;
  • регулярные обследования у гастроэнтеролога при отклонениях в работе пищеварительной системы;
  • обязательное прохождение диагностических процедур при подозрении на заражение хеликобактер пилори.

Видео на тему: Антибиотики против хеликобактер пилори.

Терапия, направленная на изгнание Нelicobacter руlori из желудка инфицированного им человека – не самая простая задача, которую ставит перед собой доктор.

Это связано с тем, что патогенные микроорганизмы крайне неохотно покидают излюбленные места существования – эпителиальные клетки внутренней оболочки желудка или подслизистой основы, формируются устойчивые штаммы к лекарственным препаратам.

Поэтому воздействие на бактерию должно быть комплексным: медикаментозным, физиотерапевтическим, диетологическим, фитотерапевтическим. Основной точкой приложения служит лекарственная терапия.

Разработка схем

На данный момент существенных результатов по всем перечисленным выше направлениям удалось добиться благодаря коллаборации ученых и фармацевтических предприятий. Еще в конце прошлого века была создана группа из наиболее влиятельных специалистов отрасли, усилия которой направлены на обмен знаниями об эрадикации.

Это позволило произвести прорыв в разработке методов лечения и осуществить более эффективные испытания. Наибольшего прогресса удалось добиться на конференции в Маастрихте в 1996 году. В честь этого события впоследствии и называли комплексы по лечению хеликобактер пилори.

Создание новых методов лечения

Эрадикация Helicobacter pylori: схемы лечения и методы диагностики
Ученые быстро пришли к выводу: полностью действующих и на 100% эффективных решений для подавления бактерий нет. Тем не менее были выработаны и систематизированы основные комплексы мер по устранению заболеваний. Их стали называть линиями.
Опытным путем и благодаря обобщению результатов разрозненных исследований ученые расставили имеющиеся алгоритмы в порядке снижения эффективности. Это еще больше облегчило работу гастроэнтерологам: теперь для уничтожения заболеваний необходимо было следовать первой линии, а если не помогло — второй. Систематизация методов лечения значительно увеличила эффективность лечения.

Способы диагностики

Жалоб пациента и клинических проявлений зачастую недостаточно для постановки правильного диагноза, так как симптоматика, характерная для хеликобактерной инфекции, может сопровождать и другие заболевания ЖКТ. Чтобы подтвердить или опровергнуть участие хеликобактер пилори, специалисты проводят ряд обследований, который может включать:

  • гастроскопию с взятием содержимого желудка на дополнительный анализ;
  • дыхательное тестирование;
  • иммунологические пробы;
  • клинический и биохимический анализы крови;
  • биопсию;
  • методику ПЦР;
  • бакпосевы.

Схема лечения с денолом

Эффективный курс терамии может назначить только врач.
Де-Нол обладает бактерицидной активностью только в сочетании с противомикробными средствами. Прием медикамента в самостоятельном виде при хеликобактер пилори не приведет к нужному результату.

Препарат не обладает свойством уничтожать патогенные бактерии. Основным его эффектом является создание защиты слизистых оболочек пищеварительного тракта. Однако в комбинированной терапии Де-Нол способен усиливать не только свои свойства, но и действие антибактериальных средств.

Схема проведения эрадикации

Наиболее известные схемы лечения хеликобактер пилори предусматривают использование препаратов трех линий. Эрадикационная терапия обычно начинается с назначения медикаментозных средств первой линии, а при ее неэффективности показаны лекарства второго и третьего порядка.

Как правило, доктор при выборе конкретного средства руководствуется данными лабораторно-диагностического обследования, включающего рН-метрию желудочного сока, ФГДС, уреазный дыхательный тест и т. п. При этом используются препараты следующих групп:

  • Антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori — амоксициллин, кларитромицин, нифурател, рифаксимин, джозамицин и др.
  • Препараты висмута.
  • Метронидазол (противомикробное и противопротозойное средство).
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – например, омепразол, лансопразол, рабепразол.

В качестве дополнительной терапии могут быть назначены пробиотики.

Третья линия

Это индивидуализированная терапия, в случае которой средства подбираются с учетом определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Наиболее часто в эту схему входят кларитромицин или антибиотик фторхинолонового ряда в сочетании с ИПП, висмутом, другими антибактериальными препаратами и т. п.

Если же отсутствует возможность определить чувствительность хеликобактер к антибиотикам, а средства первой и второй линии оказались неэффективными, то прибегают к «терапии спасения». Это высокодозное лечение все 14 дней следующими препаратами:

  • ИПП амоксициллин;
  • ИПП амоксициллин рифабутин.

В случае аллергии на пенициллины могут использоваться следующие схемы: ИПП кларитромицин метронидазол или ИПП кларитромицин левофлоксацин.

Эрадикация нelicobacter pylori – пути достижения эффективности

Представлены данные о хеликобактериозе, побочных эффектах эрадикационной терапии Нelicobacter (Н.) pylori, адъювантном варианте эрадикации.

Эрадикационная терапия не всегда является успешной, что сопряжено с растущей резистентностью штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам, а также с низкой комплаентностью пациентов, прекращением терапии из-за развития побочных эффектов. Использование пробиотических препаратов, в частности Lactobacillus (L.) reuteri, позволяет улучшить переносимость эрадикационной терапии, а также снизить количество и активность Н. pylori.

Применение штамма L. reuteri, обладающего выраженной антихеликобактерной активностью, в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется перспективным.

Н. pylori – неинвазивный микроб, колонизирующий преимущественно поверхностные слои слизистой оболочки (CO) желудка. Представляет собой грамотрицательную спиралевидную бактерию, имеющую на одном своем конце 4–5 жгутиков. Н. pylori сумел адаптироваться к резко кислой среде желудка благодаря небольшому размеру генома и способности к быстрым мутациям в неблагоприятных условиях для его жизнедеятельности. С помощью униполярно расположенных жгутиков Н. pylori перемещается в слое желудочной слизи в поисках оптимальных условий для колонизации CO желудка. При возникновении угрозы для существования спиралевидные формы Н. pylori трансформируются в кокковые, у которых резко снижен обмен веществ и редуцирована репродуктивная способность, но повышена устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям. Это позволяет им выжить при транзите через кишечник и сохраняться во внешней среде (в фекалиях, возможно, в почве и/или воде). Главным источником Н. pylori-инфекции является сам человек, а основным путем инфицирования – фекально-оральный; орально-оральный путь имеет вспомогательное значение [10, 23].

Попадая в желудок, бактерия продуцирует уреазу, которая расщепляет мочевину желудочного содержимого, вследствие чего образуются аммиак и СО2. Аммиак способствует защите микроба от соляной кислоты и вызывает повреждение СО желудка. Выделяя фермент муциназу, Н. pylori разрушает белок муцин, содержащийся в желудочной слизи, в результате чего создаются условия для проникновения бактерии через слой слизи и адгезии ее на эпителий СО желудка [4, 7].

В микробиоме желудка Н. pylori является «хозяином», хотя эффект его доминирования неясен [25]. Существует 196 штаммов Н. pylori [24]. Маркерами вирулентности Н. pylori могут служить такие гены, как cagА (способствующий индукции воспаления и секреции цитотоксичных веществ), vacА (продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин), iceА (наиболее токсичен ice А1, способствующий адгезии Н. pylori на эпителиоцитах СО желудка) [5, 10].

Примерно 60% населения земного шара инфицировано H. рylori; распространена инфекция преимущественно в развивающихся странах, а также у пожилых. Длительное время остается асимптомной. Эффективной вакцины для предотвращения инфекции в настоящее время не существует [13, 28].

Н. pylori-инфекция является наиболее частой причиной (60–75%) развития неатрофического антрального гастрита, который постепенно (в течение 15–18 лет) может эволюционировать в антральный атрофический хронический гастрит, распространяться в антрокардиальном направлении, поражая фундальный отдел желудка, а в части случаев вызывать развитие мультифокального атрофического хронического гастрита, появление в СО желудка очагов кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии, неоплазии (предрака). С Н. рylori ассоциированы язвенная болезнь, реже – рак желудка и МАLТ-лимфома желудка [10, 23].

Протеазы, высвобождающиеся полиморфноядерными лейкоцитами в ответ на инфекцию Н. pylori, разрушают эпителий желез СО желудка, что в конце концов ведет к развитию атрофии [6, 15]. Кроме того, инфекция Н. pylori способствует выработке антител, которые перекрестно реагируют с париетальными клетками и могут вызвать их атрофию. В свою очередь, ахлоргидрия способствует размножению бактерий в желудке, трансформирующих нитраты в нитриты и приводящих к образованию N-нитрозосоединений, обладающих канцерогенными свойствами. Под действием Н. pylori изменяется баланс между процессами пролиферации и апоптоза, в результате чего нарушается физиологическая регенерация СО желудка, увеличивается образование свободных радикалов, аммиака, оксида азота, также обладающих канцерогенными свойствами. При длительном существовании инфекции Н. pylori возможны мутации гена р53, обеспечивающего противоопухолевую защиту, в результате чего могут появляться эпителиальные клетки с поврежденной ДНК и прогрессировать явления дисплазии эпителия. Инфекция Н. pylori приводит к снижению содержания аскорбиновой кислоты, β-каротина, α-токоферола, обеспечивающих противоопухолевую защиту [6, 14]. В 1994 г. Международным агентством по изучению рака (IARC) Н. pylori отнесен к канцерогенам 1 класса («определенно доказанным»). Наличие инфекции Н. pylori повышает риск развития рака желудка в 4–20 раз [6, 19].

Известно, что некоторые популяции с высоким уровнем инфицирования Н. pylori (в странах Восточной Азии) имеют высокую заболеваемость раком желудка, тогда как другие высокоинфицированные (в странах Южной и Западной Африки) имеют низкую частоту развития рака. Этот феномен назван «африканской загадкой» и может быть объяснен разностью генотипов Н. pylori, особенно cagА и vacА [25].

Основой лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, является эрадикация этой инфекции. Известно, что риск возникновения пептической язвы и рака желудка возрастает с повышением уровня инфицирования Н. pylori, следовательно, подавление Н. pylori-инфекции снижает риск этих заболеваний [20]. Кроме того, эрадикация Н. рylori признана наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка [1, 21].

Последнее согласительное совещание «Маастрихт-4» (2020 г.) ограничило число применяемых схем эрадикации инфекции Н. pylori до 5:

– стандартная 3-компонентная терапия (ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 р./сут амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут кларитромицин 500 мг 2 р./сут в течение 7–14 дней;

– 4-компонентная терапия с препаратами висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут тетрациклин 500 мг 4 р./сут метронидазол 500 мг 3 р./сут висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р./сут) в течение 10–14 дней;

– последовательная терапия (в течение первых 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут, следующие 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут кларитромицин 500 мг 2 р./сут метронидазол 500 мг 3 р./сут;

– 4-компонентная терапия без препаратов висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут амоксициллин 1000 мг 2 р./сут кларитромицин 500 мг 2 р./сут еще один антибактериальный препарат, например метронидазол 500 мг 3 р./сут) в течение 10–14 дней;

– 3-компонентная терапия с левофлоксацином (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут амоксициллин 1000 мг 2 р./сут левофлоксацин 500 мг 2 р./сут) в течение 10–14 дней.

В зонах с низкой (<10%) резистентностью штаммов Н. pylori к кларитромицину (в России этот показатель составляет 7,6%) в качестве схемы первой линии назначают стандартную 3-компонентную терапию, последовательную или 4-компонентную терапию с препаратами висмута. В качестве схем эрадикации второй линии применяют 4-компонентную терапию с препаратами висмута, 3-компонентную терапию с левофлоксацином. Схема эрадикации третьей линии формируется с учетом результатов определения чувствительности штаммов Н. pylori к антибиотикам.

В зонах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве режимов эрадикации первой линии применяют 4-компонентные схемы с препаратами висмута, последовательную 4-компонентную терапию без препаратов висмута. В качестве терапии второй линии применяется 3-компонентная схема с левофлоксацином, а схема эрадикации третьей линии формируется с учетом результатов определения чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

При наличии аллергии к пенициллину в зонах с низкой резистентностью к кларитромицину назначают схему с ИПП, кларитромицином и метронидазолом, в зонах с высокой резистентностью к кларитромицину – 4-компонентные схемы с препаратами висмута.

С целью повышения эффективности стандартной тройной терапии можно использовать следующие меры: назначение удвоенной (по сравнению со стандартной) дозы ИПП, увеличение продолжительности стандартной тройной терапии с 7 до 10–14 дней, добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата, добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saсcharomyces boulardii и контроль за соблюдением пациентом режима приема лекарственных препаратов.

Контроль эрадикации следует проводить не ранее чем через 4 нед. после окончания терапии, используя для этого уреазный дыхательный тест (УДТ) или определение антигена в кале [6].

С открытием Н. pylori в 1983 г. австралийскими учеными B.J. Marshall и R. Warren и провозглашением стратегии на тотальную эрадикацию в соответствии с известным постулатом D.Y. Graham («хороший хеликобактер – это мертвый хеликобактер») этот процесс стал лавинообразно нарастать [10]. Однако эффективность эрадикации Н. pylori-инфекции в последние годы снизилась до 80% (а стандартная 3-компонентная схема эрадикации достигает успеха лишь у 70%) [11, 17, 28], в основном за счет увеличения резистентности штаммов Н. pylori к антибиотикам, а также нежелательных лекарственных реакций, которые приводят к низкой комплаентности, ухудшению качества жизни пациентов и самостоятельному прекращению лечения [27, 28].

Побочные эффекты лекарственных препаратов, используемых для эрадикации Н. pylori, приведены в таблице 1.

В мире проведено более 30 исследований в период с 1993 по 2009 г., показавших общую устойчивость Н. pylori к амоксициллину, кларитромицину, метронидазолу, тетрациклину, фуразолидону, левофлоксацину. Уровни устойчивости Н. pylori к антибиотикам различны в разных странах. Частично это определяется географическими особенностями. В Европе наблюдается большая разница между южной и северной частями (например, устойчивость к кларитромицину у взрослого населения южно-европейских стран более 35%, что на 20% выше по сравнению с северными европейскими странами). В США устойчивость Н. pylori к кларитромицину составила 10–15%, к метронидазолу – 20–40%, а к амоксициллину отмечалась редко. В Китае за период с 2000 по 2009 г. уровень устойчивости Н. pylori к метронидазолу вырос с 12,8 до 56,6%, к кларитромицину – с 12,8 до 23,8%, тогда как к амоксициллину снизился с 2,1 до 0,3%. В Японии уровень устойчивости Н. pylori к кларитромицину возрос с 7 до 15,2%, к метронидазолу – до 69%, а к амоксициллину приблизился к 0%.

Главный механизм устойчивости Н. pylori – это точечные мутации бактериальной хромосомы, вследствие чего значительно изменяется фенотип бактерии. Другой предполагаемый механизм – снижение проницаемости бактериальной клетки к антибиотику. Нужно отметить, что Н. pylori заселяет труднодоступные для терапии участки СО. Первое препятствие для биодоступности антибиотика – кислота полости желудка (например, кларитромицин распадается под действием кислого желудочного содержимого и пепсина; повышение интрагастрального рН при помощи ИПП способствует положительному влиянию на эрадикацию Н. pylori). Второй барьер, который должен преодолеть антибиотик, – пристеночная слизь. Кроме того, антибактериальный препарат должен достичь высокой концентрации на достаточное время для уничтожения бактерии, где бы она ни находилась. Перспективна попытка преодолеть устойчивость Н. pylori к антибиотикам путем выявления генетических механизмов устойчивости Н. pylori [25].

Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) является одним из наиболее частых осложнений эрадикационной терапии, наблюдается у 5–39% пациентов в зависимости от популяции, типа антибиотика. Повышен риск развития ААД у пациентов старше 65 лет, при применении антибиотиков широкого спектра действия, у находящихся в условиях стационара [29]. Под термином «антибиотико-ассоциированная диарея» понимают необъяснимую другими причинами диарею, развившуюся в связи с приемом антибиотиков (во время их приема или в первые 2 мес., чаще в течение 2–3 нед. после окончания приема). Спектр клинических проявлений ААД широк: от легкой диареи до псевдомембранозного колита. Антибактериальные препараты способны разрушать нормальные колонии кишечной микрофлоры, изменять карбогидратный метаболизм и антимикробную активность кишки, приводя к осмотической диарее и к диарее, вызванной патогенными бактериями. Наибольший риск развития ААД наблюдается на фоне приема амоксициллина с клавулановой кислотой и цефиксима. Ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, цефалоспорины II и III поколений – препараты, при приеме которых наиболее часто наблюдается ААД, ассоциированная с Clostridium difficile.

Рост устойчивости Н. pylori к антибактериальным препаратам, увеличивающиеся сроки и побочные эффекты эрадикационной терапии свидетельствуют о необходимости разработки альтернативного метода лечения и способов профилактики [3, 12]. Ряд исследований показали, что пробиотики могут использоваться и усиливать эффект эрадикационной терапии, а также повысить комплаентность пациента. Предполагались следующие эффекты пробиотиков: улучшение переносимости антибактериальной терапии и уменьшение ее побочных эффектов, повышение уровня завершенности терапии, иммуномодулирующий, антибактериальный эффекты. Указывались возможные эффекты лактобацилл: усиление защитного барьера, снижение адгезии и ингибирование роста Н. pylori за счет выработки лактата, бактериоцинов; некоторые штаммы способны ингибировать уреазу Н. pylori [20, 28].

При проведении эрадикационной терапии Н. pylori с профилактической целью и в случае появления диареи назначают пробиотики. Точный механизм антидиарейного действия пробиотиков не установлен. Данные метаанализов исследований эффективности пробиотиков, проведенных в 2020–2020 гг., показали, что применение этой группы препаратов значительно ускоряет выздоровление пациентов при лечении диареи различного генеза, в т. ч. ААД [8, 29, 30].

В схемах эрадикации вместе с антибиотиками могут применяться пробиотики как средства адъювантной терапии, что отражено в Маастрихтском соглашении [6]. При условии кислотоустойчивости штамма (доказано для Saсcharomyces boulardii, Lactobacillus ramnosus GG, L. reuteri, Lactobacillus acidophilus) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении Н. pylori, конкурировать с ним за питательные вещества и рецепторы адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие рост Н. pylori (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглутамат). Многие штаммы пробиотических культур вырабатывают антибактериальные субстанции, ингибирующие рост других микроорганизмов; Lactobacilli и Bifidobacteria выделяют бактериоцины, которые способны ингибировать рост Н. pylori и уменьшить его адгезию к эпителиоцитам желудка. Кроме того, пробиотики играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление его СО [20].

Группа немецких исследователей выбрала штамм L. reuteri путем скрининга сотен штаммов Lactobacilli большой коллекции культур. Этот специфический штамм принадлежит к группе Lactobacillus fermentum. L. reuteri специфически коагрегирует с Н. pylori in vitro и в искусственном желудочном соке и не оказывает негативного влияния на другие бактерии симбиотической кишечной флоры. Специфические связи закрывают поверхностные структуры Н. pylori и уменьшают его подвижность, в результате чего связанный патоген не может присоединиться к СО желудка и выводится из него [3].

L. reuteri были обнаружены как в грудном молоке человека, так и в микрофлоре желудочно-кишечного тракта. Было доказано, что штаммы L. reuteri благоприятно влияют на здоровье, в т. ч. при коликах у младенцев, желудочных расстройствах у детей и пищевой непереносимости у недоношенных детей [16].

Микробиологи из Organobalance GmbH (Германия) создали оригинальный штамм L. reuteri DSMZ17648, а затем было начато его производство в концерне Lonza Group Ltd. (Швейцария) под названием Pylopass™. Данный штамм бактерий, имеющий статус GRAS (Generally Recognized AsSafe – абсолютно безопасный), одобрен Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA – Foodand Drug Administration). Технология производства этого штамма принципиально отличается от производства других пробиотиков – вместо лиофильной сушки используется сушка путем распыления лактобацилл, затем они подвергаются ферментации и инактивации, после которых выдерживают изменения условий окружающей среды, в т. ч. низкие рН, и остаются высокостабильными при хранении. Данный кислотоустойчивый штамм специально «обучен» распознавать поверхностные рецепторы Н. pylori и прикрепляться к ним, создавая так называемые ко-агрегаты, которые затем естественным путем выводятся из организма. Pylopass™ коагрегирует с Н. pylori, позволяя уменьшить общую бактериальную обсемененность желудка, что снижает риск развития гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Pylopass™ связывается исключительно с Н. pylori и не влияет на другую микрофлору пищеварительного тракта [9].

H. Mehling et al. провели пилотное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 22 H. рylori-позитивных пациентов, у которых не было гастроинтестинальных симптомов, но они имели положительный результат С13 УДТ выше порога 12‰, что указывало на умеренно высокую колонизацию Н. pylori. Уровень обсеменения Н. pylori в динамике определялся с помощью С13 УДТ после 14 дней приема препарата, а также через 6, 12 и 24 нед. после окончания приема препарата. Всем пациентам назначалась L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ в суточной дозе 2х1010 КОЕ, контрольную группу составили Н. pylori-позитивные волонтеры, которые получали плацебо. В опытной группе наблюдалось значительное снижение концентрации Н. pylori в динамике (р<0,05). У пациентов не было отмечено нежелательных лекарственных эффектов в течение 14 дней приема плацебо или L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™. Результаты исследования подтвердили потенциал Pylopass™ в качестве нового способа снижения нагрузки Н. pylori [9, 22].

В 2020 г. C. Holz et al. опубликовали результаты углубленного пилотного плацебо-контролируемого исследования применения L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ у лиц, инфицированных Н. pylori и не имевших симптомов заболевания. Исследование 364 пациентов (из них 47 пар близнецов) показало существенное снижение уровня колонизации Н. pylori (подтвержденное С13 УДТ) после приема в течение 14 дней пищевой добавки с L. reuteri DSMZ 17648 (в ежедневной дозе 1 капсула – 2х1010 нежизнеспособных лиофилизированных клеток) [3]. С повышением уровня колонизации эффект уменьшения количества Н. pylori, вызванный приемом L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™, оказывался сильнее. Этот эффект уменьшения количества Н. pylori продолжался и по окончании лечения. Потенциальный эффект плацебо был значительно ниже, чем действие L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™. В ходе исследования не было зарегистрировано каких-либо изменений качества жизни, например, физической деятельности, питания или здоровья, о которых обследуемые сообщали в анкете. Никаких нежелательных лекарственных реакций не было отмечено ни в одной группе исследования [18].

Противомикробное действие объяснялось не только прямым воздействием на Н. pylori, но и снижением его уреазной активности. Авторы предположили, что уничтожение или замедление роста количественных показателей инфицирования может использоваться в качестве средства профилактики, в т. ч. долговременной (т. к. снижение уровня обсемененности Н. pylori наблюдалось еще 4–6 нед. после лечения) [3]. Это исследование подтвердило, что даже лиофилизированные клетки L. reuteri обладают выраженной антихеликобактерной активностью, что существенно облегчает условия хранения и делает данный вид пробиотика чрезвычайно перспективным. У лиц, инфицированных Н. pylori, без абсолютных показаний к эрадикации (т. е. при отсутствии пептической язвы, рака и МАLТ-лимфомы желудка) назначение L. reuteri DSMZ17648 представляется обоснованным и эффективным [2].

В конце 2020 г. в России появился продукт L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ под названием ХЕЛИНОРМ® в капсулах по 200 мг. Один грамм этого средства содержит около 1 трлн специально обработанных микробных клеток. Продолжительность курса терапии продуктом ХЕЛИНОРМ® составляет 4 нед. В день достаточно принимать всего 1 капсулу, которую рекомендуется проглатывать, не вскрывая, во время еды, запивая небольшим количеством воды. Благодаря высокой безопасности ХЕЛИНОРМ® может назначаться детям старше 6 лет. ХЕЛИНОРМ® можно назначать в виде монотерапии или в комплексной схеме антихеликобактерного лечения для повышения его эффективности.

Пробиотики, как правило, считаются безопасными агентами для применения, а ряд штаммов уже получили признание для использования в клинической практике. Введение безопасных пробиотиков в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется весьма перспективным. Дальнейшие исследования механизмов прямых и косвенных эффектов влияния пробиотиков на Н. pylori могут помочь не только оптимизировать лечение, но и способствовать новому пониманию некоторых аспектов патогенеза «взаимоотношений» Н. pylori с человеком. Новый продукт ХЕЛИНОРМ® используется для альтернативного лечения, не увеличивает резистентность Н. pylori к антибиотикам и снижает уровень колонизации этим бактериальным агентом [9].

Эрадикация Нelicobacter pylori – пути достижения эффективности

.

Эффективность лечения

Согласно данным уреазного дыхательного теста, проводимого до и после курса лечения, эрадикационная терапия уже при использовании стандартных схем первой линии эффективна для подавляющего большинства пациентов, особенно тех, кто принимает лечение впервые.

Однако с течением времени хеликобактер становится более устойчивой к препаратам, а защитные силы организма требуют восстановления. Эти 2 фактора приводят к тому, что с течением времени успешно используемые схемы уже перестают работать, и необходимо переходить к препаратам второй линии. В целом, первых двух линий эрадикации вполне достаточно, чтобы уничтожить H. pylori.

Среди методов диагностики, с помощью которых желательно оценить качество лечения, наиболее часто используют дыхательные тесты:

Уреазный тест на сегодняшний момент является золотым стандартом выявления хеликобактер и рекомендован не только для первичного обнаружения палочки, но и для обеспечения контроля после проведенной терапии. Его достоверность составляет 95-100 %.

Существенно повысить эффективность эрадикации H. pylori позволяют меры, направленные на:

  • укрепление общего и местного иммунитета;
  • борьбу со стрессовыми факторами и погрешностями в диете.
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд

(

1

оценок, среднее:

4,00

из 5)

Загрузка…

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector