Операция эикма после инсульта — Про Инсульт

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Введение

Ускоренное восстановление после операции (Enhanced recovery after surgery — ERAS), или ускоренная хирургия (fast-track surgery), предусматривает комплекс мер до- и послеоперационного периода, направленных на ускорение реабилитации пациентов и уменьшение сроков госпитализации после плановых хирургических вмешательств [1, 2].

Термин «fast-track surgery» впервые был предложен в конце 1990-х годов датским патофизиологом Henrik Kehlet. Его исследования показали, что ключевым фактором развития послеоперационных осложнений является нарушение физиологических процессов, опосредованных метаболическими изменениями, вызванными хирургической травмой и связанными с активацией ряда каскадных систем (цитокины, система комплемента, метаболиты арахидоновой кислоты, оксид азота, свободные радикалы) [1].

Реализация мультимодального протокола ведения пациентов на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде в значительной степени позволяет снизить выраженность операционного стресса, поддержать стабильное состояние пациента, способствует его ранней мобилизации в послеоперационном периоде и в конечном счете приводит к снижению финансовых затрат [3, 4].

Первоначально рекомендации ERAS были разработаны для операций на органах желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [2]. Учитывая их доказанные преимущества как для пациентов, так и для системы здравоохранения, в настоящее время внедряются протоколы для реконструктивной, торакальной, гепатобилиарной, ортопедической хирургии и онкогинекологии [5, 6].

[1, 2].
Таблица 1. Компоненты программы ускоренного восстановления после операции

Зона пенумбры — зона спасения

Многочисленными исследованиями было доказано, что ишемические повреждения мозга могут быть частично обратимы. Степень восстановления функций мозга зависит от уровня снижения мозгового кровотока в ишемизированной зоне, которая имеет неоднородный характер.

Так, в периферических отделах зоны инсульта мозговой кровоток выше, чем в центре.

Степень снижения кровотока там остается достаточной для минимального жизнеобеспечения нейронов, и клетки мозга там как будто замирают, поэтому необратимые изменения в них некоторое время могут не развиваться.

Этот пограничный маловаскуляризированный, но тем не менее живой участок мозга принято называть зоной ишемической полутени, или пенумбры.

Важно, что клетки зоны пенумбры в ближайшие полгода после перенесенного инсульта можно спасти и значительно улучшить неврологическое состояние и качество жизни пациента.

Информирование, обучение и консультирование  пациентов

Пациент и его родственники должны встретиться со всеми участниками врачебной команды, включая хирурга, анестезиолога и медсестру. Исследования показали, что женщины со злокачественными заболеваниями предпочитают быть хорошо информированными, а поддержка медсестры во время сообщения диагноза снижает уровень стресса на срок до 6 мес. [7].

Как избежать повторного инсульта в центре новых медицинских технологий новосибирск

Актуальность ишемического инсульта не вызывает сомнений, особенно в Сибири. Новосибирск, заработал сомнительную славу, войдя в Книгу рекордов Гиннеса по числу сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным Новосибирского регистра инсульта, от заболевания гибнут до 35 % мужчин и 25 % женщин в активном трудоспособном возрасте. Ситуацию усугубляют и различные инвалидизирующие последствия инсульта, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов и членов их семей.

Однако мало кто знает, что ишемические поражения головного мозга в настоящее время можно успешно лечить с помощью современных технологий сосудистой микронейрохирургии.

Инсульт, или инфаркт мозга, — это острое нарушение кровообращения головного мозга, вследствие которого происходит гибель нервных клеток от кислородного голодания. Самым распространенным (до 88 %) является ишемический инсульт, когда происходит сдавливание или закупорка сосудов в результате тромбоза, эмболии или других заболеваний сосудов, сердца или крови.

Инсульт — самое грозное заболевание сосудов головного мозга, которое поражает людей трудоспособного возраста, приводя к длительной госпитализации, высокой инвалидизации и ухудшению качества жизни их семей в целом.

Приблизительно в течение года после инсульта происходят гемодинамические изменения кровоснабжения заинтересованного участка головного мозга, степень тяжести которых зависит от локализации и диаметра заблокированного сосуда. Среди типичных для инсульта неврологических нарушений можно выделить частичный или полный паралич, нарушение речи, а также расстройства памяти, слуха, зрения, чувствительности, координации движений.

Кроме того, у больных, перенесших ишемическую атаку, сохраняется очень высокий риск развития повторного инсульта. В течение первого года вероятность его может достигать 30 %, что в 15 раз выше, чем у людей, у которых не было инсульта.

В связи с этим таким пациентам крайне важно выяснить у врача, насколько высок риск повторения инсульта, и предпринять защитные меры его профилактики.

Кому показана реваскуляризация

Прежде всего, пациентам, перенесшим инсульт, а также транзиторную ишемическую атаку, или так называемый «мини-инсульт», являющийся предвестником инсульта. Симптомами мини-инсульта являются неожиданное кратковременное (чаще всего в течение 1 часа) онемение руки или ноги, нарушение зрения или речи.

Пациентам с окклюзирующими цереброваскулярными заболеваниями (высокий стеноз, тромбоз внутренней сонной артерии) на фоне снижения собственных резервов коллатерального кровообращения мозга.

После перенесенного инсульта можно спасти и значительно улучшить неврологическое состояние и качество жизни пациента. Для выявления показаний к реваскуляризации пациенту необходимо провести МРТ головного мозга для определения зоны инсульта, УЗИ сосудов головы и шеи для оценки состояния мозгового кровотока и записаться на прием к нейрохирургу.

Минимально инвазивная хирургия

В настоящее время все большее количество операций проводится путем лапароскопии или при помощи роботизированной хирургии, что привело к значительному улучшению течения послеоперационного периода. Связано это со снижением интраоперационной кровопотери, продолжительности госпитализации и с быстрым возвращением пациентов к повседневной активности [47].

В исследовании LAFA (лапароскопия и ERAS в сравнении с лапаротомией и стандартным ведением пациентов с заболеваниями кишечника) было показано, что оптимальным решением является лапароскопический доступ в сочетании с программой ERAS [49]. Более того, несколько отчетов доказали эффективность программы ERAS также и при влагалищной гистерэктомии.

Назогастральная интубация

Согласно данным крупномасштабных исследований, проведение назогастральной интубации после плановой абдоминальной хирургии увеличивает риск развития послеоперационной пневмонии (6% против 3%). Более того, назогастральная декомпрессия не снижает риска расхождения анастомозов и попадания кишечного содержимого в брюшную полость [51].

В проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем раннее кормление с назогастральной декомпрессией после открытой онкогинекологической операции, не было выявлено существенной разницы в частоте развития ПТР. Только у 10% пациенток из группы с ранним началом кормления потребовалось введение назогастральной трубки, а 88% их них испытывали умеренный или значительный дискомфорт.

Особенности восстановления пациентов после наиболее распространенных медицинских манипуляций

Существует много различных методов восстановления организма после операции, выбор таких методов зависит от вида оперативного вмешательства и общего состояния организма. Рассмотрим наиболее распространенные медицинские манипуляции:

  1. Реабилитация после флебэктомии. В первый день реабилитации послеоперационного периода возможно появление болезненных ощущений в области нижних конечностей, такая реакция является нормой. Однако, для того чтобы свести риск появления осложнений необходимо первые два дня после хирургического вмешательства соблюдать постельный режим. Двигать конечностями после операции можно, но не ранее чем через четыре часа после проведения процедуры. В зависимости от общего состояния больного, длительность послеоперационной реабилитации после варикозного расширения вен будет разной. Однако, если восстановление проходит без осложнений, то больного выписывают на третий день. Далее на протяжении двух месяцев больной должен носить специальные компрессионные чулки или колготки и принимать лекарственные препараты для укрепления венозных стенок. Спустя неделю после хирургического вмешательства, больному будет назначен комплекс упражнений, которые необходимо выполнять на протяжении всего периода реабилитации. ЛФК способствует заживлению тканей и укреплению капилляров.
  2. Грыжа. Первый этап послеоперационной реабилитации после удаления грыжи позвоночника, спины или паховой грыжи, длится примерно две недели. На этом этапе рекомендации зависят от психоэмоционального и физического состояния человека. Питание в послеоперационный период реабилитации играет очень важную роль. После удаления грыжи позвоночника необходимо употреблять в пищу витамины А, В, С, фосфор, магний, кальций. После избавления от паховой грыжи послеоперационная реабилитация осуществляется применением уколов, капельниц и ЛФК.
  3. Операции на суставах. Людям, которые перенесли хирургические манипуляции на суставах, особенно важно выполнять упражнения лечебной гимнастики, поскольку ЛФК ускоряет процесс разработки конечностей, поддерживает тонус мышц, улучшает работу сердечнососудистой системы и снижает риск развития осложнений. Если речь идет о послеоперационной реабилитации коленного сустава, то главной задачей лечебной гимнастики является укрепление мышечной массы и восстановление движения колена. Если осуществляется послеоперационная реабилитация тазобедренного сустава, то ЛФК направлено на восстановление подвижности конечности и препятствие возникновения тромбов. Также во время послеоперационной реабилитации колена довольно часто назначается использование  электростимулятора compex, который значительно снижает риск получения травмы коленной чащечки.
  4. Удаление почки. Послеоперационная реабилитация после удаления почки занимает длительное время. Первые сутки больной должен находиться в кровати и выполнять дыхательную гимнастику, затем разрешается вставать дважды в день. Курс реабилитации занимает больше двух месяцев, в это время человеку необходима диета и легкие физические упражнения.
  5. Геморрой. Послеоперационная реабилитация после удаления геморроидальных узлов у каждого пациента проходит по-разному и зависит от тяжести заболевания и выраженности симптомов. Основную роль в реабилитации играет роль операции, в среднем он составляет 4-6 недель.
  6. Аденомэктомия. Послеоперационный реабилитационный период после операции аденомэктомии включает в себя комплекс дыхательных упражнений, щадящую диету, электрофорез. Гимнастика выполняется в лежачем положении, основная ее задача, это предотвращение осложнений.

Персональный сайт – шунтирование артерий головного мозга, продолжение (часть 2)

           Что происходит после операции?

Вы проснетесь в операционной, либо реанимационной палате. Возможно, Вас будет безпокоить боль в горле, вызванная установкой интубационной трубки в трахею, использующейся для поддержания дыхания во время операции. Интубационная трубка не удаляется до тех пор, пока пациент не проснётся полностью, т.е.

когда закончится действие анестезии (наркоза). На следующий день после операции Вас переведут в коечное отделение под наблюдение медицинской сестры. Не один раз Вас будут просить пошевелить руками, ногами, пальцами кистей и стоп, произнести различные слова, фразы, назвать показываемые предметы.

Это необходимо для оценки неврологического статуса. Возможно, после операции Вас будет безпокоить тошнота, головная боль и боль в области вмешательства, что потребует введения специальных лекарственных средств. Не исключается промокание наклейки на голове раневым отделяемым, иногда, даже обильное что не должно безпокоить Вас.

Также, возможно появление болевых ощущений при жевании, что обусловлено рассечением височной мышцы при хирургическом доступе. Не исключено появление отёка век глаза со стороны вмешательства, на 3-4-ые сутки после операции, развивающегося по причине “перестройки” оттока крови по подкожным венам.

ПОДРОБНЕЕ:  Киста бейкера коленного сустава после операции

Болевые ощущения и отёк лица, как правило, исчезают к 7-8-ым суткам на фоне проводимого лечения.

            Питье и приём пищи разрешаются на следующий день после операции, так же, как подъём с постели и ходьба в пределах палаты.

   В первые 3 дня после операции Вам будет выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) либо компьютерная томография (КТ) головного мозга, что необходимо для исключения кровоизлияния, либо ишемии в зоне выполненного вмешательства.

Перед выпиской (6-7-ые сутки после операции) Вам будет проведено дуплексное сканирование, которое позволит оценить кровоток по созданному анастомозу. Также, после операции, у Вас повторно будут взяты анализы крови и мочи для исключения воспаления и повышенной свертываемости, что необходимо для предупреждения возможного тромбоза анастомоза.

Если общее состояние и данные обследований позволят, Вы будете выписаны из стационара на 7-8-ые сутки после операции.

Рекомендации при выписке:

  • после операции у Вас может сохраняться боль как в область вмешательства, так и по всей голове. Для ее уменьшения можно принимать обезболивающие средства (нестероидные противовоспалительные препараты). Однако, следует помнить, что их длительный и безконтрольный приём чреват осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта – эрозиями и язвами. Для предупреждения их образования и оценки рисков требуется подбор доз и назначение препаратов (гастропротекторов), защищающих слизистую желудка и кишки, что может быть сделано Вашим лечащим врачом;
  • на непродолжительное время после операции могут быть назначены противосудорожные препараты (карбамазепин) – для предупреждения развития эпилепсии;
  • Вам будут назначены препараты, разжижающие кровь (дезагреганты, антикоагулянты), которые придется принимать пожизненно.

Ограничения:

  • запрещается управлять автомобилем до тех пор, пока оперировавший хирург не даст разрешения;
  • нельзя поднимать и носить в руках тяжелые предметы (более 5 кг в каждой руке);
  • необходимо исключить работу по дому, либо на приусадебном участке (огороде) до первого осмотра Вашим хирургом. Данные ограничения включают мытьё полов, окон, стирку белья вручную, вскапывание земли, покос травы, пилку/колку дров, длительное нахождение в положении “на корточках”;
  • запрещается употреблять алкоголь, пока Вы принимаете обезболивающие и противосудорожные препараты.

Повседневная активность:

  • по началу, в течение 1-2 недель после операции, может показаться, что Вы стали быстрее утомляться и хуже переносить нагрузки, легко дававшиеся до операции. Это ощущение временно и Ваша повседневная активность будет постепенно расширяться;
  • приветствуется ходьба: начинать следует с небольших дистанций в 1 километр, постепенно увеличивая проходимые расстояния. Не следует торопиться с началом занятий лечебной физкультурой, пока не обсудите их с Вашим лечащим врачом;
  • по большому счёту, вы сможете “выйти” на работу через 3-4 недели после операции и сесть за руль автомобиля, когда отпадет потребность в ежедневном приёме противосудорожных препаратов.

Купание в ванной, приём душа:

  • принимать душ и мыть голову не запрещено. Для мытья головы лучше использовать нейтральные (детские) шампуни без резких запахов. При мытье волос следует деликатно обмывать рубец, исключая натирание его мочалкой, либо сдирание корочек старой запекшейся крови. Также следует избегать обливания рубца напором воды из душевой лейки;
  • не рекомендуется погружаться в воду “с головой”;

В каких случаях следует обращаться к доктору:

  • если температура тела превышает 38ºС;
  • в случае появления признаков воспаления послеоперационного рубца: отёк, покраснение, мокнущее отделяемое из него (наличие только лишь незначительного отёка вокруг рубца не является поводом для тревоги);
  • появлении неустойчивости при ходьбе и нахождении в вертикальном положении, высыпаниях (сыпи) на коже, кожного зуда на фоне приёма назначенных медикаментов;
  • при снижении уровня бодрствования, повышенной сонливости, слабости в руках и ногах, усилении головной боли, рвоте, непереносимости яркого света, выраженной боли в шее, не позволяющей привести подбородок к груди.

Выздоровление и реабилитация

Оперировавший Вас нейрохирург назначит дату первого осмотра, как правило, через 3-4 месяца после операции.

Тогда же будет рекомендовано пройти контрольное обследование, включающее дуплексное сканирование, КТ-головного мозга в режиме перфузии, КТ/МР-ангиографию экстра- и интракраниальных артерий.

Целью этих исследований является оценка кровотока по шунту (рис.4) и динамики кровоснабжения головного мозга в целом.

Если вы носите очки, дужка оправы может пережать артерию-донор, проходящую подкожно в височной области над ухом. Чтобы предупредить это, рекомендуется обратиться в магазин оптики для моделирования дужки Вашей оправы – придания ей большей кривизны.

Пациентам, перенесшим операцию ЭИКМА назначается пожизненная дезагрегантная (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел) либо антикоагулянтная (варфарин, ривароксабан, дабигатран) терапия.

Применение этих препаратов способствует снижению свёртываемости крови и препятствует образованию тромбов, в том числе в просвете артерии-шунта.

Использование оральных контрацептивов повышает риск тромбообразования, поэтому не рекомендуется их использование у больных, перенесших шунтирующие операции.

Рис 4. Боковая проекция трёхмерной КТ-ангиографии, демонстрирующая

функционирующий ЭИКМА через 7 месяцев после операции. Поверхностная

височная артерия (желтая стрелка) “проведена” через трепанационное

отверстие и  “соединена” со средней мозговой артерией

Возможные осложнения

Нет такого хирургического вмешательства, при котором отсутствовал бы даже минимальный риск осложнений. Любое хирургическое вмешательство несет определенный риск таких осложнений как кровотечение, местная инфекция, реакция на наркоз. Специфические осложнения, непосредственно связанные с шунтированием артерий головного мозга включают:

  • инсульт – может развиться вследствие хирургического вмешательства на артериях головного мозга, их временного пережатия. Причиной инсульта может стать прекращение кровотока в артерии-доноре либо в мозговой артерии вследствие их тромбоза – образования сгустков крови в их просвете;
  • эпилепсия – осложнение, которое может развиться после любой операции на головном мозге. С профилактической целью (для предупреждения развития эпилепсии), минимум в течение 1 месяца после операции, Вы будете получать противосудорожные препараты. Довольно-таки редко судорожный припадок может развиться как следствие гиперперфузии (избыточного поступления крови) головного мозга. Отёк и даже внутримозговое кровоизлияние может стать следствием резко увеличившегося притока крови к тем зонам головного мозга, кровоснабжение которых было недостаточным до операции. Клинические проявления гиперперфузии головного мозга включают головную боль, боль в глазных яблоках, нарушение координации, тошноту, рвоту;
  • тромбоз шунта – развивается вследствие образования тромба (кровяного сгустка) в просвете артерии-донора, в результате чего прекращается кровоток по шунту. Это довольно редкое осложнение, поскольку в процессе операции всегда контролируется кровоток по создаваемому анастомозу и принимаются меры, способствующие предупредить тромбоз.

Результаты

        Целью операции экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА) является предупреждение ишемического инсульта у больных с закупорками (окклюзиями) артерий, кровоснабжающих головной мозг.

Операция выполняется с профилактической целью как у больных уже перенесших инсульт, так и пациентам, которым грозит его развитие.

Помимо предупреждения возможного инсульта, выполнение операции ЭИКМА больным с уже свершившейся сосудисто-мозговой катастрофой, позволяет улучшить кровоснабжение зон мозга, располагающихся вокруг постинсультных кист и восстановить утраченные высшие нервные функции, что повышает качество жизни пациента и уменьшает его зависимость от окружающих.

       С 2020 по 2020г. 70  пациентам выполнено 72 операции ЭИКМА,  двум – с обеих сторон. У 62 больных причиной ишемии головного мозга стал атеросклероз, у 8 – болезнь мойя-мойя. Результаты операций прослежены в среднем в течение 24 месяцев (от 4 до 48 мес.

) 53 (75,7%) пациентов сообщили об улучшении своего состояния, 12 (17,1%) не отметили перемен в самочуствии, у 3 (4,3%) больных состояние ухудшилось (у 2-х из них из-за злоупотребления алкоголем и курением), 2 (2,85%) больных, к сожалению, скончались через 7 месяцев после операции – от инфаркта миокарда, хотя отмечали улучшение самочувствия в течение первых месяцев после нее.

Головной мозг – мультимодальная структура и проявления инсульта, развившегося в одной и той же области мозга у 2-х разных больных, как правило, манифестируют по-разному. Поэтому, улучшение состояния у оперированных больных также проявлялось по-разному.

Пациенты отмечали возвращение упорядоченности поведения, повышение уровня самообслуживания, прекращение головных болей, головокружений, исчезновение тяжести в голове, улучшение речи, мышления, памяти, восстановление способности чтения, письма, улучшение зрения, рост мелкой моторики в пальцах кистей, прибавление силы в руках и ногах, улучшение походки, повышение выносливости, прекращение судорог, онемений в руках и ногах, повышение работоспособности, возобновление способности управления автомобилем.

Основываясь на результатах лечения, операция ЭИКМА может быть рекомендована определенной категории больных, страдающих от закупорки артерий, кровоснабжающих головной мозг, поскольку дает надежду на улучшение состояния здоровья, повышает качество жизни и предупреждает развитие повторных инсультов.

К сожалению, в настоящее время, в отечественном здравоохранении существует стереотип о невозможности улучшения кровоснабжения мозга с использованием инвазивных хирургических метолдик. Используется лишь медикаментозная профилактика, не дающая столь значимого улучшения кровоснабжения головного мозга, как операция ЭИКМА.

Эффективность операции шунтирования артерий головного мозга и долгосрочность её результатов, будет зависеть не только от соблюдения рекомендаций по приёму предписанных медикаментов, но также и от поддержания здорового образа жизни: прекращения курения, злоупотребления алкоголем, сбалансированного питания,поддержания нормальной массы тела, контроля за артериальным давлением, а также крайне необходимой и достаточной физической активности.

 Контакты

Перфузионные критерии эффективности операции эикма у больных с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии

В исследование включены 60 пациентов с односторонней симптоматической окклюзией артерий каротидного бассейна, которым выполнялись операции по созданию ЭИКМА на стороне окклюзии. Возраст больных варьировал от 27 до 67 лет, составив в среднем 51,3 года.

Клиническая картина была представлена у большинства больных последствиями перенесенного ишемического инсульта на стороне окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) (2,16±0,67 по шкале Рэнкина) – в общей сложности 53 (87%) больных. Преходящая неврологическая симптоматика в виде частых транзиторных ишемических атак (ТИА) или малого ишемического инсульта выявлялась у 7 (13%) больных.

Для подтверждения окклюзии артерий каротидного бассейна всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование брахицефальных артерий («Philips» SONOS 5000), с верификацией с помощью спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-ангиографии) («GE Healthcare»). Хроническая церебральная ишемия в большинстве случаев (у 55 больных) была обусловлена окклюзией ВСА.

У 5 пациентов была диагностирована окклюзия средней мозговой артерии (СМА). Помимо пораженного артериального бассейна, дополнительно оценивались все брахицефальные и крупные церебральные артерии.

В исследование включались пациенты лишь с изолированным поражением одного каротидного бассейна, при отсутствии гемодинамически значимых изменений в бассейнах противоположной ВСА и позвоночных артерий.

Для оценки степени цереброваскулярной недостаточности исходно выполнялось комплексное нейросонологическое исследование с определением линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА, направления кровотока в глазничной артерии и вычислением индекса цереброваскулярной реактивности на фоне гиперкапнической пробы (отношение ЛСК в СМА на фоне задержки дыхания более 20 с к исходной величине ЛСК).

ПОДРОБНЕЕ:  Удаление грыжи позвоночника поясничного отдела: показания, опасна ли, как удаляют грыжу позвоночника

Решение о хирургической реваскуляризации головного мозга принималось на основании известных ультразвуковых критериев цереброваскулярной недостаточности: снижения ЛСК дистальнее окклюзии более чем на 50% по сравнению с противоположной стороной снижения индекса реактивности менее 1,2 единицы в сочетании с признаками ретроградного кровотока по глазничной артерии (функционирующий каротидно-офтальмический анастомоз) [5-7].

Основным методом оценки кровотока являлось СКТ-перфузионное исследование, которое выполнено всем 60 пациентам в предоперационном периоде и на 7-е сутки после наложения ЭИКМА (в общей сложности проведено 120 КТ-перфузионных исследований). Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе фирмы «GEHealthcare».

На первом этапе всем пациентам выполнялась обзорная КТ с целью оценки морфологических изменений головного мозга и выявления очагов ишемии.

Затем выполнялось КТ-перфузионное исследование по стандартному протоколу [8, 9] на фоне внутривенного введения контрастного вещества в объеме 40-60 мл («Ultravist», 300 мг/мл), в зависимости от возраста и массы тела пациента. Сканирование осуществлялось на 4 или 8 последовательных срезах на уровне подкорковых ядер, на 3 см выше спинки турецкого седла.

Обработка данных церебральной перфузии осуществлялась на рабочей станции (GEAdvantageWorkstation) с применением интегрированного программного обеспечения. Расчеты перфузионных карт выполнялись по стандартной методике, основанной на численных алгоритмах метода обратной свертки (SVD).

Необходимая для расчета параметров перфузии функция артериального притока (AIF) выбиралась путем выделения на динамических КТ-снимках области интереса (RegionOfInterest – ROI), которая имела не более 3-5 пикселей в диаметре (рис. 1, а). Функция венозного оттока (VOF) определялась в проекции в задней трети сагиттального синуса.

Результатом обработки исходных данных динамической КТ являлось получение перфузионных карт с количественными величинами регионарного мозгового кровотока (cerebralbloodflow – CBF), среднего объема мозгового кровотока (cerebralbloodvolume – CBV), среднего времени транзита крови (meantransittime – MTT), вычисленными из расчета на 100 г мозгового вещества.

Оценка параметров перфузии в бассейне средней мозговой артерии проводилась на двух аксиальных срезах: первый на уровне подкорковых узлов и таламуса, второй на уровне боковых желудочков выше области базальных ганглиев.

Всю область кровоснабжения СМА разбивали на 10 условных зон: 6 кортикальных областей – М1-М6 (передние, средние и задние отделы бассейна СМА на каждом из срезов), область островка (М7) и 3 области в проекции базальных ганглиев – хвостатое ядро (М8), лентикулярное ядро (М9) и внутренняя капсула (М10).

Такое разделение бассейна СМА на области соответствовало общепринятой рентгенологической шкале ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring). Области интереса (ROI) выбирались небольшого размера, средней площадью 45,6±3,8 мм2 без включения в них крупных сосудов (см. рис. 1, б).

Дополнительно оценивались усредненные параметры кровотока для всего полушария, с исключением желудочковой системы головного мозга и сформировавшихся очагов ишемии, не подлежащих реваскуляризации (см. рис. 1, в).

Степень цереброваскулярной недостаточности оценивалась по выраженности межполушарной асимметрии параметров перфузии. Величины MTT, CBV и CBF существенно варьировали в пределах различных областей полушария.

Для более объективной оценки степени межполушарной асимметрии, помимо абсолютных значений, рассчитывались относительные, в виде отношения значений параметров на стороне окклюзии к значениям на противоположной (интактной) стороне.

Питание

Медицинская реабилитация подразумевает также правильное и полноценное питание:

  • сразу после проведения хирургического вмешательства человеку разрешается пить, причем первые три часа можно только мочить губы, полоскать рот и только на следующий день употреблять воду в привычном режиме;
  • питание должно быть легким, чтобы и не перегружать организм;
  • потреблять пищу следует дробно, около пяти раз в день;
  • первые дни можно только пить нежирный бульон, бананы, жидкие каши, сухое печенье и яблоки;
  • далее следует отдавать предпочтение блюдам на пару, тушенной и запеченной пище;
  • следует потреблять свежие овощи, фрукты, белок и кисломолочные продукты;
  • мясо лучше использовать диетическое такое, как крольчатина, телятина, индейка;
  • если операция осуществлялась на почке, то следует исключить из пищи соль и белок;
  • если операция проводилась на органах пищеварения, то следует исключить из рациона продукты, которые могут спровоцировать вздутие такие, как капуста, фасоль, горох, чечевица;
  • также следует исключить потребление консервированных продуктов.

Спустя несколько недель пациент после операции человек может вернуться к обычному образу жизни и начать питаться привычно.

Послеоперационная аналгезия

Болевой синдром, возникающий в послеоперационном периоде, является распространенным и ожидаемым состоянием. Неконтролируемая послеоперационная боль может носить психосоматический характер, быть проявлением интра- и послеоперационных осложнений и служит значительным фактором риска развития хронических болей [35].

    Нестероидные противовоспалительные препараты эффективны для купирования боли как в виде монотерапии, так и в сочетании с ацетаминофеном [36].

В качестве обезболивающего средства в абдоминальной хирургии широкое распространение получила торакальная эпидуральная аналгезия (ТЭА), благодаря большей эффективности по сравнению с внутривенным обезболиванием [1]. ТЭА не только купирует боль в течение 72 часов, но и сокращает срок заживления ран и ускоряет восстановление перистальтики кишечника [37]. Эффективность ТЭА доказана как в гинекологии, так и в онкогинекологии.

Альтернативой TЭA служит спинальная анестезия – интратекальное введение низких доз морфина (ИВМ). При единичной инъекции этот метод имеет ряд преимуществ перед ТЭА: сокращение периода иммобилизации, раннее удаление мочевого катетера и сокращение срока госпитализации.

По сравнению с общей анестезией ИВМ значительно снижает интенсивность боли и потребность в морфине [38]. Продолжительность обезболивания при спинальной анестезии составляет примерно 48 часов. Кроме того, ИВМ ингибирует продукцию гормонов стресса, ускоряет послеоперационное восстановление и снижает послеоперационную сонливость и усталость [38].

Постельный режим

Основная часть пациентов удивляются, когда на следующий день после хирургического вмешательства их заставляют вставать с кровати и ходить по палате, а не лежать в кровати. Ходьба необходима для того, чтобы наладить работу организма, а также предотвратить развитие осложнений и возникновения воспаления на месте разреза. В такой ситуации вставать, ходить и выполнять физические нагрузки нужно только под контролем лечащего врача.

Сначала рекомендуют аккуратно встать с кровати и постоять несколько минут. Если не начнет кружиться голова, то можно сделать несколько шагов. Так, как после хирургического вмешательства организм ослабевает, в месте разреза больной может почувствовать дискомфорт.

Постиммобилизационный

Данный этап начинается с момента снятия швов или гипса и длится около трех месяцев. В это время особое внимание уделяется укреплению мышц и снятию болевых ощущений. В постиммобилизационный период реабилитации выполняется лечебная гимнастика, и проводятся физиотерапевтические процедуры. Данный этап делится на два типа:

  1. Стационарный. В это время проводятся интенсивные процедуры, которые ускорят выписку больного из больницы. Пациент посещает занятия ЛФК, работает на тренажерах, плавает в бассейне, посещает электрофорез, массаж.
  2. Амбулаторный. Данный этап необходим для поддержания уже достигнутых результатов, его больной осуществляет в домашних условиях. В основном его продолжительность варьируется в пределах 3 м. -3 г. На данном этапе пациент выполняет упражнения лечебной гимнастики, посещает восстановительные центры и профилактории. Контроль врачом осуществляется два раза на год.

Предоперационная подготовка кишечника

Механическое очищение кишечника сопровождается стрессом и приводит к обезвоживанию организма, в то время как доказательств ее пользы недостаточно. В систематическом обзоре 18 рандомизированных клинических исследований (5805 пациентов) обнаружено, что частота инфекционных осложнений и несостоятельности анастомозов у пациентов с подготовленным кишечником достоверно не отличается от таковой у пациентов без предварительной подготовки (9,6 и 4,4%, и 8,5 и 4,5% соответственно) [17].

Предоперационное голодание

На фоне голодания активируется гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система и значительно возрастает продукция кортизола, приводящая к стойкой периферической инсулинорезистентности. Предоперационная механическая подготовка кишечника и голодание усиливают инсулинорезистентность, повышают риск развития послеоперационных осложнений и удлиняют сроки нахождения в стационаре [15].

Отказ от предоперационной подготовки кишечника, назначение углеводной нагрузки и стимуляция функции кишечника за счет рано начатого перорального питания позволяют нивелировать данные риски [1]. На основании ряда крупных исследований показано, что питье простой воды за 2 часа до операции не приводит к переполнению желудка, не влияет на показатели рН желудочного сока и, следовательно, не повышает вероятность развития осложнений. Таким образом, можно пить воду за 2 часа и есть твердую пищу за 6 часов до проведения анестезии [16].

Предоперационное обследование

Выполнение предоперационного обследования в полном объеме – залог эффективности лечения. Например, наличие у пациентов анемии ассоциировано с более высокими показателями послеоперационной заболеваемости и смертности, в связи с чем кроме своевременной диагностики необходима максимально эффективная коррекция на этапе подготовки к операции [8, 9].

Применение эритропоэтина и переливание компонентов крови до операции не рекомендуется, т. к. ассоциировано с менее благоприятным прогнозом для пациентов с онкологическими заболеваниями. По данным Кокрановской базы показано увеличение частоты рецидивов опухолевого процесса после предоперационной гемотрансфузии [10].

Большое значение имеет выявление не диагностированных ранее нарушений углеводного обмена. В докладе Американского общества анестезиологов (2020) отмечалось, что до 40% пациентов хирургического профиля имеют аномальный уровень глюкозы и 13% – сахарный диабет.

Гипергликемия свыше 180—200 мг/дл ассоциирована с увеличением сроков госпитализации и показателей смертности. Метаанализ 5 рандомизированных исследований доказал, что дооперационное назначение инсулинотерапии и достижение гликемии в пределах 140–200 мг/дл позволяют значительно снизить послеоперационную заболеваемость и смертность [12].

    Курение ассоциировано с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Негативные эффекты никотина устраняются в течение 4-х недель после прекращения курения [13].

Злоупотребление спиртными напитками приводит к развитию хронических необратимых процессов в печени, поджелудочной железе и нервной системе. В предоперационном периоде негативное воздействие алкоголя на работу сердца, свертываемость крови, иммунную систему и стрессовую устойчивость приводит к увеличению общей заболеваемости.

Отказ от употребления алкоголя в течение как минимум 4-х недель до операции уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, однако значительно не влияет на показатели смертности на операционном столе и продолжительность пребывания в стационаре [14].

Предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПТР) — это весьма распространенное явление, утяжеляющее состояние пациенток после гинекологических операций. Рвота возникает в 12—30% случаев, тошнота в 22—80% случаев [39]. Выявлено несколько основных факторов риска их развития у женщин:

ПОДРОБНЕЕ:  Операция по удалению послеоперационной грыжи

Мультимодальный подход в профилактике ПТР становится стандартом медицинской помощи. Доступные в настоящее время противорвотные средства подразделяются на антагонисты 5-HT3 и NK-1, кортикостероиды, бутиронезин, антигистаминные препараты, антихолинергики и фенотиазины [39].

Комбинации двух или более классов противорвотных средств способствует усилению их эффективности (например, ондансетрон, мидазолам или галоперидол, объединенный с дексаметазоном) [39, 41]. В случае развития ПТР вначале используют антагонист 5-НТ3, поскольку он относится к единственной достаточно хорошо изученной категории противорвотных препаратов [39, 41].

    Дополнительное назначение ингаляций кислородом может снизить частоту рвоты, однако не оказывает общего эффекта на развитие ПТР и поэтому больше не рекомендуется в качестве их профилактики [42].

Принципы периоперационной гидратации

Основной задачей инфузионной терапии является поддержание нормоволемии [58]. Перегрузка солевыми растворами, так же как и ограничение объемов инфузионной терапии в послеоперационном периоде, является значимой причиной заболеваемости и смертности [59].

В настоящее время проведено недостаточно рандомизированных исследований, посвященных оценке объема и состава инфузионной терапии в практике гинекологической хирургии. В послеоперационном периоде инфузионную терапию обычно прекращают в течение 12—24 часов с момента начала перорального питания.

Начинать прием жидкостей и пищи следует непосредственно в день операции. Доказано, что трехразовый прием высоко-энергетических белковых напитков не только безопасен, но и ускоряет возвращение пациенток к нормальной диете. Обычная их порция составляет 200—250 мл и содержит 150 кДж/100 мл углеводов и 3—6 г/100 мл белков.

При наличии показаний для искусственного поддержания внутривенного объема жидкости общий объем инфузий не должен превышать 1,2 мл/кг, включая введение лекарственных средств (приблизительно 90 мл/ч для женщин весом 75 кг) [60]. Для коррекции водного баланса кристаллоидные растворы предпочтительнее 0,9% раствора NaCl из-за риска развития кумулятивного гиперхлоремического ацидоза. Олигурия до 20 см

3

/ч является нормальной реакцией организма на хирургическое вмешательство и не всегда требует коррекции.

Противомикробная профилактика  и подготовка кожи

Экстирпация матки с придатками относится ко II классу хирургических операций, т. е. к условно-чистой операции. Источником послеоперационных инфекционных осложнений может быть микрофлора кожи, влагалища и кишечника. В связи с этим для профилактики рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия.

Препаратами первой линии являются цефалоспорины с учетом их широкого спектра действия, стоимости и низкого аллергенного потенциала [27]. Амоксициллин и клавулановая кислота по эффективности эквивалентны цефазолину и могут применяться с профилактической целью [28]. Внутривенное введение антибиотиков целесообразно проводить за 1 час до начала операции [29].

    Доза препарата должна быть увеличена для пациентов с ожирением (индекс массы тела >35 кг/м

2

или вес >100 кг) [30]. В случае кровопотери более 1500 мл или длительного операционного вмешательства проводится повторное введение антибиотиков через 1—2 периода их полувыведения (3 часа для цефазолина, период полураспада 1,8 часа). Лапароскопическая гистерэктомия не требует проведения антибактериальной профилактики [30].

Подготовка кожи перед операцией традиционно включает туалет затрагиваемой области, удаление волос и проведение локальной антисептической обработки. Антисептическая обработка кожи хлоргексидином или 70% изопропиловым спиртом ассоциирована с 40% снижением риска инфекционных осложнений по сравнению с вод-ным раствором 10% повидон-йода [31].

    Стрижка волос в операционной непосредственно перед операцией связана с более низкими показателями частоты послеоперационных инфекционных осложнений, чем бритье [32].

Профилактика послеоперационного пареза  кишечника

Для нормализации работы кишечника в послеоперационном периоде широко используются различные слабительные средства. В одном проспективном нерандомизированном исследовании 20 пациенткам после радикальной абдоминальной гистерэктомии назначали молочные продукты с добавлением магния и ректальные суппозитории. Это привело не только к улучшению общего самочувствия, но и к сокращению сроков госпитализации [43].

Рандомизированные исследования пациенток, перенесших гистерэктомию и резекцию толстой кишки, показали укорочение периода выздоровления после введения антагонистов периферических мю-рецепторов. До- и послеоперационное использование жевательной резинки также способствовало ускорению восстановления работы кишечника (36% против 15%) и снижению продолжительности пребывания в стационаре на 1 день [44].

В онкогинекологии был проведен ряд рандомизированных исследований возможности начала раннего кормления пациенток (прием жидкости и пищи перорально в течение первых 24 часов после операции) [45, 46]. К положительным эффектам раннего кормления можно отнести ускоренное восстановление перистальтики кишечника и сокращение времени пребывания пациенток в стационаре.

Профилактика тромбоэмболии

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является наиболее частым осложнением у пациенток с онкологическими заболеваниями. Ее частота составляет 8% при раке эндометрия и 38% при раке яичников [20]. Анализ результатов исследования «Миллион женщин» показал, что риск ВТЭ через 12 нед. после операции составляет 1 к 85 в онкогинекологии и 1 к 365 в гинекологии. Риск развития ВТЭ у пациенток, перенесших онкологические операции, повышен в 90 раз в первые 6 нед. после операции [21].


    Профилактика ВТЭ наиболее эффективна при ее начале до операции и при сочетании медикаментозных и механических методов [22].

В ретроспективном рандомизированном исследовании J. M. Whitworth et al. показали достоверное снижение частоты тромбоза глубоких вен (8% против 1,9%; р=0,04) и летальности, связанной с тромбоэмболией (0 против 2%; p<0,001) в группе пациенток с предоперационным введением антикоагулянтов [23].

Использование компрессионного трикотажа снижает вероятность развития ВТЭ в течение первых 5 дней после операции [24]. Эффективность его использования эквивалентна эффективности гепарина и только увеличивается при их сочетанном применении в онкогинекологии [24].

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) является относительным фактором риска развития послеоперационных тромботических осложнений. Кокрановский обзор, посвященный безопасности долгосрочной гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе, показал повышенный риск тромбоэмболии как на фоне комбинированной МГТ, так и при монотерапии эстрогенами [25].

В Великобритании Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE) и Королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендуют пациенткам прекратить использование МГТ за 4 нед. до операции [26].     Переход от перорального к трансдермальному способу введения эстрогенов снижает риск тромбоэмболии.

Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) является фактором риска развития тромботических осложнений за счет прогестерона, входящего в их состав. Прием КОК следует отменить за 4—5 нед. до планируемой операции и использовать альтернативные методы контрацепции [26].

Суть реваскуляризации головного мозга

Реваскуляризация, или экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА), — нейрохирургическое вмешательство, направленное на восстановление сосудов головного мозга и адекватного кровотока в нем. 

Кровоснабжение головного мозга осуществляется четырьмя артериями: двумя сонными и двумя позвоночными.

Кроме внутренней сонной артерии, которая питает мозг, существует наружная сонная артерия, отвечающая за кровообращение лица и других зон, но не входящая внутрь черепа.

Поверхностная височная артерия (ее может нащупать у себя каждый на уровне скуловой дуги) выходит из бассейна наружной сонной артерии и фактически может стать универсальным донором для питания поврежденной зоны мозга.

Суть операции заключается в выделении поверхностной височной артерии, погружении ее в череп и соединении с корковой артерией мозга.

При этом сохраняются все взаимоотношения сосудов и создается долговечный обходной анастомоз (соединение двух сосудов) между системой наружной и внутренней сонными артериями.

В результате операции кровь начинает свободно поступать в мозг по вновь созданному нейрохирургом пути, в обход заблокированному сосуду.

За счет восстановления кровотока клетки зоны пенумбры, которые находились в состоянии анабиоза, «оживают».

Физические нагрузки

Продолжительность занятий лечебной физкультурой зависит от  вида проведенной операции, но в основном эта процедура занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Первые занятия заключаются в выполнении стандартных несложных движений. Если человек много ходит, то реабилитация пройдет значительно быстрее.

Внимание! Даже когда пациенту не рекомендовано вставать с постели, уже можно выполнять простые упражнения в лежачем положении.

Комплекс упражнений зависит от вида проведенной операции, его назначает лечащий врач. Обучение проводит квалифицированный тренер, который покажет, как правильно выполнять упражнения. Физические нагрузки наращиваться постепенно, они не должны доставлять человек дискомфорт.

Также помимо физических упражнений врач может назначить сеансы плавания в бассейне, поскольку вода оказывает благотворное влияние на работу мышц, дыхательной и сердечнососудистой системы. Для осуществления этой процедуры не требуется выполнение каких-либо упражнений, пациенту просто рекомендую плавать на спине некоторое время.

Физические нагрузки после операции

Основными задачами ЛФК на позднем этапе реабилитации является:

  • улучшение работы систем организма;
  • стимуляция регенерации тканей;
  • адаптация организма к увеличению физических нагрузок.

Занятия на этом этапе проводятся в зале под присмотром инструктора. Первые упражнения выполняются не более пятнадцати минут. В зависимости от состояния больного со временем нагрузка увеличивается.

Послеоперационная реабилитация является важным этапом на пути к скорейшему выздоровлению. Если пациент будет строго соблюдать все назначения врача и следовать его рекомендациям, то данный период закончится довольно быстро и пройдет без осложнений.

Наверх ↑

Эффект реваскуляризации

Реваскуляризация позволяет избежать последствий, развивающихся в постинсультном периоде, предотвратить инвалидность, а также быстро и эффективно восстановить функции, утраченные в результате инсульта.

Нужно отметить, что никакое медикаментозное лечение не дает подобного эффекта. Кроме того, операция позволяет предупредить развитие повторных инсультов, последствия которых могут быть губительными для пациента.

Важно также, что в ходе реваскуляризации собственно головной мозг не затрагивается, поэтому операция является относительно безопасной — ее хорошо переносят даже соматически отягощенные пациенты после инсульта.

Экстра-интракраниальный микроанастомоз выполняется с помощью высокоточного увеличительного оптического оборудования с использованием сверхтонкого атравматического шовного материала, используемого также и в микрохирургии глаза.

Группа нейрохирургов ЦНМТ имеет многолетний успешный опыт проведения подобных реваскуляризации головного мозга операций (около 170 операций).

Заключение

Внедрение протокола ERAS позволяет не только улучшить качество оказания медицинской помощи, сократить время нахождения пациенток в стационаре, но и значительно снизить частоту развития послеоперационных осложнений и стоимость оказания медицинских услуг.

На сегодняшний день практически отсутствуют исследования эффективности применения концепции ускоренной реабилитации в онкогинекологии. Однако активное развитие персонифицированной медицины, внедрение в российском здравоохранении стандартов оказания медицинской помощи и протоколов по отдельным нозологиям обусловливает актуальность дальнейшей разработки данного направления, особенно при онкологических вмешательствах.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector