Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Правила проведения химиотерапии: что нужно знать пациенту

Лекарственную противоопухолевую терапию получают практически все пациенты, болеющие злокачественными новообразованиями. Особенностью этого лечения является его длительность и повторяемость. Отдельные курсы введения препарата проводятся на протяжении нескольких лет, иногда в течение всей жизни больного. Какие правила необходимо соблюдать при получении этого вида лечения, чтобы сохранить качество жизни, рассказала кандидат медицинских наук Елена Викторовна Ткаченко – онколог, химиотерапевт, заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

– Елена Викторовна, когда применяют химиотерапевтическое лечение?

– Химиотерапию применяют  на разных стадиях онкологического заболевания: на начальной стадии проводят предоперационную (неоадъювантную) и послеоперационную (адъювантную) терапию, также на более поздних стадиях, когда оперативное вмешательство по каким-то причинам уже невозможно. Противоопухолевая лекарственная терапия проводится и тогда, когда заболевание вернулось после радикального лечения. Поэтому многие наши пациенты получают это лечение и месяцы, и годы. И в этом нет ничего страшного или удивительного. Например, пациенты с сахарным диабетом, гипертонической или ишемической болезнями постоянно соблюдают определенные условия жизни и принимают специальные препараты. Так и онкологическое заболевание является хроническим, и, к сожалению, нередко даже после завершения лечения, через некоторое время вновь приходится его возобновлять.

– Какие побочные действия у химиотерапии?

– Побочные действия свойственны всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам. Это связано с механизмом действия противоопухолевых препаратов. Осложнения бывают четырех степеней: побочные эффекты  первой и второй степени больше тревожат самих пациентов, но врачи к ним относятся спокойно, потому что эти осложнения часто неизбежны и угрозы для жизни не представляют. В основном это  изменения самочувствия пациента и лабораторных показателей, нетребующие лечения, например, выпадение волос или некоторое снижение лейкоцитов по результатам анализов. К третьей и четвертой степеням относятся так называемые жизнеугрожающие осложнения, они требуют серьезного внимания со стороны лечащего врача.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

– Лекарственное противоопухолевое лечение пациент в основном получает через вену. Есть ли способы подготовить вены, чтобы избежать возможных побочных эффектов?

– Да, существует ряд рекомендаций, выполняя которые пациент может научиться тренировать свои вены перед введением препаратов.

Для этого можно:

  • на 10 минут свесить руки ниже уровня сердца, обернув их в горячие влажные полотенца, иногда накладывают слабые жгуты (не следует использовать тугие жгуты);
  • для создания компрессии использовать манжету тонометра, накачанную до середины между систолическим и диастолическим давлением;
  • за день до инъекции препарата пациент должен выпить достаточное количество жидкости, в день инъекции надеть свитер, чтобы руки были в тепле;
  • на места будущих инъекций сделать теплые обертывания.

– Какие побочные эффекты от введения препаратов бывают?

– При внутривенном введении цитостатиков нередко развиваются воспалительно– склеротические реакции со стороны вен. Они проявляются разнообразно:  от выраженной боли по ходу сосудов уже во время инъекции до подострых флебитов, тромбофлебитов, флеботромбозов с исходом в облитерацию вен, иначе говоря,  зарастание вены. При длительном введении фторурацила стенки сосудов  пропитываются препаратом. Этот побочный эффект возникает практически в 100% случаев при применении некоторых препаратов. Зуд и эритема кожи по ходу вены во время введения цитостатиков отмечаются примерно в 3% инфузий, они проходят в течение 30 минут без осложнений и не свидетельствуют о подтекании препарата. Попадание под кожу раздражающих препаратов (цисплатин, дакарбазин, этопозид, фторурацил, паклитаксел, винорельбин) может вызвать жгучую боль и покраснение в месте инъекции, но если принять правильные меры, то к некрозу это не приведет.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

– Существуют способы избежать осложнений или их облегчить?

– Медицинский персонал знает, как профилактировать осложнения со стороны вен. Полезно это знать и пациентам. Дело в том, что инъекции растворов цитостатиков вводятся только в минимально допустимых концентрациях. Капельные инфузии с большим количеством жидкости служат лучшим способом предупреждения повреждений стенки вен (только в случаях, когда это рекомендовано как способ введения цитостатика). Если препарат необходимо вводить струйно, то его разводят в 20-30 мл рекомендуемого растворителя, а после инъекции промывают вены изотоническим раствором NaCl. При попадании некоторых препаратов под кожу возникает гиперемия, воспаление. В трети случаев может возникнуть некроз, который без вмешательства не заживет. В этом случае необходимо обратиться за хирургической помощью.

– Что нужно делать, если химиопрепарат всё-таки попал под кожу?

– Подачу препарата необходимо остановить, но иглу или катетер вытаскивать из вены не нужно, через них медсестра извлечет попавший под кожу препарат. Для некоторых химиопрепаратов существуют антидоты (противоядия), но, к сожалению, есть они не для всех препаратов.  Антидотом медсестра обколет место инъекции, а затем уже удалит из вены иглу или катетер. Пораженной конечности следует придать приподнятое положение на 48 часов, чтобы уменьшить риск воспаления и отека. Для этого достаточно закрепить руку в согнутом положении с помощью перевязки или косынки.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Обычно пациенты знают, что им капают. В зависимости от препарата, попавшего под кожу, к пораженному участку прикладывают холод или тепло. Например, если под кожу попали доксорубицин, эпирубицин, паклитаксел, то прикладывают пакет с холодной водой или со льдом на 15-20 минут не менее четырех раз в сутки в первые 24 -48 часов. Иногда применяют аппликации с димексидом (в 25-50% растворе смачивают марлевые салфетки и накладывают на пораженные участки в течение 20- 30 минут). Поверх салфетки накладывается полиэтиленовая пленка из х/б или льняная ткань. Длительность использования аппликаций – 10 -15 дней. Если отек, эритема и боль долго не проходят, то это показание для обращения к хирургу, даже если изъязвление еще не появилось.

При попадании под кожу таких препаратов как винкристин, винбластин, винорельбин, этопозид прикладывают теплый компресс на 15-20 минут не менее четырех раз в сутки в течение 24- 48 часов. При воспалительной реакции возможна аппликация гидрокортизоновой мази.

Если развился флебит (т.е. воспаление вены), то он лечится по таким же принципам, как и обычные флебиты вне химических ожогов: применяются низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты.

– Почему лекарственное противоопухолевое лечение можно получать только в специализированных клиниках?

– Дело в том, что у каждого препарата свой срок и скорость введения, и для дробного и длительного введения применяется специальное оборудование. Именно поэтому ни в коем случае нельзя капать химиотерапию дома или в поликлинике, где не знают, что такое противоопухолевая лекарственная терапия. Давно уже, по крайней мере, в Санкт-Петербурге, комитетом по здравоохранению врачам, медсестрам запрещено капать противоопухолевые препараты на дому после смерти нескольких пациентов. Вы можете проводить химиотерапию только в специализированной клинике, где можно быть уверенным, что врач и медсестра понимают, что делают. Препараты должны определенным образом разводиться, капаться, храниться, их нельзя смешивать. Есть только пара препаратов, которые смешивают в одном флаконе. Все остальные должны капаться поочередно, да еще и между препаратами необходимо промывать систему физраствором. Каждый препарат должен разводиться определенным раствором: глюкозой, раствором Рингера, водой для инъекций или физраствором. Это сложная наука.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

– Какое оборудование для введения препаратов сегодня используется?

– Существует несколько типов медицинского оборудования для длительного и дробного введения препаратов. Например, перфузоры – это устройства, позволяющие вводить медикаментозные препараты и растворы с исключительно высокой точностью. Порой счёт идет на десятые доли миллилитров в час (особенно часто это применяется в отделении реанимации, где скорости введения медикаментов, как правило, 1 мл/час, 5.6 мл/час и т.д.). Перфузоры могут быть механическими или электронными. Они имеют несколько названий: инфузоматы, линеаматы, шприцевые насосы, шприцевые дозаторы и др. Есть микроинфузионная помпа  (инфузор) – безопасное и эффективное медицинское изделие, предназначенное для длительного, дозированного, контролируемого введения лекарственных препаратов, используемых в медикаментозной терапии (в том числе и химиотерапии). Как правило, такие помпы называют инфузор или инфузомат. Так же можно встретить названия: шприцевой насос, дозатор медицинский, инфузионный насос и др.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

При использовании микроинфузионной помпы обеспечивается постепенное поступление препарата в организм за счет механизма сокращения резервуара и трубки инфузора.

– Какие правила введения противоопухолевых препаратов должен знать пациент?

– Введение противоопухолевых препаратов должно выполняться только  в отделениях, специализирующихся на цитотоксической химиотерапии исключительно под наблюдением компетентного врача. Этот метод лечения требует специальной подготовки, тщательности при приготовлении растворов  препаратов и соблюдения всех правил их введения, указанных в инструкциях. Поэтому к выполнению работ с цитостатиками должны допускаться медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку, обученные безопасным методам и приемам работы. Также необходимо соблюдать последовательность и скорость введения препаратов, учитывать химические свойства при использовании оборудования для их введения. Соблюдать правила и сроки хранения препаратов как в аптечной упаковке, так и после их приготовления. Ни в коем случае нельзя смешивать препараты «в одном флаконе», если в инструкции по применению данных препаратов нет для этого особых указаний. Необходимо знать и соблюдать все  условия хранения препарата и его транспортировки, если он приобретается и доставляется в клинику самим пациентом. Это очень важно. Потому что многие пациенты говорят: «Я куплю, привезу, а вы мне прокапайте!» Если вы купите, например, герцептин в аптеке и привезете его к нам не в холодильнике, а в обычной упаковке, что мы получим? В лучшем случае – воду. В случае личного приобретения препаратов уточните правила хранения и транспортировки у своего врача.

ПОДРОБНЕЕ:  Клиника лечения позвоночника в корее

– Какие способы внутривенной доставки препаратов сегодня используются?

– На сегодняшний день существует несколько способов: через иглу, переферический венозный катетер, центральный венозный катетер и имплантируемый порт. Вы знаете, когда я начала работать в медицине, мы работали еще многоразовыми иглами. Они были тупые, поэтому могли долго стоять в вене.  А как только появились одноразовые иглы, стали возникать сложности.  Они же острые, чуть пациент шевельнулся, она прокалывает вену моментально. Поэтому если необходимо  вводить препарат долго, то делать это лучше через переферический венозный катетер. Если его устанавливать в асептических условиях, правильно ухаживать, то до 10 дней им можно пользоваться.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Для более длительного венозного доступа используют центральный венозный катетер, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных.  Край центрального венозного катетера вводится в пустотелую вену. У этих катетеров много преимуществ. Но неправильный уход за ними может привести и к серьезным осложнениям. Поскольку если возникнет воспаление, то оно будет не местным, а общим. Поэтому центральный венозный катетер требует профессионального использования и тщательного ухода.

Еще существует порт-система. Это инвазионный порт, который представляет собой титановый резервуар в виде толстой монеты диаметром около 4-4,5 см и толщиной около 1 см, который покрыт изнутри биоинертным полимером. На верхней плоской части установлена мембрана из многослойного силикона, через которую вводят лекарственные препараты. Порт имеет тонкую трубочку-катетер длиной до 10-15 см, которая пропускается в яремную вену и реже в артерию.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Показания к применению порт-системы:

  • мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса;
  • длительное внутривенное введение антибиотиков;
  • длительное парентеральное питание у хронических больных;
  • длительная терапия боли;
  • химиотерапия;
  • введение препаратов, которые могут вызвать флебит при введении периферические вены (например, с щелочным РН), таких как: хлорид кальция, гипертонический раствор натрия хлорида, раствор хлорида калия;
  • забор стволовых клеток из периферической крови;
  • частые заборы крови;
  • необходимость в обеспечении постоянного или частого венозного доступа;
  • необходимость во внутривенной терапии при отсутствии периферического венозного доступа;
  • переливание крови;
  • регидратация.

Есть свои противопоказания, но они все относительны, и доктора сами принимают решение, учитывать их или нет.

– Какие очевидные преимущества у порт-системы?

– Их много. Главное, что человек может вести привычный образ жизни. Венозный порт имплантируется под кожу пациента, он не виден снаружи, поэтому не может быть задет одеждой, инфицироваться при приеме ванны, «выскочить» из вены. Люди с установленными портами могут заниматься спортом, выполнять физическую нагрузку, плавать, путешествовать, отдыхать заграницей и т.д. Им можно проходить МРТ и КТ исследования, он совместим с магнитным полем. При правильной эксплуатации порт-система может работать 5-7 лет. Существуют наблюдения, что если за  порт-системой правильно ухаживать, то фактически она может использоваться пожизненно.  В некоторых странах установка порт-системы является неотъемлемой частью «золотого стандарта» лечения. В Западной Европе порты широко применяются у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием, которым планируется проведение множественных сеансов химиотерапии, особенно цитостастическими препаратами, которые вызывают повреждение периферических вен. Кроме того, инфузионные порты устанавливаются пациентам с тонкими периферическими венами на верхних и нижних конечностях. В отечественной онкологической практике порты пока используются редко.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

– Как происходит установка инфузионного порта?

– Процедура имплантации  порта проводится под местной анестезией и абсолютно безболезненна. Порт, как правило, имплантируется в правую подключичную область, хотя место может быть любым, главное, чтобы рядом была проходимая вена. Процедура занимает от 10 до 30 минут и не требует длительной госпитализации. Пациент находится в стационаре около часа после установки, а потом самостоятельно может ехать домой. Врач предоставляет ему необходимую информацию о правилах поведения после операции и о лекарствах, которые необходимо принимать в течение нескольких дней после процедуры.

– Как ухаживать за порт-системой?

– Правильный уход подразумевает использование только специальных игл – иглы Губера для катетеризации порта, а также правильное промывание после инфузии или забора крови. Игла Губера отличается от обычных игл специальной формой скоса и не повреждает порт при введении. Каждый пациент с установленной порт-системой должен иметь при себе паспорт порта, в котором указан размеры иглы Губера, которые можно использовать именно для его порта.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

– О каких «сигналах тревоги» должен знать пациент с установленным портом?

– Надо понимать, что при использовании порт-системы бывают и осложнения. Пациент должен насторожиться и обратиться к врачу в случае:

  • болезненности, гиперемии, отечности и гипертермии в области порта;
  • неприятных или болезненных ощущений во время введения препарата;
  • озноба и подъема температуры после использования порта;
  • появления припухлости вокруг порта и в проекции катетера;
  • отсутствия аспирации венозной крови, затрудненного введение препарата.

Источники

  1. Гершанович М.Л., Бланк М.А. Осложнения противоопухолевой терапии / М.Л. Гершанович, М.А. Бланк, СПб: Роза ветров, 2020. 376 c.
  2. Роланд Т.С. Противоопухолевая химиотерапия: руководство / Т.С. Роланд, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1032 c.
  3. Boyiadzis M.M. Hematology-oncology therapy / M.M. Boyiadzis, New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2007.
  4. Chu E., DeVita V.T. Physicians’ cancer chemotherapy drug manual 2020 / E. Chu, V.T. DeVita, 2020.
  5. DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles & practice of oncology / V.T. DeVita, T.S. Lawrence, S.A. Rosenberg, 2020.
  6. Niederhuber J.E. Abeloff’s clinical oncology / J.E. Niederhuber, 6th edition-е изд., Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.
  7. Manual of clinical oncology под ред. D.A. Casciato, 5th ed-е изд., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 753 c.
  8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова, 4-е изд., Москва: Практическая медицина, 2020. 688 c.

Химиотерапия рака яичников

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Заболеваемость и смертность от рака яичников в разных странах мира имеют тенденцию к увеличению. В России показатель заболеваемости за период 1989–1997 гг. возрос на 6,5%. Химиотерапия является одним из основных методов лечения рака яичников. В разряд активных при раке яичников лекарств входят алкилирующие агенты, антиметаболиты, антрациклины, ингибиторы топоизомераз, производные платины, таксаны. Тактика лечения рака яичников как обязательный компонент включает химиотерапию (схема 1).

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Схема 1. Тактика лечения при раке яичников

В практической медицине зачастую в качестве первой линии лечения остается комбинация

цисплатина

с

циклофосфаном

. В РОНЦ РАМН с 1992 по 1999 гг. проведено рандомизированное исследование по сравнительной оценке стандартного режима химиотерапии I линии

цисплатин циклофосфан

(

СР

) и комбинации

циклофосфан циклоплатам

(

СрС

), в которое были включены 59 больных. Циклоплатам – S(–)–малатоаммин(циклопентиламин)платина(II) представляет собой производное платины II поколения, эффективное в монорежиме у 60% больных III–IV стадией рака яичников. Общая эффективность в исследуемых группах оказалась одинаковой и составила 60% и 58,6% соответственно. Основным видом токсичности режима с цисплатином явилась нефро– и нейротоксичность, с циклоплатамом – нейтропения и тромбоцитопения. В группе СрС медиана безрецидивного периода при объективном эффекте составила 12,7 мес по сравнению с 13,5 мес в группе СР.

Кроме того, в отделении химиотерапии проведено изучение комбинации карбоплатин 300 мг/м2 циклофосфан 600 мг/м2. Лечение проведено 28 больным, из них 10 пациенток получали химиотерапию на фоне цитопротектора – этиола в дозе 740 мг/м2 с введением карбоплатина в дозе 400 мг/м2. Эффективность в подгруппах с этиолом и без этиола составила 60% и 72,2% соответственно. В группе больных, получавших лечение с этиолом, гематологическая токсичность была низкой, а случаев глубокой тромбоцитопении и негематологической токсичности не отмечалось [1].

В последние годы особое внимание уделяется изучению преимущества схем химиотерапии с включением паклитаксела в качестве первоначального лечения.

При II фазе клинических испытаний паклитаксела выявлена его эффективность при раке яичников, и вслед за этим проведены клинические исследования эффективности комбинированных режимов.

С целью выявления преимущества комбинации паклитаксела с цисплатином (ТР) по сравнению с принятым ранее стандартным режимом СР (циклофосфан цисплатин) осуществлен ряд рандомизированных исследований. В исследовании GOG–111, проведенном гинекологической онкологической группой (GOG) было показано преимущество схемы ТР как по непосредственным, так и по отдаленным результатам. Эффективность составила 73% и 60%, процент полных ремиссий (ПР) – 51% и 31%, медиана безрецидивной выживаемости – 18 мес и 13 мес и медиана выживаемости – 38 мес и 24 мес, соответственно [2]. Исследование OV–10 подтвердило эти результаты [3].

Следующее исследование сравнивало ту же комбинацию ТР с монохимиотерапией паклитакселом и цисплатином – 3 «рукава» исследования по протоколу GOG–132. Результаты этого исследования не выявили какой–либо разницы в трех группах (монохимиотерапия цисплатином или таксолом или комбинацией ТР) [4]. Объяснение этому факту могло быть таким: поскольку в последующих линиях лечения в случае прогрессирования больные получали перекрестные препараты, то отдаленные результаты были одинаковыми. Эти находки подтверждают гипотезу об эквивалентности последовательного использования паклитаксела и цисплатина их одновременному применению.

ПОДРОБНЕЕ:  Лечение цирроза печени в клиниках города Москва, цены, отзывы пациентов – все на DocLand

GOG провела также сравнение стандартного режима ТР с более агрессивным режимом: 2 курса карбоплатина в дозе AUC 9, затем 6 курсов паклитаксела по 135 мг/м2 24–часовой внутривенной инфузией и цисплатина 100 мг/м2 внутрибрюшинно – GOG–114 [5]. Идея протокола была основана на данных предыдущих иcследований (GOG/SWOG–GOG–104) о преимуществе при оценке выживаемости в случае внутрибрюшинного введения цисплатина и внутривенного циклофосфана по сравнению с СР внутривенным [6]. Результаты GOG–114 продемонстрировали преимущество агрессивного режима только по медиане времени без прогрессирования (ТТР), но не по общей выживаемости [5].

Учитывая нефротоксичность цисплатина, одним из основных направлений исследований по совершенствованию химиотерапии рака яичников стало изучение комбинации паклитаксела с карбоплатином (TCb). I и II фазы изучения, проведенные в разных странах, установили, во–первых, максимально переносимые дозы препаратов, входящих в комбинацию, и, во–вторых, лимитирующую токсичность, которой явилось угнетение кроветворения.

Максимально переносимыми дозами (МПД) были: для паклитаксела – от 135 до 275 мг/м2, для карбоплатина – от 300 мг/м2 до AUC 7,5 в зависимости от возможности применения гематопоэтических факторов роста.

Дальнейший ход исследований в Европе и в США был направлен на сравнение режимов ТР и TCb. Независимыми группами исследователей получены одинаковые результаты по равной эффективности сравниваемых режимов. Наибольшим из них было изучение по протоколу GOG–158, включившее 840 больных [7]. Результаты трех сравнительных рандомизированных исследований приведены в табл. 1.

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Результатом этих работ явилось признание в США в качестве стандарта первой линии лечения рака яичников режима комбинированной химиотерапии паклитакселом в дозе 175 мг/м

2

3–часовой инфузией и карбоплатином в дозе, рассчитанной как AUC 5–7,5 каждые 3 нед, всего 6 циклов. Продолжающиеся затем исследования GOG были направлены на уточнение значения времени циторедуктивной операции у больных с массивными опухолями; сравнение стандартного режима ТР с паклитакселом в режиме длительных инфузий; изучение стандартного режима ТР с паклитакселом и цисплатином, вводимыми внутривенно и внутрибрюшинно [10].

Отдаленные результаты исследования по протоколу GOG–158 еще раз подтвердили значение стадии процесса, морфологического типа опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток, а также объема остаточных опухолевых масс после циторедуктивной операции при распространенных стадиях процесса. Независимо от схемы химиотерапии как непосредственные, так и отдаленные результаты зависели от этих параметров. Так, при ранних стадиях в случае хорошего прогноза (стадии IA, IB, grade 1 и 2) 5–летняя выживаемость составила более 95%, а при плохом (стадии IC и II, grade 3, светлоклеточный рак) – 85%. При распространенных стадиях (III и IV) в случае оптимальной циторедукции (остаточные опухоли менее 1 см) ПР составили 80–90%, полные патоморфологические ремиссии (ППР) – 50%, 5–летняя выживаемость 35–40%, а после субоптимальных циторедукций – ПР – 50%, ППР – 25%, 5–летняя выживаемость – 10% [11].

Параллельно с американскими программами Европейская кооперативная группа (ECG) провела за последние 10 лет большое число исследований при ранних и распространенных стадиях рака яичников. При ранних стадиях 2 параллельных исследования направлены на уточнение значения адъювантной химиотерапии. Одно из них (гинекологическая группа EORTC), начатое в 1990 г., включало больных I–II стадиями с рандомизацией на 2 группы – получающие платино–содержащие режимы химиотерапии или не получающие никакого специального лечения после операций. Второе – ICON–1, начатое в Англии и в Италии в 1991 г., имело ту же задачу. Набор больных закончен в 2000 г. При распространенном процессе исследование ICON–2 показало по результатам рандомизации 1526 больных одинаковые отдаленные результаты (время без прогрессирования и выживаемость) при терапии по схеме САР (циклофосфан, адриамицин и цисплатин) или же одним карбоплатином [11].

Базируясь на результатах мета–анализа об эквивалентности цисплатина и карбоплатина и с учетом нейротоксичности цисплатина, 2 рандомизированных исследования активированы в Европе по сравнению карбоплатина и цисплатина в режимах с паклитакселом: это исследование AGO (798 больных), показавшее одинаковую эффективность и улучшение качества жизни в группе получавших карбоплатин [12], и менее объемное исследование в Голландии и Дании, продемонстрировавшее сходные результаты [8].

Следующим этапом явился протокол ICON–3, начатый в 1996 г. для сравнения схемы САР, карбоплатина и комбинации TCb, включивший 2074 больных за 3 года. По первоначальным результатам, представленным на ASCO 1999 [13] и проанализированным на ESMO 2000 и на ASCO 2000 [14], не найдено различий при использовании схемы САР в дозах (500/50/50 мг/м2 соответственно) и TCb (75/3 ч и AUC 6). Улучшение в 1% при анализе 1–летней безрецидивной выживаемости и в 2% – для 2–летней отмечено для группы TCb. Не найдено различий при анализе подгрупп, включая возраст, стадии, гистологический тип, степень морфологической дифференцировки, исследовательские центры. Имеется тенденция к улучшению результатов у больных с большими остаточными опухолями в группе TCb по оценке выживаемости (р=0,06). Период наблюдения составил 30 мес, наблюдение за 900 больными продолжается [14].

В настоящее время в Европе проведена предварительная оценка непосредственных результатов (АSCO 2001 г.) исследований EORTC–NSGO–NCIC и Германо–Франко–Австрийского исследования, сравнивающих комбинацию карбоплатин (АUС–5) паклитаксел (175 мг/м2 3 ч) – ТС с тройной комбинацией карбоплатин (АUС–5) паклитаксел (175 мг/м2 3ч) эпирубицин (60 мг/м2 перед паклитакселом) – ТЕС. Всего в рандомизацию была включена 1281 пациентка (1997–2000 гг.). При оценке токсичности сравниваемых режимов оказалось, что трехкомпонентная схема обладает более высокой миелотоксичностью, частотой редукций доз цитостатиков и отсрочкой лечения. Добавление в схему лечения эпирубицина не повышало частоту кардиотоксичности. По эффективности оценено 111 больных в группе ТЕС (ПР – 48%, ЧР – 38%, СБ – 11%, ПБ – 12%), 117 пациенток в группе ТС (42%, 30%, 19%, 11% соответственно). Таким образом, отмечено некоторое преимущество 3–компонентной схемы по объективному эффекту. Отдаленные результаты еще не оценены [15].

Европейская организация исследований по лечению рака EORTC проводит также сравнение неоадъювантной химиотерапии с последующей операцией и циторедуктивной операции с последующей химиотерапией.

Таким образом, все кооперированные исследования продемонстрировали высокую эффективность паклитаксел–платино–содержащих режимов.

Довольно интенсивно изучаются режимы комбинированной химиотерапии, включающие антрациклины. Это преимущественно 3–компонентные схемы, сочетающие таксаны, производные платины и эпирубицин.

При длительном лечении паклитакселом в комбинации с карбоплатином встает практическая проблема, связанная с токсичностью. Это, в первую очередь, угнетение кроветворения и, во–вторых, нарастающая нейротоксичность. И если угнетение кроветворения можно контролировать с помощью колониестимулирующих факторов роста, то нейротоксичность III–IV степени может полностью ограничить применение эффективной химиотерапии.

В этой связи чрезвычайно интересны данные, представленные на ASCO 2001 Vasey Р. и др. [16] по исследованию с доцетакселом (SCOTROC Trial).

Второй препарат из класса таксанов – доцетаксел хронологически вышел на арену при раке яичников позднее, чем паклитаксел. Однако последнее рандомизированное исследование по сравнению паклитаксела с карбоплатином (РС) и доцетаксела с карбоплатином (ДС) в качестве первой линии химиотерапии при Ic–IV стадиях эпителиального рака яичников продемонстрировало многообещающие результаты, показав менее выраженную нейротоксичность комбинации, использующей доцетаксел.

В исследование было включено 1077 ранее не леченных пациенток из 83 центров в 10 странах. Схему РС получали 538 и ДС – 539 больных. Группы больных были сравнимы по основным прогностическим факторам, таким как стадии болезни, размер остаточных опухолей, морфологическая характеристика опухолей. По классификации FIGO Ic стадия была у 7%, II – у 12%, III – у 66%, IV – у 15% больных; остаточные опухоли размерами > 2 см – у 37%, низкодифференцированные опухоли – у 54% больных. Не было различий в группах по средней интенсивности доз (98% и 98%).

При оценке химиотерапии у 485 больных эффективность обеих схем химиотерапии была одинаковой – 62% для схемы РС и 65% – для схемы ДС.

Оценка эффекта по динамике снижения уровней СА–125 у 615 больных показала аналогичные результаты – 75% эффекта для РС и 74% – для схемы ДС.

Основные различия между группами были отмечены при оценке значительной, обусловленной лечением, токсичности у 927 больных, показавшей преобладание миелотоксичности при использовании схемы ДС (однако без влияния на снижение доз и безопасность больных) и значительно большую нейротоксичность РС по сравнению с ДС: % пациентов (РС/ДС) c нейтропенией IV ст. – 55/80; c осложненной нейтропенией IV ст. – 3/9; c продолжительной нейтропенией IV ст. – 1/12; c нейропатией II–III ст. – 28/10 (табл. 2).

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Оценка нейротоксичности самими больными по шкале оценки качества жизни также показала значительное преобладание симптомов нейротоксичности у больных, получавших комбинацию РС.

В результате данного исследования были сделаны следующие выводы:

• ДС и РС эквивалентно эффективны как по оценке клинического эффекта, так и по уровням СА–125.

• Предварительные данные показали эквивалентную 1–летнюю выживаемость.

• РС вызывает более выраженную нейротоксичность, что ведет к ранней отмене лечения и наличию продолжительных симптомов нейротоксичности у больных.

• ДС вызывает более высокий процент нейтропений по сравнению с РС; однако это осложнение можно легко контролировать, и оно не ассоциируется с увеличением частоты отмены лечения и/или токсических смертей.

ПОДРОБНЕЕ:  Косметология Эклан на улице Фотиевой отзывы, фото, цены, телефон, адрес и как добраться - Медицинские центры - Москва -

Исследование показало, что доцетаксел может быть альтернативой паклитакселу в комбинации с платиновыми производными для первой линии химиотерапии рака яичников.

В отделении химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН также проводилось изучение доцетаксела в комбинации с цисплатином у больных распространенным раком яичников. Лечение получали 65 больных эпителиальным раком яичников III–IV стадий. Химиотерапия проводилась по схеме доцетаксел 75 мг/м2 цисплатин 75 мг/м2 в 1 день. Средний возраст больных 55 лет (38–73). Статус больных до лечения 0–2 (ECOG). 35 пациенткам на первом этапе было проведено оперативное вмешательство. 7 – были оперированы после 6 курсов химиотерапии, 7 – оперированы после 4 курсов и 4 – после 3 курсов. Среднее количество курсов – 6 (2–10). Общее количество курсов составило 393.

Общий эффект составил 74,6%, у 31 пациентки достигнут полный эффект (ПЭ) – 49,2%, из которых у 9 – морфологически подтвержденный эффект. У 16 пациенток – частичный эффект (ЧЭ) – 25,4%, у 10 – стабилизация (СТ) – 15,9%. Среднее время до прогрессирования – 13,5 мес.

Основные побочные эффекты: нейтропения III/IV степени – 27,9%, 8 пациенток на 18 курсах получали G–CSF, на 3 курсах отмечалась фебрильная нейтропения, которая привела к редукции доз препаратов. Анемия III/IV степени – 7,9%, тромбоцитопения I степени – 1,0%, тошнота III/IV степени – 5,6%, задержка жидкости I степени – 2,5%, диарея III/IV степени – 3,9%, стоматит I/II степени – 24,9%, артралгии и миалгии I степени – 1,8%, нейротоксичность III/IV степени – 3,1%, II степени – 17,2%, I степени – 28,1%, нефротоксичность II степени – 0,8%, I степени – 4,6%, алопеция отмечалась у всех больных после 1–2 курсов.

Предварительный анализ данных показал высокую эффективность комбинации доцетаксел цисплатин при удовлетворительной переносимости.

На основании литературных данных и собственного опыта следующие режимы с доцетакселом могут быть рекомендованы для использования в клинической практике в качестве 1–й линии химиотерапии рака яичников: доцетаксел 60–75 мг/м2 1–часовой инфузией карбоплатин AUC 5–6 – каждые 3 нед или цисплатин 75 мг/м2 с водной нагрузкой каждые 3 нед. Последний режим сопровождается менее выраженной нейтропенией.

Паклитаксел представляет интерес при использовании режимов высокодозной химиотерапии [17]. Однако преимущества этих методик окончательно не подтверждены.

Другая перспективная комбинация – это паклитаксел, карбоплатин и топотекан, разрабатываемая Engelholn S. с соавт., 2000 [18], Gordon A.N. с соавт., 1999 [19], Bolis G. с соавт., 2000 [20].

Различные стратегические возможности были испробованы с целью не допустить рецидива и удлинить полную ремиссию. К ним относились и внутрибрюшинное введение лекарств, и высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток и костного мозга, и продолжение поддерживающей химиотерапии стандартными курсами, и использование радиоактивных изотопов, и облучение всей брюшной полости и малого таза. Однако на сегодня ни один из этих методов отчетливо не повлиял на время до прогрессирования и на общую выживаемость больных, достигших клинической полной регрессии.

Большие надежды возлагаются на ряд новых лекарств, активных в отношении цисплатин– и паклитаксел–резистентных опухолей (табл. 3).

Химиотерапия при раке: лечение химиотерапией, схемы и курсы, восстановление после химии

Основываясь на эффективности этих лекарств в случаях резистентности, их исследуют и в схемах первоначальной химиотерапии в качестве тройных комбинаций, например, карбоплатин паклитаксел гемцитабин [21] или же последовательных двойных комбинаций – цисплатин топотекан и цисплатин паклитаксел. Цель этих подходов – раннее воздействие на резистентные опухолевые клоны.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.pocki.top

Литература:

1. Топчиева С.В., Орел Н.Ф., Горбунова В.А. ЂКлиническое изучение циклоплатама при диссеминированном раке яичниковї. VI Российский Национальный конгресс Человек и лекарство, с. 245, Москва 1999.

2. McGuire W.P., Hoskins W.J., Brady M.P., et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and IV ovarian cancer. N. Engl. J. Med., 1996; 334:1–6.

3. Stuart G, Bertelsen K, Mangioni C., et al. Updated analysis shows a highly significant improved overall survival (OS) for cisplatin–paclitaxel as first line treatment of advanced ovarian cancer: mature results of the EORTC–GCCG, NOCOVA, NC 1C CTG and Scottish Intergroup Trial. Proc. ASCO 1998; 17: 361a (abstract 1394).

4. Muggia F., Brady M., Sutton G., et al. Phase III trial of cisplatin or paclitaxel versus their combination in suboptimal stage III and IV epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology Group study #132. Proc. ASCO 1997; 16: 352a.

5. Markman M., Bundy B., Benda J., et al. Randomized phase III study of intravenous cisplatin/paclitaxel versus moderately high dose carboplatin followed by i.v. paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in optimal residual cancer: an intergroup trial. Proc. ASCO 1998; 17: 361a.

6. Alberts D., Liu P., Hannigan E., et al. Intraperitoneal cisplatin plus intravenous cyclophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage III ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1950–1955.

7. Ozols R., Bundy B., Fowler J., et al. Randomized phase III study of cisplatin versus carboplatin in optimal stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Proc. ASCO 1999; 18:356a.

8. Neijt J.P., Hansen M., Hansen S.W., et al. Randomised phase III study in previously untreated epithelial ovarian cancer FIGO stage IIB, IIC, III, IV, comparing paclitaxel–cisplatin and paclitaxel–carboplatin. Proc. ASCO 1997; 16:352a (abstract 1259).

9. du Bois A., Richter B., Warm M., et al. Cisplatin / Paclitaxel vs Carboplatin / paclitaxel as 1st–line treatment in ovarian cancer. Proc. ASCO, 1998, 17, 1395 (abstr.).

10. Thigpen J.T. Recent progress and new approaches in the management of celomic epithelial carcinoma of the ovary. The GOG experience. Int. Conf. on Ovarian Cancer (June 22–24, 2000). The Second Ann. N.Y. 2000, 129–133.

11. Ozols R.F. Ovarian Cancer: Current Status and Future Directions. In: Progress in Anti–Cancer Chemotherapy. Ed. by D. Khayat and G.N. Hortobagye. Springer–Verlage France 2000; pp.135–144.

12. du Bois A., Lueck H.J., Meier W., Moebus V. Costa S.D. et al. Cisplatin/Paclitaxel vs Carboplatin/Paclitaxel in ovarian cancer : Update of an Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) Study Group Trial. Proc. ASCO, 1999; 18.: 356a (abstr.1374)

13. Harper P. On behalf of the ICON Collaborators. A randomised comparison of paclitaxel (T) and carboplatin (C) versus a control arm of single agent carboplatin or CAP cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin) : 2075 patients randomised into the 3rd International Collaborative Ovarian Neoplasm Study (ICON 3). Proc. ASCO 1999; 18:356a (abstract1375).

14. Colombo N. On behalf of the ICON Collaborators. Randomized Trial of Paclitaxel (PTX) and Carboplatin (CBDCA) Versus a Control Arm of Carboplatin or CAP (Cyclophosphamide, Doxorubicin & Cisplatin): The Third International Collaborative Ovarian Neoplasm Study (ICON3). Proc. ASCO 2000; 19:379a (abstract 1500).

15. du Bois A., B.Weber, J. Pfisterer et al. Epirubicin/ Paclitaxel/Carboplatin (TEC) vs First–line Treatment of Ovarian Cancer FIGO Stages Iib–IV. Intergroup Phase III Trial. Proc. ASCO 2001; 20:805.

16. Vasey P. On behalf of the Scottish Gynecologic Cancer Trials Group. Preliminary results of the SCOTROC Trial: a Phase III Comparison of Paclitaxel–Carboplatin (PC) and Docetaxel– Carboplatin (DC) as First–line chemotherapy for stage Ic–IV Epithelial Ovarian Cancer. Proc. ASCO 2001; 20:804.

17. Frickhofen N., Bunjes D., Berdel W., et al. Two years of the German multicenter phase II trial of high–dose chemotherapy with stem cell support in advanced ovarian cancer. 25th ESMO Congress. 13–17 Oct. 2000. Hamburg. Germany. Ann. Oncol., October 2000, vol. 11, suppl. 4, p. 82, abstr. 363o.

18. Engelholn S., Hovarth G. Reverse–schedule oral topotecan, paclitaxel and carboplatin in primary advanced ovarian cancer: A phase I dose–randing study. 25th ESMO Congress. 13–17 Oct. 2000. Hamburg. Germany. – Ann. Oncol., October 2000, vol. 11, suppl. 4, p. 81, abstr. 361o.

19. Gordon A.N., Doherty M., Hancock K.C., et al. Phase I Study of Topotecan (T) with Carboplatin (C) Alternating with Paclitaxel (P) via 3 Hour Infusion in Combination with Carboplatin (C) in Treatment of Newly Diagnosed Ovarian Cancer (OC). Proc. ASCO 1999; 1408(a).

20. Bolis G., Scarfone G., Sciatta C., et al. A Phase II Study of Topotecan, Carboplatin and Paclitaxel as Front Line Treatment in Suboptimal Advanced Epithelial Ovarian Cancer (AEOC). Proc. ASCO 2000, 1543.

21. Ozols R.F. Treatment of recurrent ovarian cancer: Increasing options – «Recurrent» results. J. Clin. Oncol. 1997, 15:2177–2180.

.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector