Миома матки больших размеров: тактика ведения на этапе прегравидарной подготовки, вынашивания беременности и родоразрешения | Гутикова Л.В., Кухарчик Ю.В. | «РМЖ» №2 от 29.06.2020

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Что может вызвать появление?

Врачи не знают основную причину, из-за которой развивается миома матки. Однако исследования и клинический опыт указывают на следующие факторы, которые могут влиять на ее рост: 

Введение

Миома матки — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы с высокой распространенностью в мире. В структуре гинекологической заболеваемости эта патология занимает второе место после воспалительных заболеваний органов малого таза, а ее частота варьирует в пределах 20–77% [1–4]. По данным зарубежных авторов, в среднем распространенность миомы матки составляет около 30% [5].

Наметившаяся в последние годы тенденция к росту частоты появления миоматозных узлов у пациенток молодого возраста привела к увеличению количества случаев сочетания данной патологии с беременностью, доля которых достигает 0,5–6,0% [6]. Следует особо отметить, что возраст женщин, у которых возникает миома матки, все чаще приходится на 30–35 лет и даже ранее, что может повлечь за собой не только нарушение фертильности, но и преждевременную утрату репродуктивной функции [7, 8].

Миома матки представляет собой моноклональную опухоль, которая возникает из гладкомышечной ткани матки. Причины развития и роста миоматозных узлов точно не известны, но установлен ряд факторов, являющихся доказанными стимуляторами роста миомы, в частности половые стероиды [2, 5, 7, 9].

Также хорошо изучены факторы расовой принадлежности и конституциональных особенностей (ожирение) женщины. Кроме того, описана роль репродуктивных и экологических факторов в развитии данной патологии. К наиболее распространенным репродуктивным факторам относят отсутствие беременности, раннее менархе и использование оральных контрацептивов до 16 лет.

Среди дополнительных факторов выделяют факторы окружающей среды, дефекты питания, особенно дефицит витамина D, и токсины окружающей среды [4, 5, 10]. Установлено также, что особенности питания с высоким потреблением фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов могут быть связаны с более низким риском развития миомы [11].

У большинства женщин миома матки протекает бессимптомно либо имеет место нарастающее развитие симптомов; критическими детерминантами ее клинических проявлений являются размеры и/или расположение миоматозных узлов. Наиболее частыми симптомами являются обильное менструальное кровотечение, дисменорея, нециклическая боль, нарушение мочеиспускания, запоры и т. д. [3, 11–13].

Кроме того, существует тесная связь между бесплодием и миомой. Так, исследования ряда авторов показали, что подслизистая, интрамуральная и субсерозная миомы по-разному влияют на фертильность, и они в основном связаны с вовлечением подслизистой оболочки, что ведет к дефектам имплантации [11, 13, 14].

Поскольку количество женщин репродуктивного возраста, имеющих миому матки, с каждым годом растет, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения этой группы пациенток на этапе прегравидарной подготовки, во время беременности, родоразрешения и послеродового периода.

Мы считаем, что каждое клиническое наблюдение, характеризующее особенности проявлений этого заболевания в реализации фертильности, позволит прогнозировать ожидаемые осложнения, разработать тактику ведения этих женщин, способствующую профилактике репродуктивных потерь.

Представляем собственное клиническое наблюдение.

Влияние на зачатие ребенка


Когда женщина узнает о диагнозе “миома матки”, она начинает паниковать: “возможно ли зачатие?”, “рожают ли с миомой матки”, “опасно ли это?”.

Часто миома матки не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины. Тем не менее, около 3% женщин были диагностированы с проблемами зачатия из-за наличия больших миом в матке. Женщины с большими опухолями, которые начали свой рост на внешней поверхности матки, могут иметь проблемы, связанные с компрессией маточных труб.

Когда миома занимает все пространство матки, оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенке и погибает .В случае когда оплодотворенной яйцеклетке все же удается прикрепиться к внутренней стенке матки с рядом растущей миомой, начинается конфликт за питание и пространство. В результате эта борьба заканчивается выкидышем.

Миома матки после лечения
Статистика клинических проявлений после лечения

Генетический фактор


Наблюдается семейная история развития заболевания, а генетический фон увеличивают вероятность роста этих миом.

Гормональный фактор

Эстроген и прогестерон стимулирует развитие слизистой оболочки матки во время менструального цикла, в то же время это способствует активному росту миомы. Миома очень чувствительна к этим гормонам, так как в ней присутствует большое количество рецепторов к эстрогену и прогестерону — намного больше, чем в мускулатуре матки.

Диагностика

При осмотре врач, если миома присутствует, может чувствовать неправильную форму матки, иногда не соответствующую сроку беременности.


Ультразвуковое исследование является наиболее распространенным методом, который помогает определить наличие миомы в матке. Этот метод не только помогает увидеть, где расположена миома, но и узнать ее массу, количество узлов.

Некоторые специалисты для более четкой картины рекомендуют магнитно-резонансную томографию.

МРТ при миоме матки
МРТ при миоме матки

Другие факторы роста

Начало менструации в раннем возрасте, использование противозачаточных препаратов, ожирение, дефицит витамина Д, диета с высоким содержанием красного мяса и низким содержанием зеленых овощей, фруктов и молочных продуктов, злоупотребление алкоголем, включая пиво, повышают риск развития миомы.

ПОДРОБНЕЕ:  Кровотечение при миоме матки: кровоостанавливающие препараты | vrachmatki |
Диета при миоме матки
Диета при миоме

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 32 года, поступила в Гродненский областной клинический перинатальный центр 05.11.2020 с диагнозом: «Беременность 268 дней; послеоперационный рубец матки (миомэктомия в 2020 г.); хронический гастрит, ремиссия; хронический пиелонефрит, ремиссия».

Наследственный анамнез не отягощен, раннее развитие соответствовало возрасту. Акушерско-гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, менструации умеренные, безболезненные, менструальный цикл установился в течение полугода, длительностью до 5 дней, через 27–29 дней.


Нарушений менструального цикла не отмечает. Последняя нормальная менструация — 10.02.2020. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Настоящая беременность первая.

Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки 19–20 нед. беременности впервые диагностирована в январе 2020 г. (по данным УЗИ, размеры узла составили 18×16×18 см). Выполнена аспирационная биопсия эндометрия. Заключение: эндометрий секреторного типа.

Пациентка проконсультирована онкохирургом-гинекологом, был выставлен диагноз: «Миома матки больших размеров; саркома матки?». Рекомендовано оперативное лечение в онкологическом стационаре в объеме экстирпации матки. Пациентка от предложенного лечения отказалась, подписав информированное согласие о возможных последствиях для ее здоровья.

Учитывая мотивацию женщины сохранить матку и принимая во внимание данные лабораторно-инструментальных методов исследования, консилиум врачей на этапе предоперационной подготовки рекомендовал прием селективных модуляторов прогестероновых рецепторов в течение 3 мес. Пациентка находилась под динамическим наблюдением, лечение переносила хорошо.

В июне 2020 г. поступила в гинекологическое отделение Гродненского областного клинического перинатального центра для планового оперативного вмешательства. Жалоб на момент осмотра не было. Общее состояние удовлетворительное. Результаты клинико-лабораторных методов исследования без особенностей.

Данные УЗИ органов малого таза от 04.06.2020: размеры матки 10,6×9×8,2 см, в области дна определяется субсерозно-интрамуральный миоматозный узел размерами 17,3×16×17 см. Отмечена незначительная динамика в уменьшении размеров объемного образования матки.

Консилиум, созванный для определения тактики ведения данной пациентки, учитывая высокую мотивацию женщины реализовать репродуктивную функцию, вынес решение выполнить оперативное лечение в объеме миомэктомии с гистологическим исследованием по cito во время операции.

В плановом порядке под комбинированной анестезией проведена операция: «Нижнесрединная лапаротомия. Реконструктивно-полостное хирургическое вмешательство на органах малого таза у женщины репродуктивного возраста: удаление миоматозного узла диаметром более 5 см.

Матка с определенными техническими трудностями выведена из брюшной полости, миомэктомия выполнена путем разреза в области дна и вылущивания опухоли (см. рис. 2). Удаленный узел плотно-эластической консистенции (рис. 3) отправлен на гистологическое исследование по cito, результаты которого подтвердили доброкачественный характер новообразования (лейомиома). Ложе узла ушито отдельными узловыми, Z-образными и погружными дексоновыми швами.

Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Продолжительность операции, учитывая время ожидания гистологического исследования, составила 57 мин. Кровопотеря минимальна — 150 мл. Гистологический ответ: пролиферирующая лейомиома.

В послеоперационном периоде с целью профилактики роста миоматозных узлов и реабилитационных мероприятий пациентке рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 мес., далее — прием оральных контрацептивов и выполнение УЗИ с целью контроля состояния рубца на матке, а в случае его полноценности — решение вопроса о планировании беременности.

Ультразвуковая картина через 6 мес. после операции удовлетворительная: матка в положении retroflexio; размеры: длина 51 мм, ширина 63 мм, переднезадний размер 49 мм; контуры ровные; эхоструктура эндометрия однородная; эндометрий (толщина 2,4 мм) четко дифференцирован от миометрия; эхоструктура однородная; полость матки не расширена (рис. 4). Через 7 мес. после проведенного лечения женщина забеременела.

Пациентка взята на учет по беременности в женской консультации г. Гродно на сроке 9–10 нед. Проведено полное клинико-лабораторное обследование, проконсультирована специалистами согласно клиническим протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» № 17 от 19.02.2020 [15].

При выполнении первого УЗИ установлена беременность 11 нед. и 3 дня. При ультразвуковом скрининге на сроке гестации 18–19 нед. показатели фетометрии, анатомии плода, плаценты, пуповины, околоплодных вод и шейки матки — в пределах нормы. Течение настоящей беременности осложнилось угрозой преждевременных родов: в 24–26 нед. проводилась токолитическая терапия в условиях стационара.

Настоящая госпитализация на сроке беременности 38 нед. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Антропометрические характеристики: рост 174 см, масса тела 74 кг, индекс массы тела 24,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены.

Молочные железы мягкие, соски чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 80 уд./мин. Артериальное давление от 120/80 до 120/75 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Положение плода продольное, головка предлежит над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд./мин.

ПОДРОБНЕЕ:  Энтеровирусная инфекция при беременности: признаки, лечение и последствия

Результаты гинекологического осмотра. Визуально: наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, макроскопически не изменена. Выделения светлые, слизистые, умеренные.

Результаты клинико-лабораторных исследований в пределах референсных значений для данного срока беременности. Данные ЭКГ — без патологических изменений.


Данные УЗИ: показатели фетометрии, анатомии плода, плаценты, пуповины, околоплодных вод соответствуют сроку беременности 38–39 нед. Допплерометрия: нарушений кровотока нет. Область рубца после миомэктомии без особенностей.

В плановом порядке под спинальной анестезией на сроке беременности 272 дня выполнена операция: «Нижнесрединная лапаротомия с иссечением рубца на коже. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом». Извлечен ребенок мужского пола, масса тела 3250 г, рост 52 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. При осмотре патологических изменений матки не обнаружено. Продолжительность операции 35 мин, кровопотеря 650 мл.

Послеоперационный период протекал без особенностей, на 6-е сут. пациентка вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии домой.

Лечение у беременных


В большинстве случаев миома матки не требует лечения.

В случае, когда беременность осложняется, проводят симптоматическую терапию, максимально избегая хирургического вмешательства.

В некоторых случаях назначается гормональная терапия на короткий срок, чтобы уменьшить размеры. При выраженной боли рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты.

При местных симптомах во влагалище беременной женщине (зуд, жжение) врачи могут рекомендовать увлажняющий интимный гель «Гинокомфорт». Он не вызывает тератогенного и мутагенного действия на плод, и максимально устраняет вагинальный дискомфорт при миоме матке у будущей мамы.

миома матки дети
Миома матки после беременности


В послеродовом периоде миома может осложнить течение массивным кровотечением. В этом случае могут потребоваться медикаментозное лечение, переливание крови или даже хирургическое вмешательство.

Миома матки при беременности опасна?

Важно знать, что расположение и размер миомы при беременности во многом определяют течение осложнения, если они возникают. Когда у женщины диагностирована миома во время беременности, врач должен быть готов к ее появлению и точно определить тактику возможного лечения и ведения самих родов.

Мнение эксперта

У женщин на ранних стадиях беременности наличие нескольких миом в матке или в случае, когда она располагается в подслизистом слое матки, беременность может закончиться выкидышем.Когда плацента имплантируется близко к миоматозному зулу, возможен большой риск кровотечения и отслойки плаценты.На более поздних сроках беременности миома может спровоцировать преждевременные роды.

При локализации в области шейки матки миома может блокировать проход мочи, тем самым привести к острой задержке мочи. Если не предпринять меры, то у женщины может перейти в почечную недостаточность.[3]

Лечение миомы матки беременностью
Беременность и миома матки

Обсуждение

По нашему мнению, алгоритм лечения миомы матки зависит от возраста пациентки, репродуктивных планов, а также от размера опухоли и проявлений данного заболевания. Бессимптомные лейомиомы подлежат обязательной оценке минимум один раз в полгода с определением роста, размеров и степени риска злокачественной трансформации [16].

Единого взгляда на лечение симптоматической миомы у женщин с нереализованной репродуктивной функцией нет [17]. По данным многих авторов, хирургическое лечение в объеме миомэктомии, миолизиса и гистерэктомии может применяться при наличии четких показаний к их выполнению, т. к. миомэктомия является распространенным оперативным лечением, выполняемым у женщин с симптоматическими лейомиомами; она обеспечивает сохранение фертильности, не влияет на гормональный фон и связана с низкой частотой рецидивов [18].

Кроме того, миомэктомия может выполняться лапаротомно, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от количества узлов, размеров и локализации миомы. Гистерэктомия проводится у женщин с симптоматическими лейомиомами, которые не желают сохранять фертильность, или при технической невозможности выполнить органосохраняющую операцию.

В представленной нами клинической ситуации, несмотря на размеры узла лейомиомы, удалось провести оперативное лечение, получить гистологическое подтверждение доброкачественного характера заболевания, сохранить матку и реализовать желание женщины родить ребенка.

Наше наблюдение показало, что миомэктомию целесообразно выполнять до планирования беременности, а консервативное лечение, проводимое на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, является эффективным и способствует сохранению и улучшению фертильности.

Осложнения во время родов

1. Аномальное положение плода.

Физиологичное положение плода, подходящее для родов, это голова вниз и ягодицы в матке. Если опухоль находится в нижней части матки, ребенок не сможет повернуться, и голова не будет находиться в нижней части матки. Естественные роды в данной ситуации невозможны.[2]

2. Расположение в нижней части матки миоматозных узлов может привести к блокировке родовых путей. В этом случае необходимо будет выполнить кесарево сечение.

3. То же самое относится и к множественным миомам, которые могут помешать нормальному сокращению матки, массивному послеродовому кровотечению и задержать роды.

ПОДРОБНЕЕ:  БЕРЕМЕННОСТЬ — Большая Медицинская Энциклопедия

Популярные вопросы

Обнаружили миому 45мм (Субмукозная) идут кровяные выделения после месячных. Уже 2 недели. Врач говорит про операцию. Жду комиссии. Какая операция делается в этом случае? Меня напугали что возможно удаление матки. Мне 38 еще хочу родить.
О своих репродуктивных планах Вам следует сказать лечащему врачу.

Это позволит решить вопрос в пользу органосохраняющей операции- консервативной миомэктомии. Метод- гистероскопический или полосная операция решается коллегиально с учётом технических возможностей , врачебной практики, типа субмукозного узла, его локализации и т.д.

У меня сейчас 7 неделя беременности. Сегодня на малой половой губе обнаружила небольшой прыщик, при прикосновении немного болезненные ощущения, совсем немного, а так не беспокоит никак. Что это может быть? Возможно ли это из-за того, что неделю назад перенесла простуду.

Если угроза для будущего ребенка?Чем можно быстрее вывести?Очень переживаю, помогите, пожалуйста.
Из описания не очень понятно, что именно вы обнаружили. В данной зоне могут формироваться фурункулы( как результат травмы, переохлаждения или потертости в данной области), герпетические высыпания, кондиломы и т.д.

Разные заболевания требуют дифференцированного лечения. На данном этапе можно воспользоваться местно гелем Гинокомфорт с маслом чайного дерева, нанося средство на измененный участок 1 раз в день на протяжении 5-7 дней. В кратчайшие сроки обратитесь на прием к акушеру- гинекологу для уточнения характера заболевания и назначения специализированного лечения.

Добрый день, мне 31 год, у меня миома. Назначили спрей Бусерелин на 2 мес. Скажите при проявлении побочных эффектов существуют ли какие либо препараты. Очень боюсь т.к по отзывам очень страшный препарат. И через сколько примерно начинают проявляться побочные эффекты?

Здравствуйте! Вам следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. При применении данного препарата возникает медикаментозная менопауза. Это может сопровождаться вегетативными проявлениями — жаром, приливами, колебанием настроения, нарушением сна и генитоуринарным синдромом — сухостью в половых путях.

Здравствуйте, мне 47 лет, у меня множественная миома матки, две миомы большая и средняя (76 мм и 40 мм) были с кровотоком по периферии, вчера прошла УЗИ на том же аппарате и тем же врачом, оказалось, что большая в размерах не изменилась, но нет кровотока, может ли такое быть, до вчерашнего дня проходила узи там же 2 раза, раз в полгода и кровоток был ИР 0,5 и ИР 0.

55 по периферии, чем это чревато, не может ли быть некроза из за нарушения питания? Может ли она уменьшиться в размерах без кровотока?
Здравствуйте! Уменьшение кровообращения в узлах миомы матки свидетельствует о процессах завершения роста образования.

Риск для ребенка

Существует влияние миомы на рост и развитие плода. Большая миома в полости матки может привести к нехватке места и затруднить развитие ребенка, что в большинстве случаев приводит к врожденным деформациям у ребенка. Часто у плода развивается кривошея и деформация костей черепа.

Миома также влияет на плацентарное кровообращение, что заставляет плод страдать от нехватки кислорода и питательных веществ.Это приведет к снижению веса при рождении или преждевременному разрыву околоплодного мешка, вызвав преждевременные роды.

Признаки и симптомы преждевременных родов у беременных с болезнью:

  1. Вагинальные кровянистые выделения или кровотечение.

  2. Выраженные боли в области живота, таза и пояснице. 

  3. Ощущение, что ребенок давит на внутренние органы. 

  4. Ощущение спазмов в животе, как при менструации. 

  5. Водянистые выделения из влагалища. 

  6. Диарея, тошнота, озноб, рвота.

Заключение


Мероприятия по оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста с миомой матки должны быть комплексными и включать:

раннее выявление данной патологии и своевременное проведение предоперационной подготовки с выполнением оперативного лечения в объеме миомэктомии и метропластики;

обязательную разработку персонифицированной программы реабилитации;

использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 менструальных циклов с последующим назначением комбинированных оральных контрацептивов на такой же временной интервал для снижения риска рецидивов пролиферирующей лейомиомы матки целесообразно сочетать с возможностью последующего планирования беременности.

Сведения об авторах:

Гутикова Людмила Витольдовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, Orcid iD 0000-0003-2915-8728;

Кухарчик Юлия Викторовна — к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Orcid iD 0000-0002-2114-7592. УО ГрМУ. 230009, Беларусь, г. Гродно, ул. Горького, д. 80.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector