Асептический спондилодисцит позвоночника

Поражение центральной части межпозвоночного диска или спондилодисцит: как лечить проникновение инфекционных агентов в позвоночные структуры

В зависимости от морфологических особенностей инфекционного процесса выделяют:

  1. Гнойные спондилодисциты, которые по характеру течения могут быть острыми и хроническими;
  2. Гранулематозные спондилодисциты (гноя нет, но образуется новая грануляционная ткань), среди которых по этиологии (причине) выделяют три клинических варианта: туберкулезные спондилодисциты (микобактериальные), грибковые спондилодисциты (микотические), сифилитические спондилодисциты (спирохетные).

По типу выделяемой бактериальной флоры:

  • Неспецифический спондилодисцит (стафилококковый, стрептококковый, вызванный Coli-флорой);
  • Специфический спондилодисцит (туберкулезный, тифозный, гонорейный и д.р.).

Факторы риска:

  • Сахарный диабет;
  • Внутривенное злоупотребление наркотиками;
  • Хроническая почечная недостаточность;
  • Алкоголизм;
  • Онкология;
  • Мочевые инфекции;
  • ВИЧ;
  • Пожилые больные, даже при отсутствии других конкретных факторов риска;
  • Как осложнение хирургических вмешательств на позвоночнике.

Возбудители.

Чаще всего возбудителем спондилодисцита является золотистый стафилококк. За ним следует эпидермальный стафилококк. Описаны так же другие меногочисленные возбудители. Так же может быть туберкулезный спондилодисцит – болезнь Потта.

Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника, затем следует грудной, шейный и крестцовый.

  1. Болевой синдром. Боль в позвоночнике обычно умеренная или сильная, усиливается при любых движениях спины, обычно хорошо локализована.
  2. Неврологическая симптоматика (наблюдается примерно у 17% больных), которая заключается в поражении нервных корешков, а затем и спинного мозга (только если воспаление находится выше 1-2 поясничных позвонков, так как ниже этих позвонков спинного мозга уже нет, а есть только нервные корешки). Проявляется в виде корешковых болей, онемения, снижения чувствительности, парезов (слабость в конечностях) вплоть до плегии (отсутствие движений в конечностях) и нарушения функции тазовых органов (мочевой пузырь и кишечник). Неврологическая симптоматика при спондилодисците являнется следствием сдавления нервных структур либо спинальным эпидуральным абсцессом, либо фрагментами тела позвонка и межпозвонкового диска в результате патологического перелома.
  3. Лихорадка (повышение температуры тела выше 37,0⁰), профузное потоотделение и сильный озноб – встречается не у всех, примерно только у 30-50% пациентов.
нажми на картинку для увеличения
Спондилодисцит
МРТ грудного отдела позвоночника. Красной стрелкой обозначена зона спондилодисцита.

Методы диагностики спондилодисцита:

  1. Наличие симптоматики, которая описана выше;
  2. Общий анализ крови: количество лейкоцитов обычно в пределах нормы, редко превышает 12,0х109, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в большинстве случаев более 60 мм/ч;
  3. Посев крови на бактериальную флору полезен в некоторых случаях для определения возбудителя;
  4. Повышение С-реактивного белка крови;
  5. Диаскинтет используют для исключения туберкулезного поражения позвоночника, заключается в постановке внутрикожной пробы, которая вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, более эффективен, чем проба Манту;
  6. ПЦР диагностика на туберкулез (полимеразная цепная реакция), очень чувствительный метод, суть которого заключается в выявлении в исследуемом материале не самого возбудителя инфекции, а частички его ДНК;
  7. МРТ (магнитно-резонансная томография) – метод выбора, обязателен при диагностике спондилодисцита, остеомиелита позвоночника и дисцита, демонстрирует вовлечение дискового пространства и тела позвонка, позволяет исключит паравертебральный или эпидуральный спинальный абсцессы, малоинформативна для определения сращения костей;
  8. КТ (компьютерная томография) —  так же позволяет исключить паравертебральный или спинальный эпидуральные абсцессы, более информативна для остеомиелита позвоночника, который часто сопровождает спинальный эпидуральный абсцесс;
  9. Биопсия — необходимо постараться получить прямые посевы из диска или тела позвонка на пораженном уровне. Возможно выполнение как чрезкожной биопсии под местной анестезией, так и получение биопсии в ходе отрытой операции. Выбор оптимальной тактики осуществляет Ваш нейрохирург.
нажми на картинку для увеличения
Иммобилизация позвоночника
Иммобилизация поясничным корсетом.

В 75% случаев достаточным является лечение антибиотиками и иммобилизация позвоночника корсетом. Иммобилизация, вероятно, не влияет на окончательный исход, но обычно дает более быстрое облегчение боли и позволяет быстрее восстановить активность.

В большинстве случаев сначала назначают строгий постельный режим.

Если возбудитель и источник спондилодисцита неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. В этом случае антибиотики подбирают эмпирически по схеме: Цефалоспорины III поколения Ванкомицин Рифампицин (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом!). Ванкомицин назначают под обязательным контролем уровня креатинина крови. Антибиотики меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника.

Лечение внутривенным введением антибиотиков осуществляют обычно около 4-6 недель, а затем переводят на таблетированные формы антибиотиков еще в течение 4-6 недель или же лечение внутривенным введением антибиотиков осуществляют до нормализации СОЭ, а затем переходят на таблетированные формы антибиотиков. Хочу обратить внимание на то, что обычно СОЭ держится высокой долго, даже если возбудителя уже нет.

Требуется только примерно в 25% случаев.

ПОДРОБНЕЕ:  Припухлость позвоночника в грудном отделе

Показания к хирургическому лечению спондилодисцита:

  • Неясный диагноз, особенно если есть серьезное подозрение на опухоль, возможно выполнение чрезкожной биопсии иглой под контролем рентгена или открытая биопсия.
  • Необходимость декомпрессии нервных структур, особенно при наличии спинального эпидурального абсцесса или реактивных разрастаний грануляционной ткани или патологического перелома тела позвонка.
  • В некоторых случаях требуется радикальная санация и стабилизация позвоночника, например при патологическом переломе тела позвонка и/или формировании кифотической деформации позвоночника.

Операция  не производится пациентам с тяжелой сосудистой патологией, с септическим состоянием, тяжелой сопутствующей патологией, при которой исход операции сопряжен с высоким риском летальности

Асептический спондилодисцит позвоночника

Способы хирургического лечения.

нажми на картинку для увеличения
Передняя корпорэктомия
Передняя дискэктомия и корпорэктомия. 1-тело позвонка; 2-кейдж; 3-титановая пластина.
  1. Передняя дискэктомия (удаление межпозвонкового диска) и корпорэктомия (удаление тела позвонка) с радикальным удалением инфицированных тканей и установкой с целью стабилизации позвоночника аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости или резецированного (удаленного) ребра или специального титанового кейджа. Обширное удаление передней части позвоночного столба часто создает большие дефекты и негативно влияет на стабильнсть позвоночника. Доказана эффективность применения титановых кейджей для стабилизации позвоночника при воспалительных поражениях. Отсутствуют неблагоприятные последствия, связанные с применением кейджей в присутствии активной гнойной или туберкулезной флоры. Радикальная санация и восстановление стабильности позвоночника являются необходимым условием устранения инфекции и образования костного блока.
  2. Задняя ламинэктомия (удаление дужки позвонка) может быть достаточной для экстренной декомпрессии нервных структур. Ламинэктомия обычно дополняется стабилизацией позвоночника, так как может развиться нестабильность. То есть выполняется транспедикулярная фиксация (ТПФ) – в тела позвонков через корни дужек (ножки) вводятся титановые винты, которые затем скрепляются продольными балками и иногда поперечной. Если выявлен гной, то ТПФ выполнять опасно, так как металлоконструкция все-таки инородное тело и может привести к хронизации гнойного процесса. В таком случае ТПФ обычно выполняется вторым этапом только после излечения эпидурального абсцесса. При отсутствии признаков остеомиелита позвоночника после проведения простой ламинэктомии или гемиламинэктомии на одном уровне и антибактериальной терапии антибиотиками нестабильность обычно не развивается. При выявлении гноя операция заканчивается установкой дренажной промывной приточно-отточной системы. Если выявлена только грануляционная ткань, то установка промывной системы не требуется.

Исходы спондилодисцита обычно хорошие и характеризуются полным выздоровлением.

Летальные исходы спондилодисцита наблюдаются в основном у пожилых пациентов и пациентов с парализацией до операции ввиду развития осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсиса, пневмонии, урологической инфекции и других.

https://www.youtube.com/watch?v=T4-B6GJ6bwk

Улучшение выраженного неврологического дефицита встречается редко, даже если операция выполнена в первые 6-12 часов после его развития.

У молодых пациентов без неврологического дефицита исход обычно благоприятный.

Литература:

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. Зиятдинов, К М. Диагностика и оперативное лечение туберкулезного спондилита / К.М. Знятдинов, В.Н. Лавров, А.Б. Кожевников II Сб, науч. тр./ МНИИТ.- М., 1998 С.
  4. Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Миничев С.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков // Лечение больных с гнойно- септическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1997 С.
  5. Лавров, В,Н, Новые технологи» о хирургическом лечении туберкулезного спондилита / В.Н. Лавров // Пробл. Туберкулеза -2002 № 2.-С.
  6. Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. № 2 2006 С.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Терминология.

Остеомиелит или спондилит позвоночника – воспаление позвонка с разрушением костной ткани.

Дисцит – воспаление межпозвонкового диска.

Спинальный эпидуральный абсцесс или эпидуральный абсцесс позвоночника – это абсцесс или, проще говоря, гнойник, который располагается в эпидуральном пространстве, то есть в позвоночном канале, где находится спинной мозг с его оболочками и нервными корешками.

Остеомиелит позвоночника редко протекает изолированно и часто сочетается с воспалением межпозвонкового диска, в таком случае говорят о спондилодисците. Именно этот диагноз вы чаще всего можете встретить в заключении МРТ или услышать от своего лечащего врача. При остеомиелите позвоночника вначале страдают тела позвонков, а уже потом вовлекаются межпозвонковые диски, а при дисците в первую очередь воспалению подвергаются межпозвонковые диски, а потом присоединяются тела позвонков. На фоне остеомиелита позвоночника или спондилодисцита часто формируется спинальный эпидуральный абсцесс. Про спинальный эпидуральный абсцесс можно прочитать в отдельной соответствующей статье.

ПОДРОБНЕЕ:  Правильное положение позвоночника при сидении

Код по МКБ 10 спондилодисцита: М46.2 (остеомиелит позвонков); М46.3 (инфекция межпозвонковых дисков (пиогенная)); М46.4 (дисцит неуточненный); М46.5 (другие инфекционные спондилопатии); М49.0 (туберкулез позвоночника); М49.1 (бруцеллезный спондилит); М49.2 (энтеробактериальный спондилит); М49.3 (спондилопатии при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках).

Классификация спондилодисцита.

Существуют несколько видов дисцита, которые различаются причиной формирования заболевания и его симптоматикой:

  1. Септический дисцит появляется из-за проникновения инфекции напрямую в межпозвонковые диски. Подразделяется на послеоперационный и гематогенный. В первом случае инфекция заносится после хирургического вмешательства, что случается крайне редко, а во втором — распространяется с током крови из поражённых бактериями органов и является наиболее частой причиной формирования дисцита.
  2. Асептический дисцит возникает без участия болезнетворных бактерий. Появляется из-за дегенеративных процессов, при которых нарушается строение позвоночника, возникают грыжи и протрузии (патологии, при которых межпозвонковый диск выходит за границы естественного анатомического положения, выдавливается в позвоночный канал). Нарушается иннервация (связь органов и тканей с ЦНС при помощи нервов), кровоснабжение и ликвородинамика (движение спинномозговой жидкости) в области поражения, и развивается воспаление.
  3. Идиопатический дисцит является заболеванием неясного происхождения.
  4. Остеомиелитный дисцит является очень опасным видом, так как происходит поражение не только межпозвонковых дисков, но и окружающей костной ткани. По форме течения бывает острым и хроническим.
  5. Спондилодисцит некоторыми специалистами выделяется как отдельное заболевание, но другие считают его разновидностью обычного дисцита. Происходит двустороннее поражение межпозвонковых дисков и смежных тел позвонков.

Дисцит классифицируют также по локализации. Поясничный дисцит характеризуется определённым местом расположения, и воспалительный процесс не распространяется на соседние участки. Данный вид поражает поясничные позвонки. Шейный дисцит распространяется исключительно на шейный отдел позвоночника.

Также существует деление по этиологическому фактору на специфический и неспецифический дисцит. К первому относятся туберкулёзный, актиномикотический, бруцеллёзный дисцит, а ко второму типу — гематогенный гнойный, вызванный стафилококками и различными бактериями.

Причины и факторы развития

Позвоночник выполняет очень важную функцию: помимо защиты спинного мозга, он является каркасом для всего организма. Состоит из твёрдых позвонков и мягких хрящевидных дисков, которые способствуют амортизации (смягчению воздействий) при движении, прыжках и возникновении других механических нагрузок на костные ткани в течение всей жизни человека. По мере взросления большинство людей сталкиваются со всевозможными дегенеративными процессами, которые затрагивают межпозвонковые диски.

Они начинают постепенно истончаться, растрескиваться, происходит снижение их функциональности, многие пациенты начинают страдать от остеохондроза. Именно через образовавшиеся трещинки в структуре межпозвонковых дисков и попадают внутрь различные патогенные микроорганизмы, которые приводят к развитию дисцита. Развиваться они могут в мочевыводящих путях, органах дыхания или в любых других тканях организма. Таким путём происходит формирование практически всех случаев этой патологии. Обычно у пациентов дисцит может развиться как вторичное заболевание на фоне пиелонефрита, цистита, холецистита, простатита и различных флегмон (гнойных воспалений клетчатки) в области позвоночника.

Практически у всех пациентов не удаётся установить участок, через который в позвонки проникла какая-либо инфекция. Однако в редких случаях дисцит и спондилодисцит развиваются как последствия различных ранений и хирургических вмешательств.

К инфицированию могут привести:

  • дискэктомия (операция по изъятию межпозвоночного диска или его части);
  • удаление межпозвонковой грыжи;
  • установка различных стабилизирующих устройств;
  • люмбальная пункция (введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью);
  • эпидуральная анестезия.

Происходит это из-за нарушений санитарных условий и гигиенических норм или из-за последующего неправильного ухода за прооперированной областью.

Стадии развития дисцита
Очень важно заняться лечением дисцита на начальном этапе, чтобы избежать возможных осложнений

Провоцировать развитие воспаления межпозвонковых дисков могут следующие микроорганизмы:

  • золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);
  • эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), который чаще остальных поражает межпозвоночные диски после операций;
  • грамотрицательные бактерии (Escherichia coli), которые могут свидетельствовать о перфорации кишечника (повреждении стенок толстой или тонкой кишки, в результате которого содержимое органа попадает в брюшную полость);
  • синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), чаще всего проявляющаяся у наркозависимых, которые употребляют запрещённые вещества с помощью инъекций;
  • гемофильная палочка, или палочка Пфайффера (Pasteurellaceae sp), которая чаще всего обнаруживается у детей.
ПОДРОБНЕЕ:  Лечение позвоночника в барнауле отзывы

Абсцесс (ограниченное скопление гноя в тканях или органах вследствие их воспаления с расплавлением тканей и образованием полости) внутри межпозвонкового пространства создаёт особый пузырёк, который обладает истончёнными стенками, внутри него скапливается гнойная жидкость. Из-за этого происходит давление выпирающего фиброзного кольца на близлежащие нервные корешки и пациенты испытывают сильные боли.

При спондилодисците гнойные выделения могут спровоцировать инфицирование мягких тканей надкостницы и связок в пространстве около позвоночника. Некоторые виды бактерий начинают выделять остеолитические ферменты, которые провоцируют разложение костной ткани. Происходит их деминерализация и эрозия. В процессе восстановления разрушенная хрящевая ткань заменяется на соединительную, что не способствует возвращению изначального строения межпозвонкового диска, так как она не способна выдерживать необходимые нагрузки, быстро истончается, постепенно костные тела позвонков начинают тереться друг об друга.

Эпидуральный абсцесс
Гнойные скопления являются очень опасными для здоровья пациента и требуют срочной санации (мер по оздоровлению организма)

Диагностика и дифференциальная диагностика

При первом появлении боли в позвоночнике необходимо сразу обратиться к врачу. На первом этапе можно посетить невролога, остеопата или терапевта. В случае сдачи анализов далеко не всегда удаётся определить какие-либо отклонения. Однако иногда при общем клиническом исследовании крови могут быть обнаружены следующие изменения:

  • увеличение уровня лейкоцитов;
  • увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • увеличение содержания С-реактивного белка, что указывает на наличие воспалительного процесса.

Также порой даже на рентгене не получается обнаружить изменений. При подозрении на дисцит назначаются следующие исследования:

  1. МРТ-диагностика (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография) являются очень современными методами, которые позволяют сделать послойные снимки всего организма и даже на самой ранней стадии, через 5 дней с начала заболевания, выявляют дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках, задействованность соседних тканей, границы инфекционного поражения. Помимо прочего, эти методы позволяют отличить дисцит от других заболеваний позвоночника и от последствий хирургического вмешательства.
  2. Сцинтиграфия заключается во введении в организм пациента радиологического фармпрепарата. Он собирается в тех местах позвоночника, где имеются патологии, так как по причине большого скопления клеток эти участки не пропускают радиоизотопы. Излучение последних фиксируется специальной камерой, полученные снимки (сцинтиграммы) передаются на компьютер. С помощью этого метода можно дифференцировать опухолевые образования от дисцита позвоночника, при котором препарат накапливается в близлежащих замыкательных пластинах.
  3. Денситометрию могут назначить для рентгенологического исследования плотности костной ткани.
  4. Спондилография (рентгенография) является особым лучевым методом, с помощью которого изготавливаются снимки, где видны изменения в строении костной ткани. Обычно это исследование назначают в первую очередь и на снимках можно увидеть отёк в области позвоночника.
  5. Эпидурография — это рентгенологическая диагностика позвоночника, при которой проводится введение в эпидуральное пространство с помощью пункции специальных контрастных веществ. Метод позволяет увидеть дегенеративные процессы в позвоночнике.
  6. Дискография является контрастным обследованием межпозвоночных дисков. Она эффективна для точечного выявления инфицированного сегмента.
Снимок позвоночника
Снимок позвоночника помогает выявить патологические нарушения в строении позвонков и межпозвоночных дисков

В некоторых случаях врачи назначают пациентам пункцию с целью изъятия небольшого кусочка тканей поражённого межпозвонкового диска для проведения биопсии (забора клеток и тканей из организма для проведения анализов) и для выявления патогенных микроорганизмов. Благодаря этому методу возможно отличить дисцит от различных опухолевых образований, а также подобрать правильную антибактериальную терапию.

Также присутствует схожая симптоматика с остеохондрозом, неспецифическим спондилитом, спондилоартритом. Для них тоже характерны боли в различных отделах позвоночника.

Прогноз лечения и возможные осложнения

Прогноз лечения обычно благоприятен, если необходимые меры были приняты вовремя. Практически все пациенты достаточно быстро выздоравливают после проведения курса терапии и реабилитации. Только у 15% всех пациентов наблюдаются различные негативные последствия. На данный момент ещё не выявлено ни одного смертельного случая.

При запущенной стадии могут возникнуть следующие серьёзные осложнения:

  • сдавливание спинного мозга из-за стеноза спинномозгового канала;
  • миелит, или инфекционное поражение спинного мозга;
  • параличи, парезы конечностей.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector