Спинальная и эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия при родах во втором периоде

Выполнять катетеризацию эпидурального пространства у больных с острым инфарктом миокарда следует до начала терапии антикоагулянтами и фибринолитиками. В противном случае — абсолютно противопоказано. Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда вызывает прерывание афферентной патологической импульсации, сопровождается дилятацией артерий и артериол, уменьшением общего периферического сопротивления, давления в правом предсердии и крупных венах, работы миокарда, частоты аритмий и фибрилляций.

Показанием для применения эпидуральной аналгезии у больных с острым инфарктом миокарда является стойкий, некупирующийся наркотическими аналгетиками, болевой синдром.Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне Th
З-4. В качестве препарата для аналгезии применяют 2% раствор лидокаина в дозе 0,5-1,0 мл/ сегм. Для блокады 8 сегментов (С
5-Th
5) обычно используют 5-8мл раствора местного анестетика. Длительность болеутоляющего эффекта составляет 4 — 5 часов. При сочетанном применении раствора местного анестетика с 3 — 4мг морфина длительность аналгезии возрастает до 8-12 часов.

У больных с панкреатитом эпидуральная аналгезия полностью купирует болевой синдром, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков, за счёт чего увеличивается отток панкреатического секрета и желчи, увеличивается перфузия поджелудочной железы, ускоряется нормализация амилазы крови и мочи.Больным с панкреатитом, которым предполагается выполнение эпидуральной аналгезии, в первую очередь необходимо возместить дефицит ОЦК инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации ЦВД и гематокрита.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Th
7-8. Доза вводимого анестетика определяется необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга (Th
5- 12) из расчёта 1,2-2,0 мл/сегм. Обычно используют 6-10мл 2% раствора лидокаина. Для увеличения длительности эффекта в раствор местного анестетика добавляют 50-100 мг фентанила.Эпидуральная аналгезия корешкового болевого синдромаПоказанием для применения эпидуральной аналгезии является упорный, жестокий корешковый болевой синдром, не поддающийся обычным методам консервативного лечения.

Под местной анестезией на уровне L
1-2пунктируется эпидуральное пространство и вводится сначала смесь, состоящая из 5-6 мл 2% раствора лидокаина или 0,5% раствора маркаина, 50-100 мкг фентанила и 100-200 мкг клофелина, а затем глюкокорортикоид. В качестве последнего используются метилпреднизолон (60-120 мг), гидрокортизон (100-150 мг)или триамцинолон (75-50 мг). Кортикостероид перед введением разводится в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

 Эпидуральная блокада у больных с облитерирующим эндартериитом выключает патологическую импульсацию из области поражения, улучшает местный кровоток, снимает спазм артериол и гладкой мускулатуры, что приводит к разрыву порочного круга: спазм — ишемия -боль — спазм.Показания к проведению эпидуральной анестезии и аналгезии у больных с облитерирующим эндартериитом:1. С лечебной целью — в спастической стадии заболевания.

Эпидуральная анестезия, не вызывая стрессорной продукции контринсулярных гормонов, выраженного гликогенолиза и угнетения инсулинопродуцирующей функции поджелудочной железы, предупреждает избыточную катаболическую реакцию в ответ на хирургическую агрессию и сохраняет рациональные адаптационные механизмы углеводного обмена. Все выше указанное является основанием для применения эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах у больных сахарным диабетом.

Показанием для использования эпидуральной анестезии у этой категории больных являются длительные травматические операции на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.После установки на соответствующем уровне в эпидуральном пространстве катетера и проведения тест-дозы, основная доза местного анестетика вводится дробно в два этапа. На первом этапе объем 2% раствора лидокаина составляет 7-10 мл, на втором, через 10-15 минут — 5-7 мл.Двухэтапность введения основной дозы местного анестетика позволяет своевременно восполнить ОЦК, подобрать оптимальную дозу местного анестетика и избежать артериальной гипотензии.

Болевой синдром поддерживается четырьмя источниками болевой импульсации — кожным, глубоким соматическим, висцеральным и гуморальным, а они, в свою очередь, вызывают рефлекторный сосудистый спазм, образуя порочный круг, ведущий в конечном итоге к общей и органной гиподинамии и развитию разного рода осложнений.По своему механизму действия Эпидуральная аналгезия способна полностью предотвратить влияние первых Ірех компонентов, что существенно сказывается на течении послеоперационного периода.

В условиях эффективной эпидуральной аналгезии полностью купируется болевой синдром, увеличивается двигательная активность больных, они могут свободно дышать и откашливать мокроту, самостоятельно себя обслуживать. Облегчается проведение дыхательной гимнастики.Симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии способствуют снятию рефлекторного вазоспазма, усилению кишечной перистальтики, увеличению перфузии органов и тканей.Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства производится в зависимости от области оперативного вмешательства.

В качестве препаратов для аналгезии используют растворы местных анестетиков, наркотические аналгетики, центральные адренопозитивные препараты.Примечательно, что предоперационное эпидуральное введение наркотических аналгетиков, вызывающих блокаду модуляции ноцицептивных импульсов в нейронах задних рогов спинного мозга, сопровождается более длительной послеоперационной аналгезией, чем при введении опиатов после операции. Так, при эпидуральном введении 4 мг морфина за 45-60 мин.

до операции длительность послеоперационной анальгезии составляет 15-20 и более часов, тогда как та же доза морфина введенная непосредственно по окончанию операции вызывает обезболивание около 10-12 часов.Эпидуральная анальгезия является наиболее физиологическим методом п/о обезболиванияпо своей эффективности значительно превосходящим рутинное введение парентеральное введение наркотических анальгетиков и обладающее нормализующим влиянием на показатели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество послеоперационных осложнений облегчающим проведение послеоперационною периода.

Показаниями для применения эпидуральной аналгезии служат любые роды при отсутствии противопоказаний к этому виду обезболивания, особенно роды с дискоординированными сокращениями матки, роды двойней, родоразрешение при помощи наложения акушерских щипцов, при позднем токсикозе беременных, а также при наличии тяжёлой сопутствующей эк-страгенитальной патологии (сахарный диабет, болезни печени, почек, пороки сердца, гипертоническая болезнь). Используется эпидуральная анестезия и при операции кесарева сечения.

Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков представлена в таблице 16.Таблица 16 Трансплацентарная проницаемость местных анестетиковЛидокаин 0,45 — 0,7Тримекаин 0,46 — 0,67Бупнвакаин 0,26 — 0,45Мепивакаин 0,7Прилокаин 1,0 — 1,2Этидокаин 0,14 — 0,35Для обезболивания родов пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняется на уровне L
3-4. Аналгезию начинают при раскрытии маточного зева на 5-6 см. В первом периоде родов вводят 10-12 мл 1% раствора лидокаина.

Для борьбы с болевым синдромом при инкурабельных онкологических заболеваниях, помимо наркотических аналгетиков, используют эпидуральную химическую денервацию.Методика эпидуральной химической денервации.– Катетеризация эпидурального пространства– После введения пробной дозы местного анестетика определяют границы кожной анестезии.– Через 30 минут после введения обычной дозы местного анестетика эпидурально вводят (медленно!) 1-2 мл 96 спирта.Исчезновение или значительное уменьшение болей происходит на 5-7 сутки. Если болевой синдром сохраняется, инъекцию спирта повторяют. Обычно достаточно 2-3 введений спирта.

 

   При грамотном выполнении эпидуральная и спинномозговая анестезия являются простыми и безопасными методами обезболивания. Основной причиной развития осложнений при их проведении является низкая квалификация врача-анестезиолога, который, помимо желания овладеть этими методами, должен иметь глубокие теоретические знания по вопросам эпидуральной и спинномозговой анестезии, а также в совершенстве владеть методикой проведения реанимационных мероприятий. Практика показывает, что с накоплением опыта частота неудач и осложнений при выполнении регионарной анестезии значительно снижается.

Осложнения эпидуральной анестезии

 
Перфорация твёрдой мозговой оболочки встречается в 0,4 — 0,8% случаев и диагностируется по вытеканию тёплой спинномозговой жидкости из павильона иглы. Опасность этого осложнения минимальная, если оно вовремя установлено. В этом случае возможен либо отказ от выполнения эпидуральной анестезии, либо проведение длительной спинномозговой анестезии, либо выполнение пункции эпидурального пространства на сегмент выше, либо, оттянув иглу на 2-Змм назад до прекращения истечения ликвора, катетеризируют эпидуральное пространство и относятся к анестезии как к спинномозговой (тест-доза вводится в объёме 2-Змл и, если в течение 10-15 минут спинномозговая анестезия не развивается, вводят основную расчётную дозу местного анестетика). Перфорация твёрдой мозговой оболочки в любом случае диктует необходимость отказа от эпидурального применения морфина. Допустимо использование фентанила в дозе не более 50 мкг.
Осложнения со стороны катетера. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального пространства составляет 3-5 см. При глубокой катетеризации возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, выход его через межпозвоночные отверстия за пределы эпидурального пространства, повреждение венозных сплетений. Во многих случаях это определяет развитие мозаичности, неадекватности анестезии, односторонность обезболивания. Глубокая катетеризация эпидурального пространства чревата опасностью перегиба и узлообразования катетера. При проведении катетера на расстояние менее 2 см возможен выход его из эпидурального пространства, особенно, при изменении положения тела больного.
Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления более чем на 30% от исходного расценивается как осложнение, которое встречается у 9% больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии. Артериальная гипотензия чаще возникает у больных со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией).
Непосредственными причинами гипотонии являются:
– Введение относительно большой дозы местного анестетика, блокирующего более 10 сегментов спинного мозга.
– Введение раствора местного анестетика на фоне не замеченной перфорации твёрдой мозговой оболочки и проникновение анестетика в субарахноидальное пространство.
В результате широкой симпатической блокады снижается тонус сосудов и общее периферическое сопротивление, увеличивается ёмкость сосудистого русла, что ведёт к развитию тяжёлой гипотензии.
Субарахноидальное попадание местного анестетика в дозе значительно превышающей используемую для спинномозговой анестезии, приводит к развитию в течение 2-5 минут тяжёлой гипотензии, резко выраженному «ладьевидному животу», диафрагмальному дыханию с последующим апноэ, потерей сознания, параличу нижних конечностей. Такое состояние называется тотальный спинальный блок.
Сущность изменений, происходящих в организме больного при развитии тотального спинного блока, объясняется тем, что анестетик, распространяясь в краниальном направлении, последовательно блокирует корешки спинномозговых нервов, в составе которых проходят преганглионарные симпатические волокна и волокна, иннервирующие межрёберную дыхательную мускулатуру. В результате развивается гипогензия, выраженность которой зависит от степени вазодилятации. При достижении анестетиком уровня Тh
1выключается иннервация всех межрёберных мышщ и дыхание поддерживается одной диафрагмой. Выключается также симпатическая иннервация сердца, что приводит к брадикардии, снижению сократимости миокарда и сердечного выброса.
Профилактические мероприятия по борьбе с отрицательными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательном отборе больных, точной дозировке местных анестетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах. С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации сердца и обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, наиболее целесообразно использовать смешанный адреномиметик эфедрин, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию и оказывает положительное инотропное влияние.
Значительно менее эффективен при развитии артериальной гипотензи «чистый» ?-адреномиметик мезатон, который не увеличивает ни венозного возврата, ни ударного объёма и, кроме того, способствует развитию брадикардии.
В критических ситуациях препаратом выбора является адреналин, который способен восстановить кровообращение даже при остановке сердечной деятельности.
Использование вазопрессоров обеспечивает анестезиологу время для первичного диагноза, позволяет начать массивную инфузионную терапию, а в случае развития тотального спинного блока — ИВЛ. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то прогноз, как правило, благоприятен.
Специфическим осложнением проведения эпидуральной анестезии в родах является развитие синдрома Бернара-Горнера, который проявляется миозом, сужением глазной щели, энофтальмом, а также нарушением слезоотделения, анизокорией, инъекцией сосудов склер, гиперемией кожи, потоотделением с одновременной анестезией отдельных участков кожи верхних конечностей и двигательными нарушениями в них на стороне блокады. Это осложнение связано с широким распространением анестетика по уменьшенному в объёме эпидуральному пространству и блокадой симпатической иннервации зоны шейных сегментов. Уменьшение объёма эпидурального пространства обусловлено сдавливанием маткой сосудов нижней полой вены, расширением венозных сплетений эпидурального пространства, препятствующих оттоку анестетика через межпозвоночные отверстия, использованием окситоцина для усиления схваток.
В положении на спине у беременных может развиться синдром аортокавальной компрессии, при котором нарушается венозный возврат к сердцу. Синергизм синдрома нижней полой вены и эпидуральной анестезии приводит к тяжёлым гемодинамическим нарушениям, в связи с чем, в период родоразрешения рекомендуется роженицу повернуть на левый бок или подложить под правую ягодицу валик.
Во время пункции возможно повреждение иглой вен эпидурального пространства, что может привести к кровоизлиянию и развитию гематомы. Хотя кровь, как правило, свободно покидает эпидуральное пространство через межпозвоночные отверстия, существует опасность сдавливания гематомой спинного мозга с тяжёлыми неврологическими последствиями в виде стойких параличей и парезов.
Аллергические реакции на местноанестезирующие средства встречаются относительно редко и в основном носят характер кожных высыпаний (крапивница, волдыри). Преимущественно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Редкие аллергические реакции, возникающие в ответ на введение амидных анестетиков, связаны чаще всего не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящимся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которого может достигать до 2 мг/мл (Дж. Леви, 1990).
Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики или больным с полиаллергией, рекомендуется выполнение кожных тестов для определения лекарственных средств, которые являются для них безопасными.
Тест проводится по истечению месяца после аллергической реакции. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, метилксантины, средства от кашля и простуды. Местные анестетики разводят непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хлористого натрия. Кожу предплечья обрабатывают спиртом и с помощью шариковой ручки или фломастера наносят клеточки размером 2,5×2,5см.
Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр квадрата до появления волдыря размером 1-2мм (0,01-0,02мл раствора). При отрицательных результатах готовят и вводят растворы местных анестетиков, имеющих в 10 раз большую концентрацию (табл.17).
Таблица 17 Дозы местноанестезирующнх средств, вводимых при кожных тестах
Внутрикожный 0,02 мл 1:100
Подкожный 0,1 мл 1:100
Подкожный 0,1 мл 1:10
Подкожный 0,1 мл не разведенный
Подкожный 0,5 мл не разведенный
Подкожный 1,0 мл не разведенный
Реакция считается положительной при появлении в течение первых 10 минут инфильтрата диаметром не менее 7мм и существование его не менее 30 минут, при возникновении и сохранении в течение 30 минут очагов гиперемии кожи, при генерализованных кожных реакциях (кожный зуд).
Наиболее грозным осложнением эпидуральной аналгезии опиатами является депрессия дыхания (до 0,4% случаев). Она может развиться впервые 30-60 минут (ранняя депрессия) и спустя 6-48 часов (отсроченная депрессия). Большинство авторов отмечают, что самый опасный период это 6-12 часов после эпидуральной микроинъекции.
Причиной развития дыхательной депрессии является незамеченная перфорация твёрдой мозговой оболочки во время пункции эпидурального пространства, эпидуральное введение завышенных доз опиатов, применение опиатов на фоне эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками.
Механизм развития дыхательной депрессии заключается в том, что эпидурально введенный наркотический аналгетик проникает в задние отделы субарахноидального пространства, с током ликвора поднимается в ростральном направлении и связывается с опиатными рецепторами в области дыхательного центра.
Клинически депрессия дыхания проявляется состоянием сомнолентности больного, наличием точечных «морфиновых» зрачков и постепенным урежением дыхания до 4-6 в минуту, вплоть до апноэ.
Угнетение дыхания, вызванное эпидурально введенным морфином, устраняется инфузией налоксона в дозе 5 мкг/кг.ч, причем ослабление аналгезии наступает только при увеличении дозы налоксона до 10 мкг/кг.ч. Примечательно, что на-локсон в дозе 5-10 мкг/кг.ч не только устраняет нарушения дыхания, но и значительно снижает глубину аналгезии при эпидуральном введенном фентаниле.
Острое нарушение дыхания купируется болюсным введением 0,4 мг налоксона. При необходимости 0,4 мг налоксона вводят повторно через 2-3 минуты. В крайнем случае после кратковременной масочной вентиляции больного интубируют и переводят на ИВЛ.
При проведении эпидуральной аналгезии опиатами целесообразно соблюдать следующие правила:
1. При подозрении на повреждение твёрдой мозговой оболочки от введения морфина следует отказаться. При необходимости можно использовать 25-50 мкг фентанила.
2. Не следует предпринимать попыток к усилению эпидуральной аналгезии опиатами путём парентерального введения наркотических аналгетиков.
3. Не превышать расчётные дозы эпидурально вводимых наркотических аналгетиков.
К числу «малых» осложнений эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками относятся кожный зуд (до 8% случаев), тошнота и рвота (до 12% случаев).
Кожный зуд может ограничиваться зоной сегментарной аналгезии, однако, чаще он отмечается на лице, шее, туловище, иногда бывает генерализованным. Частота зуда резко возрастает при использовании морфина в дозе 5мг и более. Продолжительность и интенсивность кожного зуда варьируется от нескольких десятков минут до многих часов.
Тошнота и рвота, как правило, возникают после появления кожного зуда, причём тошнота отмечается через 4, а рвота — через 6 часов после эпидуральной микроинъекции.
Кожный зуд, тошнота и рвота специального лечения не требуют.
Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпидуральной аналгезии морфином в дозе 5мг и более отмечаются у 60% больных, однако, это не является сложной проблемой, так как в отделениях реанимации и интенсивной терапии большинству больных с тяжёлой патологией для учёта диуреза выполняется катетеризация мочевого пузыря.
Частота проявлений общетоксического действия препаратов, используемых для регионарного обезболивания, составляет 1-5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением при случайной катетеризации вен эпидурального пространства. Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающего остановку сердца, резистентную к терапии.

Клинические проявления токсичности местных анестетиков.

 
Лёгкая степень тяжести. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, онемение вокруг рта. Отмечается спутанность сознания, расширение зрачков, тошнота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания.
Средняя степень тяжести. У больного возникают подёргивания мышц лица, гримасы, затем развиваются генерализованные тонико-клонические судороги, рвота, тахикардия снижение артериального давления до 60-80 мм рт.ст., нарушение дыхания (до апноэ).
Тяжёлая степень. Сознание больного утрачено до комы мидриаз, остановка дыхания, глубокая гипотензия, синусовая брадикардия, нарушение проводимости миокарда, развитие желудочковых экстрасистол с последующей остановкой сердечной деятельности.
Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается в первую очередь в использовании противосудорожных препаратов (барбитураты), осуществлении интубации трахеи и проведении ИВЛ при FiO2=l,0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолоц до 30 мг/кг). При развитии брадикардии используется атропин (0,5 — 1,0 — 1,5 мг). В случае остановки сердечной деятельности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, сердечно-лёгочно-церебральная реанимация должна проводиться не менее 60 минут.
Не рекомендуется оставлять катетер у больного более 4-7 суток, так как пропорционально увеличению этого срока возрастает опасность инфицирования эпидурального пространства.
Одним из наиболее грозных осложнений эпидуральной и спинномозговой анестезии является развитие гнойного эпидурита. Первые признаки этого осложнения возникают на 3-7 сутки после начала анестезии и проявляются слабостью, головной болью, гипертермией, болями в области местонахождения катетера или пункции при движениях, при поколачивании по остистым отросткам, при введении местного анестетика или наркотика. В более поздний период боли носят разлитой характер, и отмечается появление кожной гипертезии. По мере прогрессирования процесса кожная чувствительность уменьшается, в связи со сдавливанием корешков снижаются рефлексы, иногда возникает симптом Кернига. В некоторых случаях отмечается развитие парапареза со снижением чувствительности и нарушением функций тазовых органов.
При подозрении на возникновение гнойного эпидурита катетер необходимо удалить и произвести его микробиологическое исследование. Диагноз и локализация эпидурита уточняется эпидуральной пункцией, для чего используется методика трёх игл (В.И. Костюнин, 1977). Одна игла вкалывается в место предыдущего вкола, вторая — выше на один позвонок, третья ниже на позвонок. Введение игл должно быть очень осторожным, шаг иглы не более 1,5-2,0 мм. Для идентификации эпидурального пространства следует использовать шприц, наполненный воздухом (изотонический раствор хлорида натрия, расширяя эпидуральное пространство, разрушает воспалительный барьер, который, как правило, ограничивает распространение гнойного процесса). Наличие густого гноя указывает на развитие эпидурального абсцесса, мутноватой жидкости — гнойного эпидурита.
После эвакуации отделяемого в эпидуральное пространство вводятся антибиотики группы аминогликозидов (1г канамицина или 80мг гентамицина или 3 мг/кг нетилмицина). Введение антибиотиков повторяют 2-3 раза через 2-3 дня. Помимо этого, проводится курс массивной антибактериальной терапии, включающий назначение цефалоспоринов II — III поколения в сочетании с аминогликозидами 2-3 поколения, в максимальных дозах.
В начальный период заболевания такие больные должны быть осмотрены нейрохирургом, поскольку оптимальным сроком для оперативного вмешательства является период локальной болезненности и корешковых болей до развития симптомов спинальной дисфункции (И.М.Иргер, 1988).

ПОДРОБНЕЕ:  Продуло спину позвоночник

Осложнения спинномозговой анестезии

 
Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии. Степень его выраженности определяется уровнем анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий. Проведение предоперационной инфузионной «подпорки» (М.Добсон, 1989), интраоперационной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование эфедрина, медленное введение анестетика в субарахноидальное пространство исключают развитие тяжёлых гемодинамических нарушений.
В случае развития тяжелой гипотензии и отсутствии возможности значительно увеличить темп и объем инфузионной терапии показано внутривенное струйное введение 3,0-3,5 мл/ кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут. Быстрое повышение уровня натрия в плазме создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем, эффективно коррегируя гипотензию.

  • Эпидуральное вещество может вводиться быстро и постоянно во время схваток и родов.
  • В некоторых роддомах роженица сама может контролировать количество обезболивающего вещества, просто нажимая на кнопку насоса.
  • Эпидуральная анестезия не влияет на центральную нервную систему, поэтому и женщина и ее ребенок находятся в сознании.
  • При необходимости экстренного кесаревого сечения действие эпидуральной анестезии будет мгновенным, и женщина сразу потеряет чувствительность части тела ниже грудной клетки.

Техника выполнения

 

   Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

   Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

   Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

   Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога — эпидурита или менингита!).

   Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

   Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

   Th

2

— Th

4

Грудная клетка (сердце, легкие)

   Th

5

— Th

7

Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

   Th

7

— Th

9

Тощая и подвздошная кишка

   Th

8

— Th

10

Слепая и восходящий отдел толстой кишки

   Th

10

— Th

12

Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

   L

2

— L

5

Прямая кишка, промежность

   Th

10

— L

1

Матка, почки, мочеточники

   L

2

— L

4

Предстательная железа, мочевой пузырь

   L

2

— L

5

Нижние конечности

   Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

   Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

   Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

   С

7

остистый отросток VII шейного позвонка

   Th

2

соединение тела и рукоятки грудины

   Th

4

сосок молочной железы

   Th

7 — 8

линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

   Th

10

пупок

   Тh

12

XII пара ребер

   L

1

лонное сочленение

   L

4 — 5

линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

   После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном — до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

   Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

   Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

   Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

   Шейный 1,0 — 1,5

   Верхнегрудной 2,5 — 3,0

   Нижнегрудной 4,0 — 5,0

   Поясничный 5,0 — 6,0

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

trusted-source

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

  • игла Туохи (эпидуральная игла);
  • эпидуральный катетер;
  • шприц низкого сопротивления;
  • коннектор
  • бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин).

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера.  Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии.

Катетеризация эпидурального пространства

 

   1.Признак потери сопротивления. При осторожном продвижении иглы с присоединённым наполненным физиологическим раствором или воздухом шприцем через жёлтую связку ощущается лёгкий щелчок или провал. Свободное движение поршня шприца вперёд свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное пространство.

   2. Воздушный пузырёк. В шприце с физиологическим раствором, присоединённом к пункционной игле, находится небольшой пузырёк воздуха. Во время пункции при периодическом надавливании на поршень пузырёк сжимается. При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает, т.к. раствор без сопротивления проходит через иглу.

   3. Индикатор эпидурального пространства. Индикатор представляет собой отрезок стандартного внутривенного катетера длиной около 15 см. Индикатор заполняют 1 мл анестетика или изотонического раствора хлорида натрия, затем осторожно встряживают с тем, чтобы столбик жидкости превратился в капли, смешанные с пузырьками воздуха. После этого индикатор соединяется с пункционной иглой, введенной в межостистую связку, и игла проводится дальше через желтую связку в эпидуральное пространство. Попадание кончика иглы в эпидуральное пространство сопровождается резким движением пузырьков воздуха в сторону иглы. Столбик жидкости и воздуха в индикаторе начинает колебаться синхронно с сердечными сокращениями. Иногда наблюдаются колебания большей амплитуды в такт дыханию больного.

   4. Признак подвешенной капли. При прохождении иглы в толще жёлтой связки на павильон иглы навешивается капля раствора местного анестетика. При попадании в эпидуральное пространство, благодаря отрицательному давлению в нём, капля втягивается в просвет иглы, особенно на вдохе.

   5. Если во время пункции эпидурального пространства из иглы начинает выделяться ликвор, иглу следует оттянуть на 2-3 мм назад до прекращения выделения ликвора, что указывает на нахождение кончика иглы в эпидуральном пространстве. При катетеризации вероятность того, что катетер попадает в субарахноидальное пространство, невелика, т.к. направление движения катетера определяется скосом иглы.

   У больных пожилого и старческого возраста в связи с дегенеративными изменениями в межостистых связках, образуются полости, попадание в которые иглой ощущается как потеря сопротивления, симулирующее пункцию эпидуралыюго пространства. В этом случае полезна проба с «обратным заполнением шприца»: 1мл физиологического раствора и 1,0 -1,5мл воздуха быстро вводят через пункционную иглу, сразу после этого снимая палец с поршня. При правильном расположении иглы обратного поступления жидкости не будет или её количество не превышает 0,2мл. Возможно также выполнение пробной катетеризации, т.к. прохождение катетера в эпидуральное пространство характеризуется специфическими тактильными ощущениями в виде лёгкого упругого сопротивления.

   Использование для идентификации эпидурального пространства различных приспособлений (индикаторы, капиллярные трубки и т.п.) широкого применения в практике не получили.

   Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через её просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное пространство ощущается лёгкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 3-5 см (рис.9), после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всём протяжении.

   К концу катетера присоединяется специальный адаптер, или в его просвет вводится тонкая игла для соединения со шприцем. Введение растворов местных анестетиков должно осуществляться через бактериальный микрофильтр.

   Для уточнения характера расположения катетера в эпидуральном пространстве используют рентгенографию, вводя в катетер водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (урографин) в объёме 0,6-0,9мл. Рентгенограмма позволяет отчётливо проследить наружную часть катетера, место прохождения катетера через ткани, внутреннюю часть, располагающуюся в эпидуральном пространстве. В некоторых наборах для эпидуральной анестезии имеются рентгеноконтрастные катетеры, что значительно облегчает определение места нахождения катетера. При сомнении в том, что катетер расположен в эпидуральном пространстве, извлекать его следует обратно только вместе с иглой. В противном случае кончик катетера может срезаться и остаться в тканях, в том числе и в эпидуральном пространстве, что потребует оперативного его извлечения.

   Рис.9. Определение длины катетера в эпидуральном пространстве.

   Пример №1. Полная длина эпидуральной иглы — 11,5см. Катетер проведён через просвет иглы до тронной метки (на 15см). Длина катетера в эпидуральном пространстве: 15-11,5 = 3,5см.

   1 — эппдуральный катетер. 2- пункционная игла. 3- кожа. 4- подкожная клетчатка. 5- надостистая связка, 6- остистый отросток, 7- жёлтая связка. 8 -эпндуральное пространство, 9 — наружный листок твёрдой мозговой оболочки. 10 — субарахноидальное пространство.

   После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» местного анестетика в объёме 2,0-3,0 мл. Тщательное наблюдение за больным в течение 5 минут позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока (см. гл. IV). При отсутствии данных за развитие спинномозговой анестезии вводят основную дозу местного анестетика.

   Дозировка местных анестетиков для эпидуральной анестезии

   I. Расчёт по номограмме Доза /мл/сегм./

   Пример расчёта: Больной 55 лет, рост 180см.

   Операция — устранение паховой грыжи. Иннервация: Th

812

2 — 5 дерматомов

   L

I— 5

— 5 дерматомов

   S

I— 5

— 5 дерматомов

   Всего: 15 дерматомов

   Объём анестетика (мл) = 15 х 1,1 = 16,5

   II Расчёт по формуле

   V на 1 сегмент = 3,113 — 0,0252 х возраст (лет)

   III Расчётна массу тела

   V= 15 — 17 мг/кг/час

   Таблица 11 Сегментарная дозировка 2% раствора лидокаина

   V= мл/сегмент х число сегментов

   20 — 30 лет 1,75 — 1,6 мл/сегм

   40 — 50 лет 1,50 — 1,4 мл/сегм

   60 — 70 лет 1,25 — 1, 1мл/сегм

   80 лет 1,0 мл/сегм

   IV. Дозировка местных анестетиков у детей

   Таблица 13 Дозировка тримекаина для эпидуральной анестезии у детей

Новорожденные

0,5 %; 5 — 7 мл; 10 — 15 мг/кг

Менее1года

1,0 %; 4 — 9 мл; 8 — 15 мг/кг

1— 4года

2,0%; возраст 2 мл; 4 — 6 мг/кг

5 — 9лет

2,0%; возраст 1 мл; 4 — 6 мг/кг

9 — 13лет

2,0%; до 10 мл; 4 — 6 мг/кг

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер.
Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера.
Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.Морфин – 0,3 мг/кг/сут. Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл).

Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха.

Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.

ПОДРОБНЕЕ:  Уплотнение в области шейного позвоночника

Как проводится эпидуральная анестезия?

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Дозы местных анестетиков для кошек

Максимальная разовая доза лидокаина без адреналина для эпидуральной анестезии составляет 400мг (4,5 мг/кг), с адреналином — 500мг (7мг/кг). Для анестезии в грудном отделе позвоночника используют 10-15мл 2% раствора лидокаина (200-300 мг). В поясничном отделе 2% раствор лидокаина используется в объёме 15-20мл (300-400мг), 1,5° о раствор лидокаина — 20-25мл (300-375мг).Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 150мг, а в сочетании с адреналином — 200мг.

Максимальная суточная доза — 400мг. При использовании 0,75% раствора бупивакаина первое введение препарата осуществляется в объёме 10-20мл (75-150мг), повторные введения — по 3-5мл. Длительность анестезии достигает 6-9 часов. При использовании 0,25-0,5% раствора бупивакаина начало действия отмечается на 10-12 минуте, длительность анестезии достигает 4-6 часов. В послеоперационном периоде интервал между введениями должен быть не менее 3 часов.Мепивакаин для эпидуральной анестезии используется в 1%, 1,5% и 2% растворах.

Максимальная разовая доза препарата 400мг, суточная — 1000мг. Начало действия 2% раствора мепивакаина отмечается на 7-15 минуте, длительность анестезии составляет до 3-5 часов. Интервал между введениями не должен быть менее 1,5 часов.Однократная доза незакаина — 800мг, а в сочетании с адреналином — 1000мг. Для эпидуральной анестезии в грудном отделе применяют 1,5-2,0 мл/сегм. (30-60мг), в поясничном отделе — 2,0-2,5 мл/сегм. (40-75мг) 2-3% раствора незакаина.

Повторное введение препарата в дозе на 3-6мл меньшей, чем первоначальная, выполняется через 40-50 минут после первой инъекции. Общий объём раствора составляет 15-25мл (300-750мг). Длительность действия анестезии незакаином составляет 30-60 минут, а при сочетании с адреналином 60-90 минут.Разовая доза 1% раствора этидокаина составляет 300мг (4,0мг/кг), при использовании адреналина — 450мг (5,5 мг/кг).Обычно используемая дозировка — 0,7-1,7 мл/сегм.

Повторное введение препарата выполняется через 2-3 часа после первой инъекции.Общая характеристика местных анестетиков представлены в таблице 14.Таблица 14 Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезииЛидокаин 2%Макс. разовая доза (мг) 400Сила 1,0Токсичность 1,0Начало (мин) 8 — 12Длительность (часы) до 1,3Тримекаин 2,5%Макс. разовая доза (мг) 400Сила 0,45Токсичность 1,0Начало (мин) 7 — 10Длительность (часы) 1,0 — 1,5Бупивакаин 0,5%Макс.

разовая доза (мг) 150Сила 4,0Токсичность 2,0Начало (мин) 10 — 12Длительность (часы) 3,0 — 3,5Прилокаин 2%Макс. разовая доза (мг) 900Сила 0,65Токсичность 0,77Начало (мин) 10 — 13Длительность (часы) 2,0 — 3,0Мепивакаин 2%Макс. разовая доза (мг) 400Сила 1,0Токсичность 1,8Начало (мин) 7 — 15Длительность (часы) 3,0 — 5,0Этидокаин 1%Макс. разовая доза (мг) 300Сила 4,0Токсичность 5,5Начало (мин) 10 — 12Длительность (часы) 4,0 — 6,0Азакаин 0,75%Макс. разовая доза (мг) 420Сила 3,5Токсичность 3,6Начало (мин) 25 — 30Длительность (часы) 5,0 — 10,0Незакаин 2%Макс.

Спинальная и эпидуральная анестезия

разовая доза (мг) 800Сила 0,5Токсичность 0,3Начало (мин) 1 — 2Длительность (часы) 0,5 — 1,0РопивакаинМакс. разовая доза (мг) 150Сила 4,0Токсичность 2,0Начало (мин) 10 — 12Длительность (часы) 3,0 — 3,5Однако, местные анестетики не лишены недостатков. Длительность действия наиболее распространённых из них (тримекаин, лидокаин) достаточно невелика, что увеличивает нагрузку на медперсонал, а также вероятность инфицирования эпидурального пространства при частых введениях в послеоперационном периоде.

Первоначальное введение больших доз препаратов, увеличение количества больных с множественными сопутствующими заболеваниями приводит к тому, что развиваются тяжёлые осложнения, преимущественно глубокая артериальная гипотензия.Клинический опыт последних лет показал, что применение для эпидуральной аналгезии наркотических аналгетиков даёт мощный и продолжительный болеутоляющий эффект. Максимальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 и более часов), минимальную — фентанил (до 4 часов).

Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения аналгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы препарата (табл.15).Таблица 15 Дозировка наркотических аналгетиков, используемых для эпидуральной аналгезииМорфин 2мг — 0,1 мг/кгФентанил 100 — 200мкгПетидин 25 — 100мгАльфентанил 15 — 30мкгЛофентанил 5 мкгМетадон 4 — 6 мгБупренорфин 60 — 300 мкгБуторфанол 1 — 4мгФенопиридин 2 мгНалбуфин 5 мгОмнопон 10мгПентазоцин 0,2 — 0,4 мг/кгПросидел 5 — 10 мгПромедол 20мгУ больных с хроническим болевым синдромом достаточно введения 2-Змг морфина, у больных с острой болью в послеоперационном периоде 4-5мг.

Примечательно, что осложнения, возникающие в период проведения эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками, носят дозозависимый характер. При использовании морфина в дозе 5 мг у 60% больных отмечается задержка мочеиспускания, а при использовании 7мг — у 100%.Следует отметить, что разрешёнными фармакопеей России к эпидуральному применению являются морфин и фентанил.Было отмечено и снижение болеутоляющей активности эпидурально введённого морфина, который на 6-7 сутки был практически не эффективен.

Подобного рода недостатков лишена эпидуральная аналгезия клофелином, который используется в дозе 100-200 мкг.Начало действия клофелина отмечается на 5-6 минуте, достаточная аналгезия развивается через 15-30 минут. Болеутоляющий эффект клофелина длится от 3,5 до 24 часов, в среднем — 8,5 часов. Причём, длительность аналгезии и её качество оставались такими же и на 5-6 сутки введения. Хорошие результаты эпидуральной аналгезии клофелином достигнуты в 83-90% случаев.

Эпидурально введённый клофелин через 15 минут снижал систолическое артериальное давление на 10-15%, максимум снижения приходится на 60 минуту — на 15-18%. Снижаются на 6,1% среднединамическое давление, на 8,6% частота сердечных сокращений, на 8,9% общее периферическое сопротивление. Минутный объём сердца, ударный объём и сердечный индекс не меняются. Частота дыханий уменьшается на 19%,возрастают дыхательный объём на 31% и жизненная ёмкость лёгких на 50%.

 

   Эффекты эпидуральной аналгезии не ограничиваются только выключением проводимости в спинальных корешках в результате введения местноанестезирующего препарата или наркотика. Под влиянием эпидуральной блокады в организме происходят разнообразные и сложные физиологические реакции многих органов и систем, лечебные эффекты которых значительно шире и глубже, чем обезболивающие свойства.

   Использование эпидуральной аналгезии в терапии — это относительно новый подход к лечению тяжёлых заболеваний и состояний, в основе которых лежит спазм гладкой мускулатуры (бронхиолоспазм, спазм сфинктеров, артериоспазм и др.), основанный на сегментарной десимпагизации органов и систем в комплексе с другими специфическими методами воздействия на основные звенья патогенеза страдания. Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренергических и холинергических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилятации и увеличения кровотока, релаксации гладкой мускулатуры и бронходилятации, расслаблении сфинктеров и протоков желёз.

   Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе

   Симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной аналгезией у больных, находящихся в астматическом статусе, увеличивает внутрилёгочный кровоток, улучшает газообмен в лёгких, уменьшает артериальную гипоксемию. Бронходилятирующий эффект аналгезии основан на законе Кеннона-Розенблютта: «в результате денервации органа его чувствительные структуры делаются во много раз чувствительнее к своему медиатору» (Кеннон У., Розенблют А., 1951).

   Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Тh

З4

. Объём вводимого местного анестетика (2% раствор лидокаина) определяется необходимостью блокады 7-8 верхнегрудных сегментов (от С

7

до Тh

6-8

) из расчёта 1мл/сегм., т.е. 6-8мл. Через 30-40 минут после введения местного анестетика дыхание больных становится свободнее, уменьшается одышка, выдох делается более полным, облегчается отхождение мокроты, уменьшается сопротивление дыхательных путей, уменьшаются явления гипоксии, работа дыхание резко снижается. На фоне эпидуральной аналгезии у больных увеличиваются дыхательный объём на 50%, минутный объём дыхания на 45%, жизненная ёмкость лёгких на 126%. Увеличиваются рН и РаО

2

, снижается РаСО

2

. Происходит нормализация показателей гемодинамики: артериальное давление снижается на 22,5%, частота сердечных сокращений урежается на 25%, ударный объём, минутный объём сердца и сердечный индекс увеличиваются соответственно на 22,3%, 13% и 37%. Общее периферическое сопротивление снижается на 13,7%.

Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда

 
Выполнять катетеризацию эпидурального пространства у больных с острым инфарктом миокарда следует до начала терапии антикоагулянтами и фибринолитиками. В противном случае — абсолютно противопоказано. Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда вызывает прерывание афферентной патологической импульсации, сопровождается дилятацией артерий и артериол, уменьшением общего периферического сопротивления, давления в правом предсердии и крупных венах, работы миокарда, частоты аритмий и фибрилляций.
Показанием для применения эпидуральной аналгезии у больных с острым инфарктом миокарда является стойкий, некупирующийся наркотическими аналгетиками, болевой синдром.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне Th
З4. В качестве препарата для аналгезии применяют 2% раствор лидокаина в дозе 0,5-1,0 мл/ сегм. Для блокады 8 сегментов (С
5-Th
5) обычно используют 5-8мл раствора местного анестетика. Длительность болеутоляющего эффекта составляет 4 — 5 часов. При сочетанном применении раствора местного анестетика с 3 — 4мг морфина длительность аналгезии возрастает до 8-12 часов.

Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом

 
У больных с панкреатитом эпидуральная аналгезия полностью купирует болевой синдром, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков, за счёт чего увеличивается отток панкреатического секрета и желчи, увеличивается перфузия поджелудочной железы, ускоряется нормализация амилазы крови и мочи.
Больным с панкреатитом, которым предполагается выполнение эпидуральной аналгезии, в первую очередь необходимо возместить дефицит ОЦК инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации ЦВД и гематокрита.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Th
7-8. Доза вводимого анестетика определяется необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга (Th
5— 12) из расчёта 1,2-2,0 мл/сегм. Обычно используют 6-10мл 2% раствора лидокаина. Для увеличения длительности эффекта в раствор местного анестетика добавляют 50-100 мг фентанила.
Эпидуральная аналгезия корешкового болевого синдрома
Показанием для применения эпидуральной аналгезии является упорный, жестокий корешковый болевой синдром, не поддающийся обычным методам консервативного лечения.
Под местной анестезией на уровне L
1-2пунктируется эпидуральное пространство и вводится сначала смесь, состоящая из 5-6 мл 2% раствора лидокаина или 0,5% раствора маркаина, 50-100 мкг фентанила и 100-200 мкг клофелина, а затем глюкокорортикоид. В качестве последнего используются метилпреднизолон (60-120 мг), гидрокортизон (100-150 мг)
или триамцинолон (75-50 мг). Кортикостероид перед введением разводится в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Перед извлечением из эпидурального пространства иглу необходимо промыть во избежание образования свищей, т.к. даже следовые концентрации кортикостероидов способствуют их образованию.
Болевой синдром купируется через 15-20 минут после эпидуральной инъекции. При необходимости повторное введение вышеуказанной смеси препаратов выполняют через 24-48 часов. Обычно достаточно 1-2 инъекций.

Эпидуральная анестезия и аналгезия у больных с облитерирующим эндартериитом и ишемическими нарушениями в нижних конечностях

 
Эпидуральная блокада у больных с облитерирующим эндартериитом выключает патологическую импульсацию из области поражения, улучшает местный кровоток, снимает спазм артериол и гладкой мускулатуры, что приводит к разрыву порочного круга: спазм — ишемия -боль — спазм.
Показания к проведению эпидуральной анестезии и аналгезии у больных с облитерирующим эндартериитом:
1. С лечебной целью — в спастической стадии заболевания.

Препарат Доза Распространение в позвоночном канале Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Лидокаин 2% 3,0-5,0 мг/кг L1 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 1,0 мл/3,5 кг Т9 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 0,31 мл/кг Т12 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Бупивакаин 0,5% 1,0-2,5 мг/кг L1 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 1,0 мл/3,5 кг Т9 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 0,31 мл/кг Т12 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,25% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,25% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 0,8 мл/10 см* L1 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 1,2 мл/10 см* Т9-5 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,2% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,2% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0
Препарат Доза Распространение в позвоночном канале Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Новокаин 2% 1,0-2,0 мл L1-Т4 5-10 20-30 мин
Лидокаин 2% 1,0-1,5 мл L1-Т9 5-15 1,5-2,0
Бупивакаин 0,5% 1,0-1,5 мл L1-Т9 10-20 4,0-6,0
Ропивакаин 0,5% 1,0-1,5 мл L1-Т9 10-20 2,0-4,0

Цены на лечение после постановки эпидурального катетера

Спинальная и эпидуральная анестезия

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см.

Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов — на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Неотъемлемыми потенциальными осложнениями всех хирургических вмешательств являются кровотечения и инфекции. Кровотечение в кармане для помпы может привести к формированию гематомы вокруг эпидуральной порт системы, часто требующей хирургического дренирования. Кровотечение вдоль подкожного туннеля может вызвать выраженный кровоподтёк в этом участке. Кровотечение в эпидуральное пространство приводит к сдавлению спинномозговых нервов.

Признаки инфицирования обычно появляются в течение 10-14 дней после имплантации. Катетерные инфекции могут распространяться, вовлекая в патологический процесс спинной мозг. Это иногда приводит к формированию эпидурального абсцесса или менингита. Постоянные эпидуральные катетеры без подкожных портов дают наибольшее количество инфекционных осложнений в течение первых недель после установки. Если систему оставляют более чем на 6-8 недель, риск инфицирования возрастает во много раз.

Для того чтобы избежать повреждения спинного мозга во время установки эпидурального катетера, врачи Юсуповской больницы проводят процедуру под рентгенологическим контролем. Иногда катетер неправильно устанавливают в субдуральный отдел или эпидуральное пространство. В обоих случаях не происходит свободного вытекания спинномозговой жидкости, что свидетельствует о неправильной локализации кончика катетера. Редко после установки эпидуральной порт системы происходит расхождение краёв раны и смещение помпы. Для того чтобы минимизировать риск расхождения швов, врачи Юсуповской больницы точно определяют размер кармана, достаточный для предотвращения натяжения линии шва во время закрытия раны.

Смещение помпы может произойти в том случае, когда врач пренебрёг удерживающими швами во время установки помпы. Для минимизации риска смещения помпы врачи отделения реанимации и интенсивной терапии накладывают 2 или больше швов через петли на помпе и плотно прикрепляют их к абдоминальной фасции.

После переустановки помпы под кожей может скапливаться жидкость и формироваться серома. В этом случае хирурги выполняют чрескожное дренирование. Много месяцев спустя после установления помпы может произойти подкожное скопление спинномозговой жидкости (развиться псевдоменингоцеле). Врачи вначале наблюдают за пациентом, а если скопление жидкости становится крупным или болезненным, выполняют нейрохирургическое вмешательство на спинномозговом катетере и накладывают кисетный шов вокруг катетера для исключения спинномозговой жидкости.

Анестезиологи не допускают погрешностей при катетеризации эпидурального пространства и проводят профилактику осложнений. Получить консультацию специалиста можно, позвонив в любое время суток по телефону Юсуповской больницы, где врачи индивидуально подходят к выбору метода обезболивания онкологических больных.

Основные сходства

Спинальная и эпидуральная анестезия

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.

[22], [23], [24], [25]

Препарат Доза Объем физиологического раствора (мл/кг) Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Морфин 0,1мг/кг 0,13-0,26 30-60 10-24
Фентанил 1,0-5,0мкг/кг 0,26 15-20 3-5
Буторфанол 0,25мг/кг 0,26 10-20 3-4
Морфин Бупивакаин 0,5% 0,1 мг/кг
1,0 мг/кг
Объем местного анестетика 10-15 16-24

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение:

  • размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
  • увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
  • объем вводимых препаратов;
  • доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
  • положения пациента.
ПОДРОБНЕЕ:  Лечение грыжи позвоночника по методу Бубновского с видео

Спинальная и эпидуральная анестезия

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

  1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
    Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
  2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
    • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
    • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
    • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
  3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
    Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
  4. Высокая блокада.
    Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
  5. Задержка мочеиспускания.
    Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

  • Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
  • Выраженная гиповолемия.
  • Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
  • Неврологические дисфункции.
  • Заболевания ЦНС.
  • Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Основные сходства спинальной и эпидуральной анестезии состоят в следующем:

  • Во время процедуры женщина находится в положении сидя или на боку.
  • Во время прокола испытываются похожие ощущения.
  • В обоих случаях блокируются болевые ощущения и расслабляются мышцы.
  • Имеются идентичные противопоказания.

Преимущества эпидурального обезболивания

Как известно, спинной мозг расположен в позвоночном канале и окружен несколькими оболочками. От мозга к другим органам тянутся нервы — так называемые корешки спинного мозга. Передние корешки «отвечают» за сокращение скелетных мышц, т.е. за движение, а задние — за чувствительность, в том числе и болевую. Нервы-корешки выходят сквозь твердую мозговую оболочку в эпидуральное пространство, где они со всех сторон окружены жировой тканью. Именно в это пространство и вводится обезболивающее вещество.

Примечание. Иногда эпидуральное пространство называют перидуральным. Слова «перидуральный» и «эпидуральный» образованы от латинских dura mater — твердая мозговая оболочка, epi- над, peri-около.

Почему же процедура, воздействующая на отдел центральной нервной системы — спинной мозг, относительно безопасна?

  1. Игла анестезиолога не доходит до спинного мозга и, естественно, не проникает в него.
  2. Обезболивающее вещество подводится к чувствительным задним корешкам и, если влияет на передние двигательные корешки, то, как правило, незначительно (у рожающей женщины обычно сохраняется способность самостоятельно передвигаться, хотя иногда она может ощущать онемение ног — это зависит от применяемого препарата),
  3. Обезболивающее вещество, введенное в эпидуральное пространство, поступает в кровь очень медленно. Печень успевает обезвредить лекарство до того, как его концентрация в крови станет чувствительной для ребенка.

В этой статье мы подробнее остановимся на отдельных видах регионарной анестезии, которые являются наиболее популярными и востребованными на сегодняшний день.

Спинной мозг и его оболочки, показанные на поперечном разрезе позвоночника.Рисунок 1 и 2. Спинной мозг и его оболочки, показанные на поперечном разрезе позвоночника

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

Спинной мозг и его оболочки в другой плоскостиРисунок 3. Спинной мозг и его оболочки в другой плоскости.
Оболочки спинного мозга в объёмном изображении
Оболочки спинного мозга в объёмном изображении

Рисунок 4 и 5. Оболочки спинного мозга в объёмном изображении. На рисунке 4 эпидуральное пространство находится до твёрдой мозговой оболочки (серый цилиндр), а спинной мозг лежит внутри этого цилиндра.

Факторы риска и недостатки эпидуральной анестезии

При использовании эпидуральной анестезии женщина не имеет возможности передвигаться и принимать душ, поэтому перед ее применением следует обсудить с врачом следующее:

  • попросите применять незначительную дозировку препарата, чтобы ходить или, по крайней мере, стоять, а это немаловажно для комфорта женщины.
  • поинтересуйтесь, сможете ли Вы ходить во время мониторинга плода.

Эпидуральная анестезия с применением обычного обезболивающего средства повышает риск:

  • длительных родов (обычно при применении эпидуральной анестезии женщина рожает на час дольше);
  • снижения артериального давления (гипотензия), что может привести к замедлению сердечного ритма плода (именно поэтому женщине заблаговременно вводят внутривенно жидкость и рекомендуют лежать на боку, что способствует циркуляции крови);
  • потери чувствительности нижней части тела и невозможности тужиться при схватках (тогда возникает необходимость вакуумной экстракции, наложения щипцов для извлечения плода или же кесаревого сечения);
  • перемещения плода в неправильное положение (из-за слабости мышц матки и брюшной полости), это увеличивает риск вакуумной экстракции или наложения щипцов для извлечения плода; некоторые эксперты считают, что именно неправильное положение плода провоцирует боль, и женщина вынуждена просить о применении эпидуральной анестезии;
  • судорог как реакции на медицинский препарат (случается очень редко).

Побочные эффекты и возможные осложнения

Перфорация твёрдой мозговой оболочки встречается в 0,4 — 0,8% случаев и диагностируется по вытеканию тёплой спинномозговой жидкости из павильона иглы. Опасность этого осложнения минимальная, если оно вовремя установлено. В этом случае возможен либо отказ от выполнения эпидуральной анестезии, либо проведение длительной спинномозговой анестезии, либо выполнение пункции эпидурального пространства на сегмент выше, либо, оттянув иглу на 2-Змм назад до прекращения истечения ликвора, катетеризируют эпидуральное пространство и относятся к анестезии как к спинномозговой (тест-доза вводится в объёме 2-Змл и, если в течение 10-15 минут спинномозговая анестезия не развивается, вводят основную расчётную дозу местного анестетика).

Перфорация твёрдой мозговой оболочки в любом случае диктует необходимость отказа от эпидурального применения морфина. Допустимо использование фентанила в дозе не более 50 мкг.Осложнения со стороны катетера. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального пространства составляет 3-5 см. При глубокой катетеризации возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, выход его через межпозвоночные отверстия за пределы эпидурального пространства, повреждение венозных сплетений.

Во многих случаях это определяет развитие мозаичности, неадекватности анестезии, односторонность обезболивания. Глубокая катетеризация эпидурального пространства чревата опасностью перегиба и узлообразования катетера. При проведении катетера на расстояние менее 2 см возможен выход его из эпидурального пространства, особенно, при изменении положения тела больного.Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления более чем на 30% от исходного расценивается как осложнение, которое встречается у 9% больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии.

Артериальная гипотензия чаще возникает у больных со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией).Непосредственными причинами гипотонии являются:– Введение относительно большой дозы местного анестетика, блокирующего более 10 сегментов спинного мозга.– Введение раствора местного анестетика на фоне не замеченной перфорации твёрдой мозговой оболочки и проникновение анестетика в субарахноидальное пространство.

В результате широкой симпатической блокады снижается тонус сосудов и общее периферическое сопротивление, увеличивается ёмкость сосудистого русла, что ведёт к развитию тяжёлой гипотензии.Субарахноидальное попадание местного анестетика в дозе значительно превышающей используемую для спинномозговой анестезии, приводит к развитию в течение 2-5 минут тяжёлой гипотензии, резко выраженному «ладьевидному животу», диафрагмальному дыханию с последующим апноэ, потерей сознания, параличу нижних конечностей.

Такое состояние называется тотальный спинальный блок.Сущность изменений, происходящих в организме больного при развитии тотального спинного блока, объясняется тем, что анестетик, распространяясь в краниальном направлении, последовательно блокирует корешки спинномозговых нервов, в составе которых проходят преганглионарные симпатические волокна и волокна, иннервирующие межрёберную дыхательную мускулатуру. В результате развивается гипогензия, выраженность которой зависит от степени вазодилятации.

спинальная анестезия

При достижении анестетиком уровня Тh
1выключается иннервация всех межрёберных мышщ и дыхание поддерживается одной диафрагмой. Выключается также симпатическая иннервация сердца, что приводит к брадикардии, снижению сократимости миокарда и сердечного выброса.Профилактические мероприятия по борьбе с отрицательными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательном отборе больных, точной дозировке местных анестетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах.

С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации сердца и обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, наиболее целесообразно использовать смешанный адреномиметик эфедрин, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию и оказывает положительное инотропное влияние.Значительно менее эффективен при развитии артериальной гипотензи «чистый» ?-адреномиметик мезатон, который не увеличивает ни венозного возврата, ни ударного объёма и, кроме того, способствует развитию брадикардии.

В критических ситуациях препаратом выбора является адреналин, который способен восстановить кровообращение даже при остановке сердечной деятельности.Использование вазопрессоров обеспечивает анестезиологу время для первичного диагноза, позволяет начать массивную инфузионную терапию, а в случае развития тотального спинного блока — ИВЛ. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то прогноз, как правило, благоприятен.Специфическим осложнением проведения эпидуральной анестезии в родах является развитие синдрома Бернара-Горнера, который проявляется миозом, сужением глазной щели, энофтальмом, а также нарушением слезоотделения, анизокорией, инъекцией сосудов склер, гиперемией кожи, потоотделением с одновременной анестезией отдельных участков кожи верхних конечностей и двигательными нарушениями в них на стороне блокады.

Это осложнение связано с широким распространением анестетика по уменьшенному в объёме эпидуральному пространству и блокадой симпатической иннервации зоны шейных сегментов. Уменьшение объёма эпидурального пространства обусловлено сдавливанием маткой сосудов нижней полой вены, расширением венозных сплетений эпидурального пространства, препятствующих оттоку анестетика через межпозвоночные отверстия, использованием окситоцина для усиления схваток.В положении на спине у беременных может развиться синдром аортокавальной компрессии, при котором нарушается венозный возврат к сердцу.

Синергизм синдрома нижней полой вены и эпидуральной анестезии приводит к тяжёлым гемодинамическим нарушениям, в связи с чем, в период родоразрешения рекомендуется роженицу повернуть на левый бок или подложить под правую ягодицу валик.Во время пункции возможно повреждение иглой вен эпидурального пространства, что может привести к кровоизлиянию и развитию гематомы. Хотя кровь, как правило, свободно покидает эпидуральное пространство через межпозвоночные отверстия, существует опасность сдавливания гематомой спинного мозга с тяжёлыми неврологическими последствиями в виде стойких параличей и парезов.

Аллергические реакции на местноанестезирующие средства встречаются относительно редко и в основном носят характер кожных высыпаний (крапивница, волдыри). Преимущественно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Редкие аллергические реакции, возникающие в ответ на введение амидных анестетиков, связаны чаще всего не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящимся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которого может достигать до 2 мг/мл (Дж. Леви, 1990).

Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики или больным с полиаллергией, рекомендуется выполнение кожных тестов для определения лекарственных средств, которые являются для них безопасными.Тест проводится по истечению месяца после аллергической реакции. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, метилксантины, средства от кашля и простуды. Местные анестетики разводят непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хлористого натрия.

эпидуральная анестезия

100Подкожный 0,1 мл 1:100Подкожный 0,1 мл 1:10Подкожный 0,1 мл не разведенныйПодкожный 0,5 мл не разведенныйПодкожный 1,0 мл не разведенныйРеакция считается положительной при появлении в течение первых 10 минут инфильтрата диаметром не менее 7мм и существование его не менее 30 минут, при возникновении и сохранении в течение 30 минут очагов гиперемии кожи, при генерализованных кожных реакциях (кожный зуд).Наиболее грозным осложнением эпидуральной аналгезии опиатами является депрессия дыхания (до 0,4% случаев).

Она может развиться впервые 30-60 минут (ранняя депрессия) и спустя 6-48 часов (отсроченная депрессия). Большинство авторов отмечают, что самый опасный период это 6-12 часов после эпидуральной микроинъекции.Причиной развития дыхательной депрессии является незамеченная перфорация твёрдой мозговой оболочки во время пункции эпидурального пространства, эпидуральное введение завышенных доз опиатов, применение опиатов на фоне эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками.

Механизм развития дыхательной депрессии заключается в том, что эпидурально введенный наркотический аналгетик проникает в задние отделы субарахноидального пространства, с током ликвора поднимается в ростральном направлении и связывается с опиатными рецепторами в области дыхательного центра.Клинически депрессия дыхания проявляется состоянием сомнолентности больного, наличием точечных «морфиновых» зрачков и постепенным урежением дыхания до 4-6 в минуту, вплоть до апноэ.

Угнетение дыхания, вызванное эпидурально введенным морфином, устраняется инфузией налоксона в дозе 5 мкг/кг.ч, причем ослабление аналгезии наступает только при увеличении дозы налоксона до 10 мкг/кг.ч. Примечательно, что на-локсон в дозе 5-10 мкг/кг.ч не только устраняет нарушения дыхания, но и значительно снижает глубину аналгезии при эпидуральном введенном фентаниле.Острое нарушение дыхания купируется болюсным введением 0,4 мг налоксона. При необходимости 0,4 мг налоксона вводят повторно через 2-3 минуты.

В крайнем случае после кратковременной масочной вентиляции больного интубируют и переводят на ИВЛ.При проведении эпидуральной аналгезии опиатами целесообразно соблюдать следующие правила:1. При подозрении на повреждение твёрдой мозговой оболочки от введения морфина следует отказаться. При необходимости можно использовать 25-50 мкг фентанила.2. Не следует предпринимать попыток к усилению эпидуральной аналгезии опиатами путём парентерального введения наркотических аналгетиков.3.

Не превышать расчётные дозы эпидурально вводимых наркотических аналгетиков.К числу «малых» осложнений эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками относятся кожный зуд (до 8% случаев), тошнота и рвота (до 12% случаев).Кожный зуд может ограничиваться зоной сегментарной аналгезии, однако, чаще он отмечается на лице, шее, туловище, иногда бывает генерализованным. Частота зуда резко возрастает при использовании морфина в дозе 5мг и более. Продолжительность и интенсивность кожного зуда варьируется от нескольких десятков минут до многих часов.

Тошнота и рвота, как правило, возникают после появления кожного зуда, причём тошнота отмечается через 4, а рвота — через 6 часов после эпидуральной микроинъекции.Кожный зуд, тошнота и рвота специального лечения не требуют.Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпидуральной аналгезии морфином в дозе 5мг и более отмечаются у 60% больных, однако, это не является сложной проблемой, так как в отделениях реанимации и интенсивной терапии большинству больных с тяжёлой патологией для учёта диуреза выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Проблемы эпидуральной анестезии в родах

  • трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10% случаев;
  • пункция вены происходит примерно в 3% случаев. Случайное внутрисосудистое введение МА может привести к опасным осложнениям, включая судороги и остановку сердца. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, все методы идентификации пункции сосуда (см. выше) часто дают ложно-положительный или ложноотрицательный результаты. Применение МА малой концентрации и медленная скорость введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого их введения до того, как разовьются катастрофические последствия;
  • пункция твердой мозговой оболочки происходит приблизительно в 1% случаев. Около 20% этих осложнений в момент выполнения манипуляции не распознаются, опасность — тотальный спинальный блок; непреднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахноидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспирационной пробе не получают кровь или цереброспинальную жидкость;
  • неполный блок получают в 1% случаев, он обусловлен недостаточной дозой анестетика, односторонним его распространением, субдуральным введением катетера, наличием спаек в эпидуральном пространстве;
  • повторные манипуляции производят приблизительно в 5% случаев. Причины — попадание в вену, смещение катетера, неполный блок, пункция твердой мозговой оболочки;
  • токсическое действие острой или кумулятивной передозировки МА встречается редко, если используется бупивакаин. Ранние признаки — головокружение и покалывания вокруг рта. Были сообщения о развитии судорог и остановки кровообращения;
  • артериальная гипотония развивается примерно в 5% случаев, наиболее вероятная причина — вегетативная блокада на фоне синдрома АКК;
  • чрезмерный моторный блок является нежелательным эффектом эпидуральной анестезии в родах, его развитие зависит от дозы анестетика;
  • развитие инфекции встречается редко, если соблюдаются правила асептики. Однако единичные сообщения об эпидуральных абсцессах подчеркивают необходимость постнатального наблюдения:
  • задержка мочи во время родов возможна и без применения эпидуральной анестезии;
  • тошнота и рвота не являются спутниками эпидуральной анестезии;
  • боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением эпидуральной анестезии;
  • дистресс новорожденных не является следствием правильно проведенной эпидуральной анестезии, улучшающей плацентарный кровоток;
  • затянувшиеся роды/увеличение риска оперативного родоразрешения. Правильно выполненная эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного родоразрешения. Доказано, что ранняя эпидуральная анестезия (при открытии шейки матки на 3 см) не увеличивает частоту кесарева сечения или инструментального родоразрешения;
  • неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с эпидуральной анестезией включает сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно и без проведения эпидуральной анестезии), повреждение спинного мозга или нерва иглой или введенным воздухом, нейротоксичность ЛС, умышленно или случайно введенных в эпидуральное пространство.

Внимательная оценка состояния женщины до и после проведения эпидуральной анестезии, тщательное выполнение манипуляции являются ключевыми моментами в профилактике и своевременной правильной диагностике осложнений. Отсутствие или неадекватность информированного согласия беременной на проведение эпидуральной анестезии при родах являются частыми причинами жалоб.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector