Человек в коме после инсульта поднимается температура

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Почему повышается во время удара?

Фото 1гипоталамусе.

При инсульте его работа нарушается, и возникают отклонения от нормальных показателей.

Повышение температуры тела до 37.5ºС является относительной нормой, но, чем выше этот показатель, тем больше угроза для жизни пациента.

Гипертермия при инсульте является крайне опасным осложнением, потому что в это время в организме на клеточном уровне происходят разрушительные процессы:

  1. гибель нейронов;
  2. гипоксия мозга;
  3. активное образование свободных радикалов, которые разрушают клетки;
  4. сворачивание белков, что приводит к невозможности реакций с ферментами;
  5. тромбоз сосудов.

Существенное повышение температуры тела (больше чем на 1ºС) может говорить о следующем:

  1. развивается отек головного мозга;
  2. происходит обширное кровоизлияние;
  3. присутствует артериальный или венозный тромбоз.

ВАЖНО! При ишемическом инсульте у больного, наоборот, может понижаться температура тела. Если она падает до отметки 36ºС, то шансы выжить у пострадавшего значительно увеличиваются.

Многие опытные врачи первую оценку тяжести состояния больного при инсульте проводят именно по показателю температуры тела. Чем выше отметка на градуснике, тем критичнее ситуация.

Введение в искусственную кому после инсульта

Иногда требуется медикаментозное отключение сознания человека для исключения угрожающих жизни изменений мозга.

В случае компрессионного давления на мозговые ткани, их отека или возникших в результате черепно-мозговых травм кровоизлияний и кровотечений больного погружают в искусственную кому, способную заменить наркоз в кризисные дни.

Длительная аналгезия позволяет сузить сосуды, снизить напряженность церебрального потока, избежать некроза мозговых тканей.

Седацию вызывает введение контролируемой высокой дозы специальных препаратов, угнетающе действующих на центральную нервную систему, в условиях реанимации.

Данное состояние может продолжаться долго и требует постоянного контроля за состоянием больного. Любые реакции на внешние раздражители, движения указывают на возможность возвращения сознания.

Задача медперсонала сводится к оказанию помощи при выходе из комы.

Введение в седацию имеет побочные эффекты, выражающиеся осложнениями дыхательной системы (трахеобронхит, пневмония, пневмоторекс), нарушениями гемодинамики, почечной недостаточности, а также неврологическими патологиями.

Почему пациент впадает в кому

Кома при инсульте — следствие апоплексического удара, сопровождающегося мозговым кровоизлиянием и приводящего к бессознательному состоянию с частичной утратой рефлексов.

Различают геморрагический и ишемический инсульты, характеризующиеся повреждением сосудов головного мозга.

К такому состоянию человек может прийти из-за ряда факторов:

  • внутреннее мозговое кровотечение, возникающее при повышении давления в одном из сегментов;
  • ишемия — недостаточное кровоснабжение какого-либо органа;
  • мозговой отек как следствие нарушения гормональной функции и гипоксии клеток мозга;
  • атерома (дегенерация) сосудистых стенок;
  • интоксикация организма;
  • коллагенозы, характеризующиеся изменениями соединительных тканей (капилляров);
  • отложение (ангиопатия) в мозговых сосудах бета-амилоидного белка;
  • острая нехватка витаминов;
  • заболевания крови.

Кома при ишемическом инсульте диагностируется реже, в основном сопровождается самостоятельным выходом из нее. При геморрагическом кровоизлиянии коматозное состояние опасно, так как приводит к некрозу обширных участков мозга.

Возможность смертельного исхода

Чаще всего летальный исход наступает в течение 1-3 суток после того, как больной впал в коматозное состояние. Одним из основных факторов риска является возраст пациента: у пожилых людей старше 70 лет процент смертности при послеинсультной коме выше, чем в других группах.

Также возможность смертельного исхода является наиболее вероятной, если:

  • кома возникла после повторного инсульта;
  • у больного отсутствуют реакции на звуки, свет, болевые раздражители;
  • мышечные спазмы длятся больше двух дней;
  • нарушены функции ствола головного мозга;
  • креатинин в сыворотке крови снизился до критического уровня;
  • началось отмирание мозговых клеток.

Более точную картину можно получить с помощью анализов крови, обследований МРТ и КТ.

Вторая степень

Пациент впадает в состояние глубокого сна, сознание подавлено. Реакция на болевые раздражения отсутствует практически полностью. Характерна и потеря кожных рефлексов. Больной прерывисто и шумно дышит, часто наблюдаются судороги. Шансы на выживание снижаются.

Выход из комы

Утраченные в результате комы после инсульта функции возвращаются медленно. Выход из комы после инсульта включает в себя следующие этапы:

Уход за больным

  1. Возвращается функция глотания (слабо выраженная), появляется реакция кожи и мышц на внешние проявления. Человек рефлекторно двигает конечностями, головой. Врач прогнозирует положительное развитие.
  2. Больной начинает бредить, возможны галлюцинации, возвращается сознание, восстанавливаются память, зрение и частично речевые функции.
  3. Возобновляется двигательная активность: пациент сначала сидит, затем потихоньку встает и впоследствии ходит при поддержке.

При возвращении сознания больному показано томографическое исследование для определения степени поражения мозга и выбора метода последующего восстановления.

Процесс реабилитации протекает долго и требует моральных и физических сил как от пациента, так и родственников.

Инсульт и кома сопровождаются разрушением мозговых клеток и утратой жизненно важных функций организма. Задача реабилитации сводится к тому, чтобы эти процессы не распространились на другие участки мозга. Для этого каждый день в течение длительного времени люди должны выполнять постепенно усложняющиеся специальные гимнастические упражнения.

Восстанавливающие упражнения

Задача родственников пострадавшего в результате комы — помочь выйти из этого состояния, создавая максимально благоприятные морально-психологические условия для реабилитационного периода.

Гипертермия в постинсультном периоде

Если у больного сохраняется высокая температура после инсульта – это считается плохим признаком. Врачи проводили исследования среди пациентов в постинсультном периоде и выяснили, что высокие показатели смертности отмечались у пациентов с симптомами длительной гипертермии после кровоизлияния.

Какие причины вызывают длительное повышение температуры:

  • инфекция, протекающая в организме в скрытой форме;
  • неполноценный уход за пациентом;
  • пролежни;
  • воспаление легких, развившееся как следствие постельного режима и застоя легких;
  • трахеостома.
ПОДРОБНЕЕ:  Приспособление для тренировки ног после инсульта

Пациент не жалуется на болезненность, его самочувствие остается удовлетворительным, но в результате гипертермии повышается потоотделение. Также типичным признаком считается отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов.

Меры, которые должны принять близкие, обеспечивающие уход за больным в реабилитационном периоде:

  • полноценный уход – при параличе пациента, его нужно переворачивать минимум дважды в сутки, для исключения пролежней и застойных явлений, а также для отхождения слизистого секрета из легких, если уже развилась пневмония;
  • обработка кожного покрова вокруг установленной трахеостомы – это предупредит нагноение и развитие воспалительного процесса;
  • обеспечение качественной медицинской помощью – в частности, постоянный контроль над результатами анализов крови и выяснение причин повышенной температуры.

Любое изменение в состоянии больного должно фиксироваться лечащим врачом, который наблюдает пациента в динамике в постинсультном периоде.

Гипертермия на фоне кровоизлияния в мозг – опасный признак, который может усугубить и без того тяжелую ситуацию. Близкие пациента и врачи, оказывающие первую помощь, должны своевременно произвести нужные действия для снижения температуры и спасения жизни больного.

Во время ухода за родственником, пережившим инсульт, близкие должны не только обеспечивать ему полноценную помощь, но и контролировать скачки температуры, которые могут говорить о неполадках в организме или надвигающемся рецидиве катастрофы. О любых переменах нужно сообщать лечащему доктору.

Загрузка…

Длительность

При геморрагическом инсульте больной обычно впадает в кому стремительно. Зато постепенное замедленное развитие комы при ишемическом инсульте не редкость. Существуют признаки, предшествующие нарушению сознания.

К ним относятся:

  • сильное головокружение;
  • появление тихой и бессвязной речи;
  • сонливость, частая зевота;
  • спутанность сознания;
  • ухудшение зрения;
  • бледность кожи;
  • парестезии в различных частях тела;
  • учащенное дыхание;
  • слабость тела;
  • иногда – тошнота и рвота.

По этим симптомам можно распознать и, если не предотвратить, то значительно снизить возможные последствия и риски для больного.

Если брать средние показатели, то состояние комы может продолжаться от двух часов до двух недель, но иногда оно затягивается на месяцы и даже на годы. Проблема в том, что если кислород не поступает в клетки мозга более месяца, нормальная жизнедеятельность человека уже не восстанавливается, последствия становятся необратимыми.

Искусственная кома

Иногда, чтобы предотвратить изменения мозга, представляющие угрозу для жизни больного, требуется введение его после инсульта в специальную, искусственную кому.

Это делается в случаях сильной компрессии тканей мозга, их отека, а также возникших из-за черепно-мозговых травм обширных кровоизлияний. С помощью медикаментозных средств пациента погружают в такую кому, которая играет роль наркоза в самые опасные дни.

Длительное снижение болевой чувствительности дает возможность сузить сосуды, уменьшить напряжение церебрального кровотока и таким образом предотвратить отмирание мозговых тканей. Вводится высокая доза медикаментов, оказывающих угнетающее воздействие на ЦНС и вызывающих седацию. Все манипуляции проводятся в реанимационных условиях.

Искусственная кома может быть длительной, поэтому необходимо постоянное наблюдение за состоянием пациента. Самые малые реакции на раздражители, самые слабые движения могут указывать на вероятность возвращения сознания. В данном случае главной задачей медиков становится помощь при выходе.

Побочными эффектами ввода в седацию могут стать:

  • осложнения со стороны дыхательной системы;
  • сосудистые нарушения;
  • осложнения со стороны работы почек;
  • различного рода неврологические патологии.

Несмотря на это, искусственная кома часто дает человеку дополнительный шанс на жизнь.

Как определить кому

Буквальное значение слова «кома» — глубокий сон. Действительно, больной в коме после инсульта похож на того, кто спит. Человек живет, вот только разбудить его нельзя, так как полностью отсутствует реакция.

Существует ряд признаков, позволяющий отличить коматоз от клинической смерти, обморока или глубокого сна. К ним относятся:

  • длительное бессознательное состояние;
  • слабая мозговая активность;
  • едва выраженное дыхание;
  • еле прощупываемый пульс;
  • отсутствие реакции зрачков на свет;
  • едва улавливаемое биение сердца;
  • нарушение теплообмена;
  • самопроизвольное испражнение и мочеиспускание;
  • нереагирование на раздражители.

Вышеперечисленные признаки у каждого человека проявляются индивидуально. В некоторых случаях продолжается проявление базовых рефлексов. Частичное сохранение самостоятельного дыхания иногда не требует подключения к аппаратам, а наличие глотательных функций разрешает отказаться от питания через зонд. Часто кома сопровождается реакцией на световые раздражители спонтанными движениями.

Коматозное состояние развивается стремительно. Однако при ишемическом инсульте возможно раннее распознавание комы.

Последствия инсульта можно предугадать, если у человека отмечаются следующие симптомы:

  • кружится голова;
  • снижается зрение;
  • проявляется сонливость;
  • путается сознание;
  • не прекращается зевота;
  • сильно болит голова;
  • немеют конечности;
  • нарушается движение.

Своевременное реагирование на тревожные признаки предоставляет людям дополнительный шанс на жизнь и впоследствии благоприятный прогноз течения болезни.

Механизм повышения после приступа

Фото 2

В данном случае повышение температуры тела является защитной реакцией организма, но в то же время, она препятствует нормальному восстановлению клеток.

При гипертермии ускоряется метаболизм клеток, а на фоне инсульта это приводит к гипоксии тканей. Наблюдается расстройство памяти, ухудшается работа внутренних органов, и лечение инсульта становится неэффективным.

СПРАВКА. Британскими учеными было проведено исследование, в котором приняли участие 355 человек, пострадавших от инсульта. Результаты показали, что при повышении температуры в течение месяца после мозгового удара увеличивается риск смерти на 30%.

ПОДРОБНЕЕ:  Снимки головного мозга при инсульте

Мозговая кома при инсульте (обширная, искуственная): сколько дней продолжается, шансы выжить, последствия кровоизлияния

Кома, возникающая при инсульте, фиксируется в медицинской практике примерно в 8-10% случаев. Больного, который впал в глубокую стадию комы, невозможно разбудить. Он не реагирует на свет и другие раздражители, рефлексы отсутствуют, также как и реакция на боль.

Сохраняются лишь глотание и дыхание, все физиологические отправления происходят непроизвольно. Кома считается очень тяжелым состоянием, часто имеющим неблагоприятный прогноз. По сути – это нахождение между жизнью и смертью, характеризующееся практически полным поражением функций мозга и других физиологических систем организма.

Первая степень

Характеризуется слабо выраженным повреждением мозговых клеток.

Угнетение нервной системы незначительно, у пациента наблюдается заторможенность, но он способен к контакту, может глотать, слегка переворачиваться, совершать простые действия.

То есть – рефлексы в основном сохранены, ослаблены лишь кожные. Тонус мышц скорее повышен. Медицинский прогноз при данной степени имеет довольно благоприятный характер.

Последствия

При благоприятном течении заболевания патология клеток мозга, явившаяся причиной инсульта и комы, может быть обратима. Пациент имеет все шансы на восстановление и возвращение к жизни.

Выход из комы иногда продолжается до нескольких недель, начиная с того момента, как больной проявит начальные признаки пробуждения. Точнее сроки спрогнозировать можно лишь индивидуально, исходя из сложности каждой конкретной ситуации.

Процесс, как правило, происходит в несколько этапов:

  • сначала возвращаются глотательные рефлексы, реакция на световые раздражители, восстанавливаются кожные рефлексы;
  • затем восстанавливаются мышцы, способность понемногу двигаться, шевелить туловищем и конечностями;
  • потом происходит постепенное возвращение сознания, памяти и речи;
  • в последнюю очередь происходит восстановление двигательной активности, больной сначала пробует сидеть, затем понемногу вставать и ходить с поддержкой.

Когда сознание полностью вернулось, необходимо сделать томографическое обследование, чтобы точно определить степень поражения мозга.

После выхода из комы предстоит длительный реабилитационный период, необходимый для восстановления двигательной и интеллектуальной функций. Точно сказать, сколько на все это потребуется времени, невозможно.

После любой комы, а особенно случившейся в результате инсульта, клетки мозга повреждаются. Иногда очень серьезно. Часть их вообще никогда не восстановится. Поэтому последствия просто не могут оказаться незначительными.

Согласно статистике, окончательно вернуть здоровье получается лишь у 10% пациентов.

Родственники часто говорят о том, что после возвращения больного домой из лечебного учреждения у них создается впечатление, что это вообще другой человек. Самые частые проявления последствий постинсультной комы бывают следующими:

  • сильно страдает память;
  • иногда надолго теряется способность адекватно мыслить;
  • возникают серьезные проблемы с двигательной активностью, даже самые простые движения и бытовые манипуляции поначалу даются с трудом.

Поскольку, в связи с разрушением мозговых клеток, утрачены и другие функции организма, главной задачей реабилитации становится устранение этих негативных последствий.

Причины возникновения

Коматозное состояние при инсульте возникает из-за следующих причин:

  • скачок давления, вызвавший мозговое кровотечение;
  • отек мозга, явившийся следствием гипоксии клеток.

Кома при ишемическом виде инсульта возникает реже и отличается более благоприятным прогнозом, сопровождаясь самостоятельным выходом. При обширном кровоизлиянии коматозное состояние крайне опасно, оно способно быстро привести к некрозу больших участков мозга, и летальный исход часто наступает уже через несколько дней.

Отличить состояние комы от клинической смерти или длительного обморока позволяет ряд признаков:

  • длительность нахождения в бессознательном состоянии;
  • слабое дыхание;
  • едва прощупывающийся пульс;
  • нарушенный теплообмен;
  • отсутствие реакции на различные раздражители и др.

Эти симптомы у каждого отдельного человека могут проявляться по-разному. Чтобы спрогнозировать последствия с наибольшей степенью вероятности, нужно, в первую очередь, определить степень комы.

Причины повышения после удара

Если температура резко стала высокой спустя некоторое время (более 1 суток) после мозгового удара, это тревожный симптом, который говорит о развитии осложнений. В большинстве случаев, причиной такой гипертермии является вторичный воспалительный процесс в организме, который развился на фоне инсульта. Чаще всего это бывает:

  1. пневмония;
  2. цистит;
  3. пиелонефрит;
  4. пролежни;
  5. тромбоз глубоких вен.

Фото 3аллергическая реакция на медикаментозные препараты, которые применяются при лечении инсульта.

Такой вариант осложнения — самый благоприятный для пациента.

Достаточно отменить неподходящий препарат, и показатели должны вернуться в норму.

Для определения аллергена необходимо сдать анализ.

Если пациент ранее имел хронические инфекционные заболевания, то инсульт обязательно спровоцирует обострение воспалительного процесса, а иногда он служит толчком для развития заболевания, к которому ранее были только предпосылки. Особенно такая картина характерна для пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом.

Поэтому очень важно сообщить врачу о том, какие проблемы со здоровьем были у человека до инсульта и предоставить для ознакомления карточку анамнеза. В таком случае, медики смогут предвидеть риск осложнений и своевременно назначить дополнительное лечение.

Реабилитационный период

Важная роль в реабилитации отводится гимнастическим упражнениям, которые больные должны делать постоянно, на протяжении длительного времени, усложняя их постепенно.

После выписки из больницы выздоровление в большой степени зависит от самого человека, его направленных усилий, желания и терпения.

Для восстановления ему ежедневно придется прилагать усилия, заставляя тело подчиняться и совершать необходимые движения, а клетки мозга – работать.

Задача родных и близких пострадавшего – помочь ему поскорее пройти реабилитационный период, создавая благоприятные психологические условия.

Во избежание повторного инсульта, необходимо вести здоровый образ жизни, соблюдая рекомендации своего врача и внимательно относясь к уже знакомым признакам, предшествующим возможному развитию заболевания.

ПОДРОБНЕЕ:  Болит парализованная рука или нога после инсульта: причины, лечение

Рекомендации родственникам пациентов

Вышедший из комы человек требует повышенного внимания.

Во избежание повторного возникновения апоплексического удара, необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

  • вселяйте надежду на выздоровление;
  • создайте благоприятный психологический климат и комфортную обстановку;
  • мотивируйте на ежедневные занятия и хвалите за успехи;
  • освойте навыки ручного массажа.

Только любовь, забота и внимание способны творить чудеса. Любите и заботьтесь о себе и своих близких, и благоприятный прогноз не заставит себя ждать.

Инсульт

Рекомендуем почитать

Ваше давление

Степени

Врачи выделяют четыре степени комы, возникающей при различных видах инсультов головного мозга.

Степени комы при инсульте

Послеинсультная кома — довольно редкое (фиксируется в 8% случаев) явление. Это очень тяжелое состояние. Правильно спрогнозировать последствия можно, определив степени комы.

В медицине различают 4 степени развития комы при инсультах:

  1. Первая степень характеризуется заторможенностью, проявляющейся отсутствием реагирования на боль и раздражители. Больной способен контактировать, глотать, слегка переворачиваться, выполнять простые действия. Имеет положительный прогноз.
  2. Вторая степень проявляется подавлением сознания, глубоким сном, отсутствием реакций, сужением зрачков, неравномерным дыханием. Возможны самопроизвольные сокращения мышц, фибрилляция предсердий. Шансы выжить сомнительны.
  3. Третья, атоническая степень сопровождается бессознательным состоянием, полным отсутствием рефлексов. Зрачки сужаются и не реагируют на свет. Отсутствие тонуса мышц и рефлексов сухожилий провоцирует судороги. Фиксируется аритмия, понижение давления и температуры, непроизвольное испражнение. Прогноз на выживание сводится к нулю.
  4. Четвертая степень отличается арефлексией, атонией мышц. Фиксируется расширение зрачков, критическое снижение температуры тела. Все мозговые функции нарушены, дыхание нерегулярное, спонтанное, с долгими задержками. Восстановление невозможно.

В состоянии комы после инсульта человек не слышит, не реагирует на раздражители.

Определить, как долго продлится коматозное состояние, практически невозможно. Это зависит от степени тяжести и обширности поражения мозга, от места патологии и причины инсульта, его разновидности, а также от оперативности лечения. Чаще всего прогнозы неблагоприятны.

Средняя продолжительность нахождения человека в коме составляет 10-14 дней, однако в медицинской практике зафиксированы случаи многолетнего пребывания в вегетативном состоянии.

Доказано, что при отсутствии поступления кислорода в клетки мозга более месяца жизнеспособность человека не восстанавливается.

Чаще всего смерть наступает через 1-3 дня после вхождения в коматоз. Летальный исход определяют следующие факторы:

  • повторный инсульт привел к погружению в «глубокий сон»;
  • отсутствие реакций на звуки, свет, боль;
  • возраст больного более 70 лет;
  • снижение сывороточного креатинина до критического уровня — 1,5 мг/дл;
  • обширные нарушения мозга;
  • некроз клеток головного мозга.

Более точную клиническую картину позволяют дать лабораторные исследования крови, компьютерная диагностика или магнитно-резонансная томография.

Третья степень

Состояние полностью бессознательное, рефлексов нет, реакция зрачков на свет отсутствует. Возникает аритмия, понижается давление и температура тела. Происходят непроизвольные испражнения. При третьей степени прогноз на выживание больного практически нулевой.

Уход и лечение за пациентами, находящимися в коме

При нарушенном сознании постинсультная кома сопровождается самостоятельным дыханием и сердцебиением. Длительность комы при инсульте спрогнозировать невозможно, поэтому требуется специальный уход за больным.

Вот некоторые рекомендации:

  1. Питание. Поскольку коматозные пациенты питаются через специальный установленный в желудок зонд, то пища должна иметь жидкую консистенцию. Идеально подходит для этого детское питание: молочная смесь или фруктовое и овощное пюре в банках.
  2. Гигиена. Для предупреждения развития язв и пролежней, поддержания чистоты тела необходимо ежедневно обрабатывать кожу пациента мыльным раствором или специальными средствами, а также очищать ротовую полость пациента влажными марлевыми салфетками. Ежедневно расчесывать (особенно длинные волосы) и не реже 1 раза в неделю мыть волосистые части тела.
  3. Изменение положения. Для предотвращения пролежней больного следует систематически переворачивать в разные стороны.

В случае обширного геморрагического инсульта показано оперативное удаление гематомы внутри мозга, увеличивающее шансы на выздоровление.

Кома, наступившая в результате ишемического инсульта, лечится в специализированной реанимации неврологического отделения. Если жизнеобеспечивающие функции нарушены, больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и монитору, фиксирующему показатели организма. Эвтаназия в России запрещена, поэтому жизнь человека будет поддерживаться столько, сколько дней потребуется.

При ишемическом инсульте назначают:

  • антикоагулянты (аспирин, гепарин, варфарин, трентал);
  • ноотропные средства (кавинтон, мексидол, актовегин, церебролизин).

Чем опасна кома после инсульта

» Статьи от эксперта » Мозг

Кома после инсульта — состояние между жизнью и смертью, связанное с полным поражением и нарушением работы мозга и всех физиологических систем. Это своеобразная защитная реакция организма, имеющая неудовлетворительный прогноз. Вероятность восстановления после комы регистрируется нечасто и требует длительной реабилитации.

Четвертая степень

Она считается уже несопоставимой с жизнью, так как разрушена значительная часть мозга. Наблюдается мышечная атония, все рефлексы отсутствуют. Дыхание спонтанное, с длительными задержками. Расширяются зрачки, давление резко снижается, температура тела критическая. У пациента, находящегося в четвертой степени комы, фактически утеряны шансы на восстановление.

Сколько времени пациент будет находиться в состоянии комы, определить сложно, это зависит от многих факторов, в том числе от того, как скоро была оказана медицинская помощь.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector