Прижигание нервов позвоночника на пояснице

Актуальность

Боль в спине – это не только страдания людей, но и большие социально-экономические потери. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах с развитой экономикой и медициной, более 70 % пациентов на первичном приёме жалуются на недомогание, связанное с заболеванием позвоночника. Это вызвано широкой распространённостью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилоартроз, спондилез и др. В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблемам вертеброгенной боли, методам её изучения, способам профилактики и лечения.

Оперативное вмешательство по поводу вертеброгенной боли в настоящее время почти исключительно сводится к спондилодезу. Однако, в декабре 2001 года Шведская научная группа по изучению поясничных болей (Swedish Lumbar Spin study Group) опубликовала результаты проспективного рандомизированного исследования. Было обследовано 294 пациента с хроническими болями дегенеративной этиологии, исключая случаи специфических рентгенологических диагнозов, таких как спондилолистез.

За прошедшие годы был предложен ряд малоинвазивных методов лечения спондилогенного болевого синдрома путём разрушения нервной ткани, в том числе, метод радиочастотной денервации (РЧД). Этот метод в настоящее время является альтернативой травматичным медицинским вмешательствам на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника при возникновении у пациентов вертеброгенной боли и неэффективности консервативной терапии.

Кому и в каких случаях показана радиочастотная денервация

Эта методика отлично зарекомендовала себя при целом ряде заболеваний. К ним, в частности, относятся:

  • артроз межпозвонковых суставов;
  • остеоартроз позвоночника (спондилоартроз);
  • дискоз шейного отдела позвоночника;
  • стеноз позвоночного канала;
  • невралгия тройничного нерва;
  • плечелопаточный синдром
  • и другие.

В целом, радиочастотная денервация чаще всего применяется при болях в спине, шее и ягодицах (крестцово-подвздошный сустав).

Суть метода

Пункционным способом (через проколы) под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя, интраоперационного рентгена) точно сбоку от межпозвонковых суставов вводятся специальные иглы с небольшими электродами на концах. Через эти иглы поочередно подается ток малой частоты и производится стимуляция нервных окончаний, находящихся в капсуле фасеточных суставов. В результате нервные окончания коагулируются (прижигаются) и болевой синдром проходит. Следует заметить, что коагуляция нервных окончаний не наносит вреда организму, а лишь избавляет пациента от болей в фасеточных суставах.

Под нашим наблюдением находились 245 пациентов ( 150 женщин и 95 мужчин ) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст – 54,3 года). Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боли в шейном ( 18 больных), грудном ( 19 больных ) и поясничном ( 208 больных ) отделах позвоночника.

Всем больным проводилось лучевое обследование, включающее рентгенографию позвоночника в двух проекциях (при боли в шее и поясничной боли дополнительно проводились функциональные пробы), в сомнительных случаях для исключения диско – радикулярного конфликта назначалась МРТ или КТ пораженного отдела. На рентгенограммах в случае дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и суставов выявлялся субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, возможно развитие унко-вертебрального артроза [4], (рис. 1).

Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась при помощи карты болевого аудита, максимальный уровень боли в которой соответствует 100 баллам.Также пациентам проводилось исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника при помощи трёхмерного анализатора движений Zebris 3-D Motion Analyzer (Zebris medizintechnik, Германия) (рис. 2). У пациентов было обнаружено нарушение биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника, что выражалось в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений.

На основании клинического и рентгенологического обследования в этих группах больных было установлено, что причиной болевого синдрома являлись дегенеративные изменения в фасеточных (дугоотросчатых) суставах, т.е. диагноз формулировался как спондилоартроз определенных сегментов (в шейном отделе чаще были поражены сегменты от С3 до С6  (97%), в грудном отделе – от Тh5 до Тh12 (96 %), в поясничном отделе – сегменты L3-4, L4-5, L5-S1 (97%). Уменьшение или полное купирование болевого синдрома после параартикулярной диагностической блокады 2% раствором лидокаина на уровне поражения позволило окончательно установить, что боль исходит из компрометированного сустава.

Учитывая тот факт, что не все клиницисты признают роль патологии межпозвонковых суставов в генезе боли в спине, следует более подробно остановиться на клинике «фасет – синдрома». Часто начало боли связано с разгибанием и ротацией позвоночника и другими торзионными перегрузками. У всех пациентов в группе с заболеванием шейного отдела позвоночника отмечается боль (иногда очень выраженная) и ограничение движений. Боль зачастую иррадиирует в надплечье, плечевой сустав, плечо.

В отличие от корешковой боли, вызванной компрессией соответствующего нерва грыжей диска, боль не должна локализоваться в предплечье и пальцах кисти.  Осматривая пациента, обращает на себя внимание вынужденное положение головы, асимметрия надплечий, напряжение паравертебральных и мышц воротниковой зоны с одной или двух сторон. Как правило, ограничены движения в шейном отделе позвоночника, особенно разгибание и ротация головы. При изолированном поражении межпозвонковых суставов врач не найдет патологических изменений в рефлекторной и чувствительной сфере на верхних конечностях.

Срединная ветвь нерва, которая отвечает только за чувствительность сустава. Крестиком обозначено место, где путем радиочастоты блокируются болевые импульсы, идущие от суставов.

Исходящая отраженная боль из фасеточных суставов грудного и поясничного отделов позвоночника носит латерализованный, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер распространения и, как правило, не спускается ниже колена. Она ограничивается грудной или пояснично-крестцовой областью над соответствующим дугоотросчатым суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра (при поясничной локализации). Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной, усиливаться при длительном стоянии, разгибании, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот.

ПОДРОБНЕЕ:  Заболевания позвоночника у собак. Симптомы и лечение

Характерно появление кратковременной утренней скованности и нарастание болевых ощущений к концу дня. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. При физикальном исследовании можно выявить сглаженность поясничного лордоза, ротацию или искривление позвоночника в грудном, грудо-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и/или квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра.

Характерна локальная болезненность при пальпации фасеточного сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. Не характерны и симптомы «натяжения» нервных корешков, ограничение движений как таковых. Иногда, в хронических случаях выявляется некоторая слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки. Боль от сустава L5-S1 отражается в область копчика, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, иногда — в паховую область.

Раздражение сустава L4-5 характеризуется болью, иррадиирующей от места раздражения в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренного сустава и, лишь изредка, в копчик. От сустава L3-4 боль распространяется в грудную область, боковую поверхность живота, пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко – копчика и промежности. Раздражение фасеточных суставов более высокого уровня (Th12–L1, L1-2, L2-3) ограничивается появлением болезненных ощущений в верхних отделах спины и живота, грудном и даже в шейном отделах. Боль от суставов Тh3-4-5 часто иррадиирует в межлопаточную, подлопаточную область [1,4].

Всем больным проводилось консервативное лечение в амбулаторных условиях. В терапевтический комплекс  включалось медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, биостимуляторы и т.д.), параартикулярные блокады  — с диагностической и лечебной целью (с обязательным введением стероидоных препаратов – дипроспан 1,0 мл), физиотерапия, массаж, корсетотерапия, психотерапия. При недостаточной эффективности консервативной терапии или кратковременности эффекта больным была выполнена радиочастотная деструкция фасеточных нервов.

Учитывая особенности клинических проявлений дегенерации межпозвонковых суставов, нами были определены следующие показания для изолированной радиочастотной деструкции фасеточных нервов: длительная боль в шейном/грудном/поясничном отделе позвоночника (более 6 месяцев); обострение боли в позвоночнике после разгибания и ротации головы/туловища, длительного фиксированного положения головы/туловища (например, работы на компьютере); усиление боли в позвоночнике при глубокой пальпации суставов;

Также нами были определены общие противопоказания для выполнения РЧД: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли, возрасте моложе 18 и старше 80 лет, перенесенные ранее операции на позвоночнике, расстройства спинального кровообращения в анамнезе [2].

Манипуляция выполнялась в условиях операционной. В положении больного на животе при РЧД на грудном и поясничном уровнях и на спине при выполнении РЧД на шейном уровне,  под местной анестезией раствором новокаина 0,5% — 10,0 мл под контролем электронно-оптического преобразователя производилась пункция параартикулярной области в зоне нахождения нервов, идущих к суставной капсуле. Как правило, одномоментно проводили пункцию на трех — четырех уровнях (рис. 3). Положение иглы контролировалось в двух проекциях (рис. 4).

Схема введения электродов при лечении артроза межпозвонковых суставов токами ультравысокой частоты (радиочастотная деиннервация)

Затем, для идентификации корректного положения иглы, с помощью радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console (рис. 5) или генератора RFG-3C PLUS фирмы RADIONICS проводилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 Гц. Пациент должен был испытывать ощущения покалывания в области соответствующего фасеточного сустава в диапазоне между 0,4 и 0,6 В. Далее частоту снижали до 2 Гц и наблюдали мышечные сокращения в конечностях, отсутствие которых указывало на корректное положение электрода. С целью анестезии в зону предполагаемой деструкции вводилось 0,5 % раствора новокаина (не более 2,0 мл) и осуществлялась собственно радиочастотная деструкция.

Больные манипуляцию переносили хорошо. В течение тридцати минут после денервации они соблюдали постельный режим, в это время проводилась противовоспалительная терапия (ксефокам 8 мг в/м). Затем больным разрешалось вставать. Пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение невролога в этот же день. На амбулаторном этапе проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика верхних и нижних конечностей), противовоспалительная терапия. В течение 4-6 недель рекомендовалось исключение тяжёлых физических и спортивных нагрузок. Больным рекомендовалось приступить к работе через 7 – 14 дней после манипуляции.

Преимущества радиочастотной денервации

Чаще всего эта малоинвазивная процедура назначается пациентам, страдающим болями при развитии артроза межпозвонковых суставов. При этом поражается, как правило, задняя, самая чувствительная ветвь корешка спинномозгового нерва, которая отвечает только за передачу болевого ощущения. Вот на нее и воздействует радиочастотная денервация.

Её задача в том, чтобы повредить нервную ткань, сделав невозможным прохождение через неё болевого импульса. Хотя процесс обратим, поскольку полностью разрушить нервные окончания нельзя, восстановление корешка нерва растягивается на годы. Вот почему радиочастотная денервация обладает рядом преимуществ:

  • быстрота процедуры;
  • высокая эффективность – в 90% случаев;
  • быстрый непосредственный эффект: боль значительно уменьшается либо исчезает сразу после процедуры;
  • долговременный эффект развивается в течение 6-8 недель;
  • не требуется госпитализация;
  • процедура проводится под местной анестезией;
  • краткая реабилитация;
  • минимальная травматичность: зона воздействия ограничена крошечным участком спины;
  • отсутствие побочных эффектов и осложнений;
  • возможность, при возобновлении боли, пройти процедуру повторно с положительным эффектом.
ПОДРОБНЕЕ:  Новокаиновая блокада при грыже шейного отдела позвоночника

Результат

В результате пациент избавляется от болей в спине, связанной с артрозом фасеточных суставов. Пациент может покинуть больницу через 1 день после процедуры. Послеоперационной реабилитации не требуется.

Мы не отметили никаких осложнений ни во время операции, ни в  раннем, ни в позднем послеоперационном периодах. После радиочастотной деструкции в течение 1-2 недель в 79 % случаев пациенты на фоне значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома продолжали жаловаться на чувство тяжести в зоне манипуляции. Через 3-6 недель это чувство исчезало.  Эффект от денервации мы оценивали перед выпиской больного на работу, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год и 1,5 года с момента РЧД.

Результаты манипуляции были разделены на три группы: хороший – отсутствие боли, удовлетворительный – отсутствие боли в покое, значительное снижение её интенсивности при движениях, отсутствие необходимости приема анальгетиков и неудовлетворительный – сохранение интенсивности болевого синдрома на прежнем уровне.

При оценке результатов в ранний срок после манипуляции во всех случаях было отмечено уменьшение болевого синдрома, в среднем, на 36 баллов по шкале болевого аудита как в соответствующем отделе позвоночника, так и в конечностях. Через месяц хороший исход заболевания был отмечен у 101 (41 %), удовлетворительный – у 137 (56 %), неудовлетворительный  – у 7 (3 %) пациентов. Таким образом, через месяц после манипуляции улучшение состояния наступило у 97 % больных.

Через 6 месяцев распределение исходов заболевания осталось примерно таким же. Через год проведен анализ результатов лечения у 195 больных: хороший исход отмечен у 62 (32 %), удовлетворительный – у 117 (60 %), неудовлетворительный – у 16 (8 %) пациентов. Положительные результаты сохранились у 92 % больных, хотя снизилась доля хороших и увеличилась доля удовлетворительных оценок. Через 1.5 года мы наблюдали 180 больных, у 143 из них боли возобновились практически с прежней интенсивностью.

По шкале оценки боли установлено, что до операции интенсивность болевых ощущений составляла 47,1 ± 6,9 балла, через 3 дня – 11,4 ± 3,5 балла, через 1 месяц – 6,9 ± 4,1 балла, через 6 месяцев – 7,7 ± 3,8 балла, через 1 год – 8,5 ± 4,3 балла, через 1,5 года – 37,7 ± 3,3 балла. По всей видимости, произошла реинервация позвоночных сегментов и в эти  сроки возможно повторение радиочастотной деструкции. Повторно манипуляция была выполнена 47 пациентам с выраженным положительным эффектом.

В свою очередь, в группе контроля до проведения консервативной терапии интенсивность боли составляла 46,3 ± 5,3 балла, по окончании лечения – 21,7 ± 4,2 балла, через 6 месяцев – 39,5 ± 3,2 балла, через 1 год – 45,4 ± 5,6 балла (рис. 6).

Таким образом, очевидным является не только более высокая по сравнению с консервативной терапией эффективность РЧД, но и более длительный период ремиссии после выполнения процедуры.

Исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника до и через месяц после операции показало, что в значительной степени увеличивается амплитуда и скорость движений в позвоночных сегментах.

Максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 33 градуса (с 25 ± 3,4 градусов до 58 ± 5,1 градусов (p{amp}lt; 0,05)), максимальный уровень разгибания  увеличился в среднем на 18 градусов (с 7 ± 2,6 градусов до 25 ± 4,2 градусов (p{amp}lt; 0,05)), скорость сгибательно – разгибательных движений увеличилась в среднем на 62 градуса в секунду ( с 33 ± 1,8 градусов в секунду до 95 ± 4,7 градусов в секунду (p{amp}lt; 0,05)), амплитуда боковых наклонов туловища увеличилась в среднем на 41 градус (с 32 ± 1,6 градусов до 73 ± 3,2 градусов (p{amp}lt; 0,05)).

Максимальный уровень сгибания в шейном отделе позвоночника увеличился в среднем на 34 градуса (с 31 ± 2,5 градуса до 65 ± 3,3 градусов (p{amp}lt; 0,05)), максимальный уровень разгибания увеличился в среднем на 37 градусов (с 22 ± 4,2 градусов до 59 ± 1,8 градусов (p{amp}lt; 0,05)), скорость сгибательно – разгибательных движений увеличилась в среднем на 70 градусов в секунду ( с 59 ± 3,7 градусов в секунду до 129 ± 1,7 градусов в секунду (p{amp}lt; 0,05)), амплитуда боковых наклонов головы увеличилась в среднем на 46 градусов (с 41 ± 2,2 градуса до 87 ± 3,5 градусов (p{amp}lt; 0,05)).

ПОДРОБНЕЕ:  Отзывы об оперативном лечении позвоночника

Заключение

Наш опыт показывает, что методика радиочастотной деструкции фасеточных нервов является высокоэффективной и безопасной. Это подтверждается так же материалами многочисленных «клиник боли», в которых данный метод является основным в лечении хронической вертеброгенной боли. Главными преимуществами радиочастотной денервации являются: контролируемый размер деструкции; контроль термического воздействия за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце иглы;

Радиочастотную денервацию можно рассматривать как паллиативное лечение, но стойкость ее эффекта, возможность проведения повторных операций делает ее привлекательной как для врачей, так и для пациентов. Данный метод является эффективным при лечении вертеброгенной боли, локализованной в одном дерматоме, когда последняя не поддаётся консервативному лечению.  РЧД – это весьма привлекательное дополнение к комплексной консервативной терапии, позволяющее улучшить исходы заболевания и продлить стойкость эффекта.

Несомненно, радиочастотная денервация позвоночных сегментов при лечении вертеброгенного болевого синдрома имеет большое будущее и требует дополнительных исследований для определения наиболее продуктивного сочетания с другими методиками консервативного лечения [5].

Литература

1. Назаренко Г.И., Черкашов А.М. Лечение спондилоартроза и дискоза шейного отдела позвоночника методом радиочастотной денервации // Хирургия позвоночника. 2004. № 4. С. 57-62.2. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов А.М., Рухманов А.А. Вертеброгенная боль в пояснице. Технология диагностики и лечения / Под ред. Г.И. Назаренко: Учебное пособие для слушателей системы последипломного образования. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. – 456 с.3. Продан А.И., Сиренко А.А.

, Колесниченко В.А. Денервация суставов позвоночника: pro et contra // Хирургия позвоночника. 2005. № 3. С. 78-86.4. Черкашов А.М., Рухманов А.А., Назаренко А.Г. Фасеточный синдром и его лечение методом радиочастотной денервации // Вестник. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. № 4. С. 3-8.5. Bogduk N. Evidence-informed management of chronic low back pain with facet injections     and radiofrequency neurotomy // Spine J. 2008. Vol. 8. P. 56-64.

Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Кузьмин В.И., Назаренко А.Г., Горохов М.А., Шарамко Т.Г.

Статья опубликована в журнале Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2013.-N 2.-С.26-31.

Операция

Для проведения радиочастотной денервации используются специальные иглы длиной 10-15 см. Их поверхность, кроме кончиков (электродов) длиной 5-10 мм, изолирована. Под контролем рентгеновского оборудования, транслирующего изображение на монитор, электроды погружаются под кожу рядом с суставами там, где проходит срединная ветвь межпозвонкового нерва.

Срединная ветвь нерва, которая отвечает только за чувствительность сустава. Крестиком обозначено место, где путем радиочастоты блокируются болевые импульсы, идущие от суставов

Затем подается ток высокой частоты. Она варьируется от толщины нервного окончания. Происходит нагревание кончика иглы до 80°С. Воздействие продолжается 90 секунд. После этого вводится обезболивающее. Затем иглы при необходимости перемещаются на следующий проблемный участок. Процедура проводится в течение 20-30 минут.

Послеоперационный период

В большинстве случаев лечебный эффект проявляется сразу после процедуры: полностью уходит боль. Однако окончательно судить о результативности радиочастотной денервации можно через примерно два месяца.

Длительная госпитализация, поскольку операция является малоинвазивной, то есть с минимальным проникновением в организм, не требуется. Уже на следующий день после процедуры пациент, при хорошем самочувствии, может возвращаться домой.

Но далее потребуется точно следовать рекомендациям хирурга. Прежде всего, в течение месяца отказаться от больших физических нагрузок: не поднимать тяжести, не наклоняться, оставить на время занятия спортом. Также потребуется курсовой прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Возможно, радиочастотная денервация поможет и вам?

Врач клиники АКСИС может предложить эту процедуру:

  • если у вас болит спина, и неприятные ощущения распространяются на одну или обе стороны поясницы, ягодицы и бедра (но не ниже колена);
  • если вы чувствуете боль, когда вам нужно повернуться или наклониться, и она проходит либо ослабевает в горизонтальном положении;
  • если заболевания позвоночника, сопровождаемые болью, не излечиваются полностью в ходе консервативной терапии, либо она дает временный эффект;
  • если у вас отмечаются длительные, не менее полугода, боли в позвоночнике, обостряющиеся после активного движения либо после длительного сидения или стояния, от которых помогает (пусть временно) блокада суставов местными анестетиками и стероидами.

Если вы устали от боли, наберите сейчас телефон клиники АКСИС 7(495) 228-03-38 или запишитесь на консультацию посредством формы на сайте, и мы гарантируем вам точное диагностическое обследование и качественное лечение.

Специалисты

  • image description

    Коновалов Николай Александрович

    Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением спинальной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко» МЗ РФ.

  • image description

    Оноприенко Роман Андреевич

    врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук

  • image description

    Королишин Василий Александрович

    врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук.

  • image description

    Асютин Дмитрий Сергеевич

    врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук

Ваша заявка отправлена. В ближайшее время наш администратор свяжется с Вами.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector