Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

Показания к ламинэктомии:

  • Раздражение
    и сдавление корешков спинного мозга,
    вызванное отломками костей и выпадением
    межпозвоночного диска.

  • Острое
    развитие синдрома передней спинномозговой
    артерии независимо от нарушения
    проходимости
    подпаутинного пространства спинного
    мозга. Синдром передней спинномозговой
    артерии развивается при смещениях
    кзади тела позвонка и грыжевого
    выпячивания
    межпозвоночного диска. Острый задний
    край следующего позвонка может внедриться
    в позвоночный канал и сдавить переднюю
    спинномозговую артерию, в связи с чем
    развиваются двигательные и диссо­циированные
    чувствительные расстройства.

Нарушение
проходимости подпаутинного пространства
спинного мозга при клинической картине
частичного и полного поперечного
повреждения спинного мозга.

Ламинэктомия
может быть пробной, декомпрессионной
или представлять собой первый этап
операции, предшествующий удалению
опухоли,
вскрытию кисты или абсцесса, удалению
сдавливающих спинной мозг костных
отломков
и металлических инородных тел.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Техника.Разрез
кожи проводят по линии остистых отростков
позвонков на 1-2 позвонка выше и ниже
того участка позвоночника, в пределах
которого намечено удалить дужки.
Пересекают сухожилия мышц, которые
начинаются от позвоночника двумя
параллельными разрезами с обеих сторон
отростков, отделяют их от остистых
отростков и дужек позвонков и оттягивают
их в сторону.

Для
удаления остистых отростков предварительно
рассекают lig.interspinalis,
а затем щипцами Листона скусывают
отросток, после этого по обе стороны от
него скусывают дужки позвонков.

Производят
рассечение твёрдой и паутинной оболочек.

После того как все
необходимые манипуляции в подоболочечном
пространстве и спинном мозге закончены,
разрез твёрдой мозговой оболочки
ушивают.

Рану послойно
зашивают.

Задний доступ

Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур.

Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.

Исследование
глазного дна
позволяет выявить симптомы повышения
внутричерепного давления и признаки
первичного поражения зрительных нервов.
Решающее значение имеют
рентгеновскаякомпьютерная
томография, магнитно-резонансная
томография,
выявляющие опухоль, перифокальный отек,
смещение срединных структур, сдавление
желудочков, гидроцефалию. Чувствительность
их можно повысить с помощью контрастирования.

Люмбальная
пункцияпротивопоказана
при явлениях дислокации, при подозрении
на опухоль задней черепной ямки, височной
доли, системы желудочков мозга.

Операции по поводу грыжи межпозвоночного диска (грыжа Шморля)

Суть
операции состоит в удалении грыжевого
выпячивания межпозвоночного диска.

Показания.Боли
(в большинстве случаев корешкового
характера); нарастающие двигательные
и чувствительные расстройства корешкового,
сегментарного и проводникового характера;
безуспешность
консервативного лечения (скелетное
вытяжение, лечебная гимнастика).

Техника.Производят
ламинэктомию (удаляют
дужки 2-3 позвонков соответственно ранее
описанному методу). Доступ к заднему
грыжевому
выпячиванию межпозвоночного хряща
может
быть экстрадуральным (со смещением
дурального
мешка) или трансдуральным (наименее
травматичным). Твёрдую мозговую оболочку
рассекают (срединным разрезом), после
этого
вскрывают паутинную оболочку, а затем
осматривают
спинной мозг. При значительном выпячивании
межпозвоночного диска спинной мозг
может быть оттеснён кзади и истончён.

Переднюю
стенку дурального мешка разрезают
соответственно выпячиванию и обнаруживают
грыжевое выпячивание межпозвоночного
диска. Выстоящий внутрь позвоночного
канала
хрящ удаляют по частям при помощи
скальпеля и острой ложечки. После
удаления хряща производят тщательный
гемостаз. Переднюю
стенку дурального мешка обычно не
зашивают.
Разрез задней стенки дурального мешка
зашивают
непрерывным шёлковым швом. Операционную
рану зашивают послойно наглухо.

Показаниями
к операции на мозге могут быть различные
заболевания: опухоли, аневризмы сосудов
мозга, внутримозговые гематомы,
травматические повреждения черепа и
мозга, уродства, некоторые паразитарные
и воспалительные заболевания и ряд
других.

Операции
на черепе и мозге различаются в зависимости
от характера доступа и степени
радикальности хирургического
вмешательства. Кроме того, они могут
быть диагностическими и лечебными.

Гидроцефалия. Хирургическое лечение.

В
острой фазе назначают средства, снижающие
внутричерепное давление (лазикс, маннит,
глицерин), удаление небольших количеств
спинномозговой жидкости путем прокола
(пункции) в области родничков с целью
снижения внутричерепного давления. В
дальнейшем необходимо постоянное
наблюдение и лечение у невропатолога.

ПОДРОБНЕЕ:  Чувство онемения позвоночника

В
некоторых случаях прибегают к оперативному
вмешательству — устранению причины
нарушения оттока спинномозговой жидкости
или к операции, в результате которых
спинномозговая жидкость постоянно
сбрасывается в полость сердца или
брюшную полость, и другим хирургическим
методам. Без лечения большинство детей
остаются тяжелыми инвалидами или гибнут
в раннем возрасте.

Лечение
направлено на снижение и стабилизацию
внутричерепного давления. В амбулаторных
условиях в зависимости от этиологии
гидроцефалии показаны общеукрепляющая
терапия, соляно-хвойные ванны,
дегидратационная, десенсибилизирующая
и противовоспалительная терапия.
Применяют диакарб, который назначают
с препаратами, содержащими калий (для
сохранения адекватного электролитного
баланса). Лечение диакарбом проводят
непрерывно и длительно. Отсутствие
благоприятного эффекта при консервативном
лечении является показанием к направлению
больного в стационар.

КТ-реконструкция в сагиттальной проекции поясничного отдела позвоночника

Хирургическое
лечение противопоказано при
стабилизировавшейся форме гидроцефалии,
текущем воспалительном процессе в
головном мозге и его оболочках, в далеко
зашедшей стадии гидроцефалии, при
наличии слепоты, необратимых неврологических
и психических расстройств, выраженной
гипотрофии и кахексии, при воспалительных
заболеваниях внутренних органов.
Операции бывают паллиативными и
радикальными. К паллиативным относят
спинномозговую пункцию, которая показана
при открытой гидроцефалии, и вентрикулярную
пункцию, применяемую при закрытой форме,
а также ряд других операций, в частности
наружный дренаж при остром окклюзионном
синдроме. Операции бывают 3 типов.
Универсальные операции производят при
любой форме гидроцефалии. К ним относятся
вентрикулоатриостомия и
вентрикулоперитонеостомия, а также
вентрикулоуретеростомия.

Фрезевые
отверстия.
Небольшие отверстия в черепе, обычно
диаметром 1,5—2 см, делают в основном для
выполнения диагностических исследований:
обнаружения интракраниальной гематомы
при черепно-мозговой травме, для пункции
мозга с целью получения фрагмента
патологической ткани для гистологического
исследования или для пункции желудочков
мозга.

Фрезевые
отверстия накладываются в типичных
местах через небольшие кожные разрезы.
Для выполнения этой операции используются
различные трепаны, наиболее распространенными
являются механические, электро– и
пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых
накладываются отверстия в черепе,
различаются по своему устройству и
размеру. В отдельных случаях применяют
так называемые корончатые фрезы, которыми
выпиливают в костях черепа кружок,
который после завершения операции может
быть уложен на место.

Краниотомия
(трепанация черепа).
Различают резекционную и костно-пластическую
трепанацию черепа.

Резекционная
трепанация– заключается в удалении
участка черепа. С этой целью накладывается
фрезевое отверстие, которое затем
расширяется с помощью костных кусачек
до нужных размеров. Резекционная
трепанация обычно производится с целью
декомпрессии мозга при черепно-мозговой
травме, если внутричерепное давление
резко повышено, или при многооскольчатом
переломе, не позволяющем сохранить
целостность кости. Кроме того, к
резекционной трепанации прибегают при
операциях на задней черепной ямке.

Костно-пластическая
трепанация заключается в формировании
костного лоскута нужной конфигурации
и размера, который после завершения
операции укладывается на место и
фиксируется швами. Место трепанации
черепа определяется локализацией
патологического процесса. При выполнении
трепанации хирург должен хорошо
ориентироваться во взаимоотношении
между черепом и основными анатомическими
структурами мозга, в первую очередь
такими, как латеральная (сильвиева)
борозда, отделяющая височную долю от
лобной, центральная (роландова) борозда,
центральные извилины и др.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Существуют
различные способы и схемы переноса
проекции этих образований на череп.
Одна из схем, употребляемых до настоящего
времени, предложена Кренлейном. Для
определения проекции сильвиевой борозды
и роландовой борозды он предлагает
следующий прием. Первоначально проводится
базовая линия через внутренний слуховой
проход и нижний край глазницы, затем
через верхний край глазницы проводится
вторая линия, параллельная первой. От
середины скуловой кости восстанавливается
перпендикуляр, точка пересечения
которого с верхней горизонтальной
линией является нижней точкой роландовой
борозды, для определения направления
которой определяется ее верхняя точка.

В
зависимости от локализации процесса
(опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи
с которым осуществляется трепанация,
делаются кожные разрезы в соответствующей
области. Наиболее часто используются
подковообразные разрезы, обращенные к
основанию черепа. Используются также
и прямые разрезы. При нейрохирургических
операциях в косметических целях применяют
главным образом разрезы, располагающиеся
в пределах волосистой части головы.

ПОДРОБНЕЕ:  Лфк для позвоночника упражнения для детей видео

При
разрезах в лобно-височной области
желательно сохранять основные стволы
поверхностной височной артерии,
располагающиеся кпереди от уха.

С
помощью трепана по периметру формируемого
костного лоскута накладывается несколько
фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно,
чтобы фрезевые отверстия располагались
на некотором расстоянии от кожного
разреза для предупреждения формирования
грубых Рубцовых сращений. С помощью
специального проводника под кость между
соседними фрезевыми отверстиями
проводится проволочная пила (Джигли) и
кость распиливается по всему периметру.
Чтобы избежать проваливания костного
лоскута, кнаружи, распил кости делают
под углом скосом

В
области надкостнично-мышечной «ножки»
лоскута кость только подпиливается и
затем переламывается при поднимании
кости с помощью специальных костных
подъемников.

В
последнее время все чаще применяются
специальные пневмо– и электротрепаны,
позволяющие выпиливать костные лоскуты
любой величины и конфигурации из одного
фрезевого отверстия. Специальная лапка
на конце краниотома отслаивает твердую
мозговую оболочку от кости по мере его
перемещения. Распил кости осуществляется
тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы
твердой мозговой оболочки могут быть
разной конфигурации, в зависимости от
величины и размера патологического
процесса, к которому планируется доступ.
Используются подковообразные,
крестообразные и лоскутные разрезы.

По
завершении операции, если позволяет
состояние мозга, необходимо по возможности
герметично зашить твердую мозговую
оболочку узловыми или непрерывными
швами.

В
тех случаях, когда после операции имеется
дефект твердой мозговой оболочки, его
необходимо закрыть. С этой целью могут
быть использованы специально обработанная
трупная твердая мозговая оболочка,
широкая фасция бедра, апоневроз или
надкостница.

С
целью остановки кровотечения из кости
место распила и внутренняя поверхность
костного лоскута обрабатываются
хирургическим воском.

Для
предупреждения эпидуральных
послеоперационных гематом оболочка в
нескольких местах по периметру костного
отверстия подшивается к надкостнице
швами.

Чтобы
уменьшить риск послеоперационного
скопления крови в операционной ране,
костный лоскут на всем протяжении
отделяют от надкостницы и мышцы и в
течение операции сохраняют в изотоническом
растворе хлорида натрия, В конце операции
костный лоскут укладывают на место и
фиксируют костными швами. С этой целью
тонким бором накладываются отверстия
в кости по обе стороны от распила, через
которые проводится специальная проволока
или прочные лигатуры.

В
современной нейрохирургии все шире
используются обширные
базальные доступы
с резекцией костей основания черепа.
Такие доступы необходимы для удаления
опухолей, располагающихся вблизи
срединных, наиболее удаленных от
поверхности структур мозга (опухоли
парастволовой локализации, опухоли
ската и пещеристого синуса, базальные
аневризмы и др.). Широкая резекция костных
структур основания черепа, включая
крышу и латеральную стенку глазницы,
крылья клиновидной кости, пирамиду
височной кости и другие костные
образования, позволяет подойти к наиболее
глубоко расположенным патологическим
очагам с минимальной тракцией мозга.

Для
резекции костных структур вблизи крупных
сосудов и черепных нервов применяются
высокооборотные дрели и специальные
фрезы с алмазным напылением.

В
отдельных случаях для подхода к глубинным,
срединно расположенным опухолям
применяются лицевые
доступы,
доступы через
придаточные пазухи:
клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы)
и через рот.

Особое
распространение получил
трансназальный-транссфеноидальный
доступ к
опухолям, развивающимся в полости
турецкого седла, в первую очередь к
опухолям гипофиза.

Пункция
боковых желудочков мозга
осуществляется с диагностической целью
(получение цереброспинальной жидкости
для исследования, измерение интракраниального
давления); для выполнения вентрикулографии
(контрастирование желудочков мозга с
помощью рентгеноконтрастных веществ);
выполнения некоторых операций на
желудочковой системе с помощью
вентрикулоскопа.

Иногда
приходится прибегать к вентрикулярной
пункции с лечебной целью, чтобы путем
извлечения цереброспинальной жидкости
снизить внутричерепное давление при
нарушении оттока ликвора из желудочков
мозга. Вентрикулярная пункция производится
также при установке системы наружного
дренирования желудочков мозга или
выполнении других шунтирующих операций
на ликворной системе мозга.

Задачи для самоконтроля

  1. Границы
    позвоночного столба и спинного мозга.

  2. Строение
    типичного позвонка.

  3. Особенности
    строения шейного, грудного, поясничного,
    крестцового, копчикового позвонков.

  4. Дайте
    определение понятиям кифоз, лордоз,
    сколиоз.

  5. Назовите
    оболочки спинного мозга и межоболочечные
    пространства.

  6. Чем
    ограничен дуральный мешок?

  7. В
    чём особенности оперативного вмешательства
    по поводу грыжи межпозвоночного диска
    (грыжа Шморля).

  8. От
    чего зависит выбор способа лечения
    переломов и вывихов позвоночника.

  9. Дайте
    анатомическое обоснование точке
    люмбальной пункции.

ПОДРОБНЕЕ:  Пупочная грыжа у взрослых симптомы лечение народными средствами

Задача 1

При производстве
больному люмбальной пункции после
извлечения мандрена спиномозгоая
жидкость не вытекает. В чём ошибка
хирурга?

Задача
2

В
отделение поступила роженица с ягодичным
предлежанием плода для производства
операции «Кесарево сечение». Какой вид
анестезии можно применить при данной
операции? Где находится место введения
анестетика?

Задача
3

Больной предъявляет
жалобы на периодически появляющуюся
болезненность в поясничной области,
которая усиливается при сидении,
вставании или повороте туловища. В
результате обследования выявлена
болезненность при поколачивании по
остистому отростку V поясничного
позвонка. На рентгенологическом снимке
отмечается горизонтальное положение
крестца, а на снимках в косой проекции
– щель в области перешейка дужки
позвонка. Какой диагноз можно поставить?

Задача
4

В результате травмы
при осмотре у больного обнаружен
выступающий остистый отросток XII грудного
позвонка. На рентгенограмме обнаружено
сплющивание тела XII грудного позвонка
и уменьшение межпозвоночной щели. Какой
диагноз можно поставить?

Задача
5

Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

Во время производства
люмбальной пункции вместо спиномозговой
жидкости из канюли иглы вытекает кровь.
Что необходимо предпринять в данном
случае?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Ошибка хирурга
заключается в том, что игла находится
в перидуральном пространстве, а не в
субарахноидальном.

Задача
2

В
данном случае можно применить перидуральную
анестезию. Пункцию проводят между L2
и L3,
L3
и L4
поясничными позвонками.

Задача
3

Спондилолиз

Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

Задача
4

Компрессионный
перелом XII грудного позвонка.

Задача
5

Необходимо извлечь
иглу и повторить пункцию, вводя иглу на
один позвонок выше или ниже первоначального
места пункции.

Тестовые
задания для самоконтроля

1. Какие связки
принимают участие в фиксации позвонков?

А. Круглые связки;

Б. Передняя и задняя
продольные связки;

В. Позвоночно-дисковые
связки;

Г.
Желтые связки.

https://www.youtube.com/watch?v=watch

2. Как проходит
передняя продольная связка позвоночника?

А. От большого
затылочного отверстия до копчиковых
позвонков;

Б.
От большого затылочного отверстия до
крестца;

В.
От большого затылочного отверстия до
LV;

Г.
От большого затылочного отверстия до
ThXII.

3. Дайте определение
понятия «сколиоз»?

А.Искривление
позвоночного столба выпуклостью кпереди;

Б. Искривление
позвоночного столба выпуклостью кзади;

В. Искривление
тела позвонка;

Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

Г. Боковое искривление
позвоночного столба.

4. На каком уровне
находится шейное утолщение спинного
мозга?

А.
СII-CIV;

Б.
CII-CV;

В.
CV-ThI;

Г.
CIV-ThI.

5. Какая артерия
не участвует в кровоснабжении шейных
позвонков?

https://www.youtube.com/watch?v=upload

А. Позвоночная
артерия;

Б. Восходящая
шейная артерия;

В. Глубокая шейная
артерия;

Г. Наивысшая
межреберная артерия.

Нейрохирургическая операция. КТ снимки

6. Где расположено
субдуральное пространство спинного
мозга?

А. Под мягкой
мозговой оболочкой;

Б. Под паутинной
мозговой оболочкой;

В. Между твердой
и паутинной оболочкой;

Г. Между паутинной
и мягкой мозговой оболочкой.

7. Выберите
определение рахишизиса.

А. Одновременное
незаращение тела и дуги позвонка;

Б. Незаращение
дуги позвонка;

В. Незаращение
тела позвонка.

Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

8.
Какой метод лечения повреждений
позвоночного столба наиболее распространен?

А. Удаление позвонка;

Б. Резекция тела
позвонка;

В. Фиксация.

Г. Комбинированные
методы.

А. Спинного мозга;

Б. Оболочек спинного
мозга;

В. Сосудов оболочек
мозга.

Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

Задание 1. 1 — Б;
2 – А; 3 – Г;

Задание 2. 1 – В;
2 – Г; 3 – В;

Задание 3. 1 – А;
2 – В; 3 – А

Литература

Основная:

  1. К.И.
    Кульчицкий
    „Оперативная
    хирургия и топографическая анатомия”
    Киев: Вища школа, 1989, с. 321-336.

  2. Г.В.
    Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н. Лубоцкий.
    „Курс
    оперативной хирургии и топографической
    анатомии”
    Москва,
    2005,
    с.480-501.

  3. В.И.
    Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фрауче
    Топографическая анатомия и оперативная
    хирургия, Москва, Геотар-мед, 2001,
    с.421-460.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Дополнительная:

  1. Ходос
    Х.Д.
    Нервные
    болезни.
    // М.: Медицина, 1965,
    с. 23-33,
    с. 102-113.

Интернет-библиотека

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector