Приемы фиксации шейного отдела позвоночника

Петля Глиссона

Самым распространенным способом является длительное
вытяжение за голову с помощью петли Глиссона или скелетное вытяжение за кости
черепа; считается, что оно наиболее безопасно при любых видах травмы шейных
позвонков. Однако известно о значительном количестве случаев вторичного
повреждения спинного мозга. Кроме этого грозного осложнения, этот вид вытяжения
неэффективен при сцепившихся вывихах, когда требуется приложение значительных
грузов и использование различных осей и углов вправления.

Показания для применения петли Глиссона:

  • подвывихи в любом сегменте шейного отдела позвоночника, в
    т.ч. и у детей при ротационном подвывихе атланта;

  • переломы шейных позвонков ниже CII
    , если отсутствует необходимость с помощью вытяжения исправлять деформацию
    позвоночного канала;

  • необходимость удержать позвонки во вправленном состоянии
    после приемов одномоментного ручного вправления.

Такое вытяжение следует предпринимать не более 2 недель, а
после него по стихании болевого синдрома переводить больных либо в мягкий
воротник (при вправленных подвывихах), либо в гипсовую повязку.

Вытяжение малыми грузами за кости свода черепа тоже
относится к длительному виду вытяжения, но этим приемом нельзя ликвидировать
сцепившийся вывих. Этот способ следует применять при:

  • деротационном вытяжении и форсированном вправлении;

  • необходимости длительного удержания больного на скелетном
    вытяжении с грузами до 4,5 кг после вправления;

  • для фиксации головы во время оперативного вмешательства
    на шейных позвонках;

  • при компрессионных и оскольчатых переломах шейных
    позвонков, в т.ч. и со смещением, при отсутствии показаний к оперативному
    лечению.

Точки приложения силы тяги на костях свода черепа следует
избирать с учетом осей и углов вправления (рис. 47).

Рис. 47. Схема
расположения точек фиксации на черепе при различных способах скелетного
вытяжения: 1 — теменные бугры, 2 — парасагиттальная область, 3 — скуловые дуги.

Так, при широко распространенном способе вытяжения за
скуловые дуги, точка приложения силы тяги располагается далеко кпереди от оси
позвоночника, тем самым такой вид вытяжения обязательно будет значительно
запрокидывать голову и верхний отдел позвоночника, что при вправлении
опрокидывающегося вывиха переведет последний в скользящий, тем самым значительно
сузится позвоночный канал, и может быть причинена дополнительная, иногда
фатальная, травма спинному мозгу.

Наиболее выгодными точками для скелетного вытяжения следует
считать теменные бугры либо парасагиттальную область на 2-3 см кзади от
коронарного шва. При этом вытяжение осуществляется строго по оси позвоночника.
Иногда следует изменить угол вправления, и применить вытяжение со сгибанием
головы, тоща фиксатор можно наложить кзади от совпадающих линий суставных и
сосцевидного отростка.

О грузах

Считается, что при правильном вытяжении через блоки, где не
теряется из-за трения сила тяги, чтобы преодолеть вес головы, необходимо 4,5 кг,
а далее по 2,3 кг на каждый позвоночно-двигательный сегмент, расположенный выше
места повреждения. Таким образом, чтобы вправить, к примеру, вывих С5, требуется
вытяжение с грузами 15,8 кг.

Повреждение связок

Изолированные разрывы связок (надостистой, межостистой, желтой) встречаются крайне редко; чаще диагностируются частичные разрывы. Повреждение связок обычно наступает в результате непрямой травмы — резкое некоординированное движение в шейном отделе с напряжением мышц. Локальный, сильный удар узким предметом также может привести к разрыву связок, чаще дегенеративно измененных.

Клиническая картина повреждения складывается из локальной припухлости мягких тканей, боли при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Для уточнения диагноза выполняют спондилографию (в первую очередь исключаются более тяжелые повреждения). В затруднительных случаях можно произвести контрастные исследования: в межостистый промежуток поврежденного сегмента вводят контрастное вещество (верографин, урографин и др.). При разрыве связок отмечается свободное затекание контрастного вещества за пределы места введения, но в большинстве случаев к этому исследованию прибегать не приходится.

Лечение состоит в проведении новокаиновых блокад при выраженном болевом синдроме, иммобилизации шейного отдела позвоночника воротником типа Шанца, назначении физиотерапевтических процедур. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 нед.

Разрывы межпозвоночных дисков

Изолированные разрывы дисков могут возникать как в результате непрямой травмы, так и прямого воздействия. Непрямая травма приводит к разрыву обычно дегенеративно измененных дисков у лиц среднего и пожилого возраста. Кроме того, повреждения дисков возможны при компрессионной травме, когда действующая сила располагается строго вертикально, при вывихах шейных позвонков.

Клиническая картина разрывов диска зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.

При постановке диагноза важное значение имеют правильно собранный анамнез, выяснение механизма повреждения. Тщательно устанавливают ортопедический и неврологический статус повреждения. На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, смещение тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Чаще всего повреждения диска проявляются на фоне дегенеративно измененных дисков и тел позвонков шейного отдела. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиелография и КТ.

Люмбальная пункция позволяет выявить различной степени нарушения проходимости субарахноидального пространства вплоть до полной блокады. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой оболочки спинного мозга дают ПМГ и особенно КТ.

ПОДРОБНЕЕ:  Патогенез остеохондроза шейного отдела позвоночника

Методы лечения зависят от степени выраженности неврологических проявлений, а также от выраженности дегенеративных изменений поврежденного сегмента. Если в клинической картине повреждения преобладает невыраженный болевой синдром, имеется разрыв диска без сдавления твердой оболочки спинного мозга, показана разгрузка позвоночника ортопедическим корсетом (шины ЦИТО, гипсовый воротник и т. д.). В случаях, когда наблюдается легкий корешковый синдром, проводят вытяжение в петле Глиссона (1—2 нед с последующей иммобилизацией ортопедическим корсетом).

Медицинская реабилитация

Одновременно назначают физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленное на снятие боли, ликвидацию отека корешков и спинного мозга в тяжелых случаях, улучшение микроциркуляции в поврежденном сегменте и условий регенерации. Пострадавшим с выпадением пульпозного ядра, выраженными неврологическими проявлениями и дегенеративными изменениями производят оперативное вмешательство.

Оперативное лечение при острых разрывах диска идентично лечению остеохондроза позвоночника и направлено на устранение компрессии спинного мозга, его корешка (удаление выпавшей части пульпозного ядра), предупреждение дальнейшего прогрессирования дегенеративных изменений в поврежденном сегменте позвоночника, устранение костных разрастаний при уже имеющихся дегенеративных изменениях позвонков и стабилизацию позвоночника. Нейро­хирурги производят ламинэктомию с последующим устранением компрессии спинного мозга и корешков. Недостатком данной операции является отсутствие стабилизации позвоночника, что приводит к прогрессированию кифотической деформации позвоночника и миелопатии.

В последнее время ортопеды предпочитают полную дискэктомию с корпородезом позвонков. Операция позволяет устранить все виды сдавления спинного мозга и стабилизировать поврежденный сегмент.

Изолированные переломы остистых отростков, дужек, поперечных отростков. Чаще встречаются изолированные переломы остистых отростков в результате прямой (локальный удар) и непрямой травмы. Переломы дужек и поперечных отростков возникают при резких ротационно-сгибательных (разгибательных) движениях. При смещении дужек, поперечных отростков в клинической картине, кроме боли, могут наблюдаться различной степени выраженности неврологические проявления.

Лечение состоит в иммобилизации шейного отдела при помощи ортопедических корсетов сроком до 3—4 нед, применении физиотерапевтических процедур. В случаях сдавления спинного мозга смещенными отломками дужек, суставными отростками показано оперативное лечение, выполняемое из заднего доступа. При необходимости обширной ламинэктомии (на двух и более сегментах) декомпрессивная операция должна заканчиваться стабилизирующей — задний спондилодез с помощью металлических конструкций, костных трансплантатов.

Форсированное вправление

Форсированное вправление предполагает вытяжение большими
грузами в 25-30 кг. Такой груз подвешивается не сразу — в течение первых 20-30
мин, начиная с 6-8 кг постепенно груз увеличивают до максимального. При этом
быстро наступает утомление мышц и связочный аппарат растягивается, что в ряде
случаев приводит к вправлению вывиха.

Рентгенографический контроль следует проводить каждые 15-20
мин, по достижении хорошего результата грузы постепенно уменьшают до 3-4 кг и
оставляют их на 3 недели. Вся процедура вправления не должна превышать 3-4
часов.

Подвывихи позвонков

Такие повреждения чаще возникают в результате сгибательного, разгибательного механизмов травмы в сочетании с ротацией или как следствие некоординированных движений.

Как правило, подвывихи сопровождаются повреждением связочного аппарата, но могут возникать и при слаборазвитой мускулатуре, слабости сумочно-связочного аппарата. При подвывихах происходит частичное смещение суставных поверхностей двух смежных позвонков. В клинической картине преобладают боль в месте травмы при пальпации и попытке движения, установочное положение головы. Чаще встречаются ротационные подвывихи атланта. Среди травм шейного отдела позвоночника ротационные подвывихи атланта составляют до 31,5 %.

В диагностике подвывихов позвонков основное значение имеет спондилография в двух проекциях. В спорных случаях с уровня Си выполняют косые рентгенограммы, а для диагностики ротационного подвывиха атланта — рентгенограммы через рот. На рентгенограммах могут выявляться одностороннее уменьшение высоты диска, частичное смещение суставных поверхностей на уровне подвывиха, а при ротационных подвывихах атланта — асимметричное расположение атланта по отношению к зубу осевого позвонка за счет горизонтального сдвига атланта в «здоровую» сторону.

Лечение предусматривает вправление подвывихов и иммобилизацию позвоночника. Поскольку при ротационных подвывихах атланта происходит ущемление капсулы сустава, удерживаемое напряженными мышцами, то для устранения его необходимо снять напряжение. Вправление осуществляется одним из рычаговых способов или с помощью петли Глиссона.

Эффективен способ вправления по Витюгову. Местное введение раствора новокаина снимает напряжение мышц, при этом возможно самовправление или смещение легко устраняется ручным способом. Иммобилизация воротником Шанца в течение 3—4 нед.

Вправление вывихов с помощью системы Halo

Этот метод известен с 1982 года (Tator Ch. et al.), с
помощью четырех фиксаторов, вставленных в губчатый слой костей свода черепа, и
прочных стержней, укрепленных на надплечьях, возможна одновременная репозиция и
иммобилизация с теми же сроками, что и ношение гипсовой повязки, (см.
рис. 33).

После того, как вывих вправлен тем или иным способом, во
избежание вторичного смещения при наложении внешней иммобилизации, например,
гипсовой торако-краниальной или торако-цервикальной повязки, следует удерживать
больного на вытяжении довольно большой срок — от 3 до 6 недель с периодическим
рентгенографическим контролем, если вывих рецидивировал, не стоит производить
повторное вправление, т.к. в этих случаях вполне возможно, что и повторно
вправленный вывих вторично сместится. Ставятся показания к оперативному лечению.

ПОДРОБНЕЕ:  Корректор осанки: отзывы врачей, какой реклинатор лучше, противопоказания, как правильно носить

Изолированные переломы шейных позвонков

В результате непрямого воздействия, чаще всего падения на голову, наступают различного рода переломы двух первых шейных позвонков. «Лопающиеся переломы» атланта (переломы Джеферсона) встречаются редко. Этот вид перелома характеризуется одно-, двусторонним переломом дуг атланта с расхождением латеральных масс в стороны. Это расхождение и предохраняет спинной мозг от повреждения.

Из-за скудности клинической картины решающим в диагностике является рентгенологическое обследование. На профильных рентгенограммах, а лучше на аксиальных выявляется перелом дуг. На снимке в задней проекции через рот определяются перелом задней дуги атланта и расхождение латеральных масс, что служит признаком перелома дуг атланта. Лечение консервативное — иммобилизация до сращения переломов, обычно 10—12 мес.

Приемы фиксации шейного отдела позвоночника

При аналогичном механизме травмы могут наблюдаться переломы зуба осевого позвонка. В случае преобладания сгибательного механизма наступает переднее смещение зуба, разгибательного — заднее. Клиническая картина зависит от степени смещения зуба и травмирующей силы, особенно направленной на сгибание (разгибание) головы. Продолжающееся насилие после перелома зуба приводит к значительному смещению с последующим сдавлением продолговатого мозга. Поэтому при переломах без смещения или незначительного смещения отломков отмечается умеренная болезненность в шейном отделе.

Лечение больных с переломами без смещения отломков консервативное — иммобилизация торакокраниальной повязкой на длительный срок — до 10—12 мес.

Закрытое вправление показано при смещении отломков.

При сгибательных переломах выполняется вытяжение по оси с последующим разгибанием головы. При разгибательном переломе производится обратное движение. Вправление надо производить осторожно, после правильно поставленного диагноза; оно выполняется хирургом, имеющим опыт вправления вывихов и переломов в шейном отделе позвоночника.

При переломах с остающимся смещением отломков, не вправленных консервативными методами, болевом синдроме, симптомах нестабильности поврежденного сегмента позвоночника показано оперативное лечение.

Некоторые авторы рекомендуют открытое вправление со стабилизацией, выполняемое из трансфарингеального доступа. Технически более легкие операции окципитоспондилодеза, получившие широкое распространение. Наиболее распространены методики окципитоспондилодеза по Цивьяну и Иргеру.

Передний доступ для стабилизации шейного отдела позвоночника

При этих методиках создается блок между затылочной костью и верхним шейным отделом с помощью металлической проволоки и костных трансплантатов. Травматический спондилолистез II шейного позвонка.

При таком виде перелома в шейном отделе позвоночника определяют перелом корней дуг осевого позвонка, разрыв межпозвоночного диска между II и III позвонками и соскальзывание тела II позвонка кпереди. Линия перелома корней дуг идет вертикально и симметрично по корням дуг. Дужка II позвонка не смещается, поэтому чаще всего такие повреждения являются неосложненными. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм с характерной картиной смещения осевого позвонка.

Лечение проводят с учетом того, что этот вид перелома характеризуется крайней нестабильностью. Любое неосторожное движение, грубые манипуляции, неправильная укладка головы могут привести к вторичному смещению и появлению либо усугублению неврологических проявлений. При осложненных переломах следует производить одномоментное закрытое вправление либо форсированное вправление с помощью скелетного вытяжения за теменные бугры. В случаях невправленного перелома осуществляют открытое 2—1284 33 вправление из заднего операционного доступа со спондилодезом проволокой, металлоконструкциями. При необходимости одновременно выполняют ревизию спинномозгового канала.

В завсимости от преобладающего механизма травмы такие переломы могут быть различного характера. При сгибательном повреждении наступает умеренная клиновидная деформация тела.

Тяжелые повреждения при таком механизме травмы встречаются редко, так как в подобных случаях обычно происходят переломовывихи позвонков. У пострадавших с преобладающим компрессионным механизмом, т. е. травмирующая сила действует по оси позвоночника вертикально, наблюдаются оскольчатые переломы. Они могут быть как неосложненными, так и осложненными.

Если задневерхний край компрессированного позвонка смещается в сторону спинномозгового канала, отмечается та или иная степень повреждения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Иногда линия перелома проходит в вертикальной плоскости (вертикальные или сагиттальные переломы) без расхождения отломков или со значительным расхождением их. В большинстве случаев при таких повреждениях имеется и разрыв диска со смещением его как в сторону спинномозгового канала, так и между костными фрагментами, что также влияет на выбор метода лечения.

Консервативное лечение показано в случаях с незначительной клиновидной деформацией тела: осуществляют иммобилизацию в ортопедическом корсете, гипсовой повязкой сроком 3—4 мес. В большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство, особенно при осложненных переломах. Целями операции являются устранение сдавления спинного мозга, ревизия спинного мозга и корешков, восстановление формы спинномозгового канала и стабилизация поврежденного сегмента, что осуществляется передней декомпрессией с последующим расклинивающим корпородезом.

Одномоментное закрытое ручное вправление

Существует более двадцати способов закрытого ручного
вправления вывихов шейных позвонков.

Послеоперационная иммобилизация

1. Ротационные подвывихи атланта, вывихи и подвывихи
атланта с переломом зубовидного отростка.

2. Осложненные и неосложненные, односторонние и
двусторонние вывихи II-VI шейных позвонков, если нет показаний к хирургическому
лечению.

3. Безуспешность попыток вправления вывиха с помощью
вытяжения в ранние сроки после травмы.

4. Несвежие и неустойчивые застарелые вывихи при сохранении
подвижности между позвонками.

Противопоказания к ручному вправлению.

1.Отсутствие точной диагностики.

2.Отсутствие условий для вправления.

ПОДРОБНЕЕ:  Психосоматика компрессионный перелом позвоночника - диагноз, диагностика, проявления, таблетки

3. Показания для хирургического лечения.

Вправление вывиха способом Рише-Гютера

Послеоперационная иммобилизация

Одним из универсальных способов вправления практически
любого вывиха является способ Рише-Гютера. Вправление вывиха производится в
рентгеновском кабинете в положении больного на спине. Общей или местной
анестезии не требуется, важно поддерживать общение с больным. Помощник за
длинные лямки оттягивает плечи. На голову больному надевают петлю Пшссона, лямки
от которой завязывают за спиной хирурга с учетом необходимой оси вправления (по
оси позвоночника, отклонение кпереди или кзади). Голову и шею больного хирург
удерживает руками. Перед этапами вправления после всей этой подготовки
производят рентгеновский снимок.

Первый этап — тракция по оси (рис. 49). В свежих
случаях этот период длится 5 мин, в застарелых — 10-15 мин. Врач рекомендует
больному расслабить шею, плечи, глубоко дышать. Допускаются небольшие
раскачивающие движения за голову. При значительных разрушениях и выраженной
неврологической симптоматике уже на этом этапе может произойти вправление.
Услышав характерный щелчок, убедившись в исчезновении деформации и
восстановлении шейного лордоза, и сообщение больного об исчезновении болей и
неприятных ощущений в руках, следует произвести контрольную рентгенограмму,
чтобы убедиться, не произошло ли вправление. Если так, то голову разгибают и
накладывают воротник Шанца.

Рис.49. Первый
этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: вытяжение по оси
позвоночника отклонением туловища хирурга с помощью петли Глиссона. Противотяга
за плечи больного.

Второй этап — при отсутствии вправления переходят к
2 этапу — отклонению головы больного в сторону, противоположную вправляемому
суставному отростку с помощью давления руками хирурга на голову и упора с
противоположной стороны в шею на уровне вывихнутого позвонка, не ослабляя
тракция за петлю (рис. 50). При этом суставные отростки расходятся, создавая
условия для ротации в нормальное положение.

Рис. 50. Второй
этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: боковой наклон головы к
противоположному плечу при продолжающейся тракции.

Третий этап (вправляющий маневр) — поворот головы в
сторону вывдха. Хирург перемещает руку с шеи больного на его нижнюю челюсть и
поворачивает голову пациента в сторону вправляемого вывиха (рис. 51). При
одностороннем вывихе вытяжение за голову прекращают. Производят снимки. Если
вывих вправлен, голову разгибают, медленно возвращают из поворота до средней
линии фиксируют шею воротником Шанца или оставляют петлю Глиссона с грузами 4-5
кг. Если вывих не вправлен, то при разгибании появляется боль и оно должно быть
прекращено; и вновь под вытяжением следует повторить вправляющий маневр.

Рис. 51. Третий
этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: поворот головы вправо
(при правостороннем вывихе) при сохранении тракции по оси и наклона головы в
противоположную сторону.

Послеоперационная иммобилизация

При двусторонних вывихах после того, как вправили суставной
отросток с одной стороны без разгибания головы следует предпринять 2 этап, но
наклоняя голову в противоположную сторону, а затем выполнить 3 этап —
вправляющий маневр на противоположной стороне. После чего производят контрольную
рентгенограмму, прекращают вытяжение, разгибают голову и устраняют поворот
головы.

Иногда слышится щелчок или хруст, но это не может служить
единственным доказательством вправления вывиха. Надежными признаками успешного
вправления являются значительное уменьшение или полное исчезновение болей и
появление свободных ротационных движении головой, которые следует проверять в
положении разгибания головы. Но окончательным свидетельством вправления вывиха
служит рентгеновский снимок.

Если вправление не получилось, то можно его либо тут же
повторить, либо сделать это после 1—2-дневного постоянного вытяжения.

При выборе стороны, с которой надо начинать вправление при
двусторонних вывихах, следует руководствоваться тем, что:

  • — начинать вправление необходимо со стороны сломанных
    суставных отростков;

  • — со стороны подвывиха, а затем переходить на сторону
    сцепившегося вывиха;

  • — при двусторонних сцепившихся вывихах следует начинать с
    той стороны, где более выражены корешковые расстройства.

Ротационные подвывихи атланта также вправляются таким
способом, только контроль вправления осуществляется рентгенограммой, снятой
через рот.

Трансдентальные вывихи и подвывихи атланта устраняются с
помощью тракции и давления на голову в противоположную смещению сторону Передний
трансдентальный вывих и задний подвывих следует устранять с чрезвычайной
осторожностью, т.к. неосторожным или неправильным движением головой больного
можно нанести повреждение спинному мозгу.

После успешно вправленного вывиха можно сразу накладывать
внешнюю иммобилизацию, или оставить больного на длительном скелетном вытяжении с
малыми грузами на 3 недели с целью формирования рубцового спаяния между
поврежденным сегментом позвоночника, а затем переводить больного в гипсовую
повязку. После наложения внешней иммобилизации требуется произвести снимок.
Общий срок лечения вправленных вывихов CII-VI
составляет 2,5 — 3 месяца. Следует периодически проводить рентгеновский контроль
в гипсовой повязке, т.к. вывих может рецидивировать.

{amp}gt; Хирургические методы
вправления вывихов

Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления):
03 апреля 2016 г. 14:40

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector