Повреждение шейного отдела позвоночника клиника

Клиника осложненных травм позвоночника

  • Рекомендуется проведение общего анализа крови, биохимического исследования крови, общего анализа мочи, при подозрении на сочетанные повреждения рекомендуется проводить контроль красной крови в динамике [5, 6, 10]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендовано экстренное проведение обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

В этом месте хребет человека является самым хрупким, поэтому больше всего подвержен повреждениям. Позвонки в шейном отделе очень маленькие, но сквозь них проходит большое количество сосудов и нервов. Поэтому любые травмы здесь опасны тем, что могут привести к нарушению кровообращения головного мозга и повреждению спинномозгового канала. Это во многих случаях ведет к инвалидности или смерти пациента.

Это самый мобильный отдел позвоночника. Он имеет особое строение, нужное для того, чтобы человек мог выполнять разные движения головой. Кроме того, оно обеспечивает хорошую амортизацию, а также защищает головной мозг при сотрясениях и прыжках.

В шейном отделе 7 позвонков. Они самые маленькие и отличаются от других. Особое строение имеют два верхних позвонка. Первый называется «атлант», он соединяет позвоночник с черепом. Поэтому не имеет тела и состоит из двух дужек. С ним особым образом соединяется «аксис» – второй позвонок. Это подвижное соединение позволяет совершать разные движения головой.

В этом месте позвоночник самый уязвимый. Мышечный корсет шеи очень слабый, а позвонки маленькие. Поэтому к повреждению может привести неосторожное движение, удар по шее или голове, сильное сотрясение тела. Травмы в этом отделе случаются при падении на шею и голову, например, при ударе головой о дно после ныряния, при автомобильных авариях и занятиях спортом.

Особенностями повреждений позвоночника в этом месте является то, что почти в половине случаев они вызывают нарушение целостности спинного мозга, так как позвонки здесь очень хрупкие. Особенно опасна травма верхних позвонков – она приводит к смерти очень часто. Большинство таких повреждений заканчивается нарушением мозгового кровообращения из-за сдавливания сосудов.

Виды травм

В зависимости от направления и силы воздействия различают сгибательные и разгибательные травмы, сдавливающие, боковые, вращательные повреждения. Может случиться перелом или вывих позвонков, разрыв связок, нарушение целостности дисков. При авариях или занятиях опасными видами спорта случаются так называемые «хлыстовые» травмы.

Повреждение шейного отдела позвоночника клиника

Все повреждения в этом отделе позвоночника делят также на стабильные и нестабильные. Последняя группа особенно опасна, так как ведет к поражению спинного мозга.

Повреждения шейного отдела могут быть такими:

  • ушиб позвоночника;
  • грыжа;
  • компрессионный перелом;
  • деформация диска;
  • вывих или переломовывих;
  • смещение позвонков;
  • разрыв или растяжение связок;
  • перелом остистых отростков.

Клиника травмы позвонка зависит от
степени повреждения и отдела позвоночника,
где произошло повреждение. Большое
значение для диагностики имеет выяснение
характерного анамнеза – травмы с осевой
нагрузкой в сочетании со сгибанием или
ротацией.

Пострадавшие предъявляют жалобы на
боль в пораженном отделе позвоночника
с корешковой иррадиацией. Боль усиливается
при попытках движения, особенно при
сгибании. В связи с этим пострадавшие
принимают характерные вынужденные
положения. При травме шейного отдела
позвоночника пострадавшие вытягивают
шею («гусиная шея»), стремясь ослабить
нагрузку на пораженный позвонок, часто
поддерживают голову руками. При травмах
нижнегрудного и поясничного отдела
пострадавшие не могут согнуть спину,
держат ее неестественно прямо. При
попытке сесть пациент упирается руками
в сиденье, тем самым ослабляя нагрузку
на позвоночник (поза Томпсона).

При осмотре выявляется сглаженность
физиологических изгибов позвоночника.
У худощавых людей можно определить
выстояние или западение одного из
остистых отростков. Длинные мышцы спины
напряжены – симптом «вожжей». При
пальпации удается определить зону
наибольшей болезненности, обычно
захватывающую не менее 3-4 позвонков.
Положителен симптом осевой нагрузки,
который можно проверять только в
положении лежа и очень осторожно. При
травме нижнее грудного и поясничного
отделов может наблюдаться симптом
«прилипшей пятки», обусловленный
повреждением позвонков, к которым
прикрепляется подвздошно-поясничная
мышца.

При любом подозрении на травму позвоночника
пострадавший должен быть экстренно
госпитализирован и ему в обязательном
порядке выполняется ренгенография
пораженного отдела позвоночника в двух
проекциях. Оптимальным методом
визуализации в данном случае является
КТ.

Диагностика повреждения спинного мозга
основана на выпадении моторных и
сенсорных функций. При травме шейного
отдела наблюдается тетраплегия, возможно
апноэ. Часто травма не совместима с
жизнью. При травме на уровне VIшейного позвонка сохраняется иннервация
дельтовидной мышцы, что придает рукам
характерное положение («поза сдающегося
в плен»). При травмеVI-VIIшейного позвонка руки обычно скрещены
на груди, появляется триада Горнера
(птоз, миоз, энофтальм), нижняя параплегия.

При травмах нижнегрудного и поясничного
отделов позвоночника моторные и сенсорные
поражения ограничиваются поясом нижних
конечностей.

Каковы типичные механизмы травм
позвоночника и спинного мозга?

Клиника и диагностика травм шейного
отдела позвоночника без повреждения
спинного мозга.

Клиника и диагностика травм нижнегрудного
и поясничного отделов позвоночника без
повреждения спинного мозга.

Клиника и диагностика травм позвоночника
с повреждением спинного мозга.

Оказание первой помощи при повреждении
шейного отдела позвоночника.

Оказание первой помощи при повреждении
нижнегрудного и поясничного отделов
позвоночника.

Травмы грудной клетки

В силу локализации в грудной клетки
многих жизненно важных органов травмы
этой части тела могут представлять
реальную опасность для жизни. Это диктует
необходимость владения навыками
диагностики и оказания первой помощи
при таких повреждениях врачами любой
специальности. Травмы грудной клетки
могут быть весьма разнообразны. Ниже
приведены краткие сведения о наиболее
распространенных или опасных для жизни.

Типичные механизмы переломов ребер.

Клиника и диагностика переломов ребер
без нарушения каркасности грудной
клетки.

Клиника, диагностика, оказание первой
помощи при переломах ребер с нарушением
каркасности грудной клетки.

Повреждение шейного отдела позвоночника клиника

Диагностика и оказание первой помощи
при открытом пневмотораксе.

Клиника, диагностика, оказание первой
помощи при закрытом ненапряженном
пневмотораксе.

Клиника, диагностика, оказание первой
помощи при закрытом клапанном
пневмотораксе.

Механизмы развития, диагностика, оказание
первой помощи при гемотораксе.

Список сокращений

ASIA – международная система неврологической классификации повреждений спинного

MILS – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника- manual in-line stabilization

ВШОП – верхний шейный отдел позвоночника

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

Повреждение шейного отдела позвоночника клиника

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ 10 – международной классификацией болезней десятого пересмотра

МРТ – магниторезонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ШОП – шейный отдел позвоночника

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

Контрольные вопросы Оперативное лечение переломов

Переломы ребер возникают как от прямого
воздействия силы (удар по грудной клетке,
падение на твердую поверхность) так и
от непрямого воздействия при сжатии
грудной клетки. В первом случае переломы
обычно локализуются непосредственно
в месте приложения силы, при втором
механизме – в точке противонаправленной
действию силы. При сжатии грудной клетки
в сагиттальном направлении переломы
чаще возникают в боковых отделах, а при
сжатии во фронтальной плоскости – в
области реберных хрящей.

При переломах одного или 2-3 ребер, не
нарушающих в целом каркасность грудной
клетки, пострадавшие предъявляют жалобы
на боли в пораженной половине грудной
клетки, усиливающиеся при дыхании и
кашле. Иногда при дыхании пациенты сами
ощущают костную крепитацию отломков
(ощущение щелканья, хруста). При осмотре
в области перелома, либо в месте приложения
силы, может определяться кровоподтек.
Пораженная половина грудной клетки
отстает при дыхании.

При переломах более трех расположенных
рядом ребер, сегментарных переломах
нескольких ребер нарушается каркасность
грудной клетки, что приводит к нарушению
вентиляции легкого с пораженной стороны.
Состояние пострадавших в этом случае
обычно тяжелое. Жалобы на одышку и
сильные боли в пораженной половине
грудной клетки. При осмотре отмечается
феномен «парадоксального дыхания» — на
вдохе грудная клетка в области переломов
западает, а на выдохе, наоборот, выбухает
– «флотирующая грудная клетка».
Аускультативно – дыхание ослаблено.

При единичных неосложненных переломах
ребер пострадавшие нуждаются только в
амбулаторном лечении. Для исключения
пневмо- и гематоракса выполняется
обзорная рентгенография грудной клетки.
Для уменьшения боли производится
новокаин-спиртовая блокада места
перелома. Назначаются обезболивающие,
мокроторазжижающие препараты (по
показаниям).

При флотирующей грудной клетке необходима
экстренная госпитализация. Пострадавшему
следует придать полусидячее положение,
при возможности ввести обезболивающие
препараты, наладить ингаляцию кислорода
через носовые катетеры. При нарастании
гипоксии показано ИВЛ. В стационаре
накладывается скелетное вытяжение
пулевыми щипцами за флотирующие участки
грудной клетки на балканской раме с
грузами 0,5-1,5 кг, при необходимости
проводится длительная вспомогательная
ИВЛ.

Открытый пневмоторакс развивается при
поникающих ранениях грудной клетки,
когда при значительных размерах раны
устанавливается свободное сообщение
между плевральной полостью и окружающей
средой. Поступающий в плевральную
полость воздух, особенно сухой и холодный,
раздражает богато иннервированную
париетальную плевру, что приводит к
развитию особой формы травматического
шока (в литературе 30-60-х годов —
плевропульмональный шок). Вторым, менее
значимым патогенетическим моментом
развития шока при открытом пневмотораксе
является коллапс легкого с соответствующим
уменьшением дыхательной поверхности.

Открытый пневмоторакс, так же как и
закрытый, может быт напряженным
(клапанным) и ненапряженным. Клиника и
мероприятия догоспитальной помощи при
напряженном пневмотораксе существенно
не различаются, вне зависимости от того,
открытый он или закрытый (см. ниже).

ПОДРОБНЕЕ:  Упражнения для верхнего отдела позвоночника с гантелями

Диагностика открытого пневмоторакса
обычно не вызывает затруднений. Из раны
на грудной клетки выделяется кровавая
пена, иногда видно, как на вдохе в нее
втягивается воздух («рана дышит»).
Нередко в окружности раны определяется
подкожная и межмышечная эмфизема.
Состояние пострадавших как правило
тяжелое, клиника тяжелого травматического
шока. Необходимо учитывать, что открытый
пневмоторакс может сочетаться с
повреждением внутренних, в том числе,
жизненно-важных органов.

Оказание первой помощи при открытом
пневмотораксе сводится к наложению
окклюзионной повязки на рану и экстренной
госпитализации. Целесообразна ингаляция
кислорода (при возможности), применение
обезболивающих (по показаниям).

В лечебном учреждении пострадавшие с
открытым пневмотораксом подвергаются
хирургическому лечению, объем которого
зависти от объема поражения внутренних
органов. При его отсутствии на рану
накладывается первичный шов, производится
дренирование плевральной полости.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс
чаще всего является осложнением перелома
ребер, при котором отломок ребра ранит
легкое, но рана в легком быстро
герметизируется (слипается, закрывается
сгустком крови). Легкое при этом остается
частично или полностью коллабированным.
Данное состояние у исходно здоровых
пострадавших, как правило, не угрожает
жизни, хотя и приводит к существенным
нарушениям дыхания и кровообращения:

  • За счет коллапса пораженного легкого
    уменьшается его дыхательная поверхность;

  • Средостение смещается в здоровую
    сторону (незначительно), за счет чего
    (незначительно) уменьшается дыхательная
    поверхность непораженного легкого;

  • Происходит шунтирование крови,
    поступающей в малый круг в коллабированном
    легком, имеющим меньшее сосудистое
    сопротивление, чем здоровое.

Степень выраженности гипоксии напрямую
зависит от величины коллапса легкого
и компенсаторных возможностей организма.

Пострадавшие предъявляют жалобы типичные
для переломов ребер, однако, даже в покое
отмечается одышка, умеренный цианоз
губ, тахикардия. При аускультации дыхание
с пораженной стороны значительно
ослаблено или вовсе не выслушивается.
При перкуссии при полном коллапсе
легкого определяется коробочный тон.

Несмотря на отсутствие непосредственной
опасности для жизни, пострадавшие с
ненапряженным закрытым пневмотораксом
должны быть экстренно госпитализированы.
На догоспитальном этапе помощи
целесообразна ингаляция кислорода,
применение обезболивающих (по показаниям).
Экстренность госпитализации определяется
в первую очередь опасностью нарастания
пневмоторакса, развитием клапанного
механизма.

Травмы живота, как и любые травмы, делятся
на открытые и закрытые. Закрытые травмы
могут быть с повреждением внутренних
органов и без повреждения. Открытые
ранения могут быть проникающие и
непроникающие. Проникающие ранения, в
свою очередь, могут быть с повреждением
внутренних органов и без повреждения.

Закрытые травмы живота являются одними
из самых частых в мирное время. Повреждение
внутренних органов брюшной полости
приводит к развитию опасных для жизни
осложнений – внутрибрюшному кровотечению
и перитониту. В то же время достоверные
симптомы повреждения внутренних органов
наблюдаются не всегда. Поэтому все
пострадавшие с травмами живота должны
быть экстренно доставлены в хирургические
стационары и осмотрены хирургом.
Проведение дополнительных методов
исследования (УЗИ, рентгенография,
лабораторные исследования) хотя и дает
ценную информацию, но не всегда может
достоверно подтвердить или исключить
травму органов брюшной полости. В силу
этих обстоятельств пациенты с малейшими
подозрениями на повреждение внутрибрюшных
органов госпитализируются для
динамического наблюдения в течение 1-3
суток.

Под паренхиматозными органами живота
в хирургии понимают печень и селезенку,
то есть богато кровоснабжаемые органы,
при повреждении которых развивается
паренхиматозное кровотечение. Травмы
этих органов обычно развиваются при
ударах или сдавлении нижних отделов
грудной клетки и верхних отделов живота.
Типичным механизмом повреждения можно
считать их ранение при переломах Х-ХIребра.

Клиника складывается из синдромов
острого живота и острой кровопотери,
который, как правило, доминирует.
Состояние пострадавших варьирует от
удовлетворительного до тяжелого и
определяется степенью кровопотери.
Жалобы на боли в животе, сначала – в
области травмы, позже по всему животу.
Через 6-8 часов после травмы появляется
вздутие живота, позже – тошнота и рвота.
При осмотре отмечается бледность кожных
покровов, одышка, нередко – эйфоричное
состояние пострадавших, обусловленное
гипоксией головного мозга при кровопотере.

Оказание помощи на догоспитальном этапе
сводится к обеспечению покоя в положении
лежа (можно приподнять головной конец),
проведению инфузионной терапии острой
кровопотери и экстренной госпитализации.
При тяжелой кровопотере, снижении АД
следует наоборот опустить головной
конец носилок для улучшения венозного
возврата к сердцу и использования
резерва крови из венозной системы нижних
конечностей. Категорически нельзя поить
и кормить пстрадавших, несмотря на
жажду, обусловленную кровопотерей,
поскольку при подтверждении диагноза
повреждения внутренних органов живота
будет необходимо оперативное лечение.

В последние годы появились сообщения
о успешном использовании пневкомпрессии
нижних конечностей и живота при
внутрибрюшных кровотечениях. За счет
этого мобилизуется депо крови из нижних
конечностей, сокращается объем брюшной
полости, чем ограничивается объем
кровопотери. Пневмокомпрессия реализуется
с помощью специальных противошоковых
костюмов («Каштан»).

На госпитальном этапе основным методом
инструментального исследования при
внутрибрюшном кровотечении является
УЗИ. Все пострадавшие с повреждением
внутренних органов живота подлежат
экстренному оперативному лечению.

Показания к оперативному лечению
переломов.

Противопоказания к хирургическому
лечению переломов.

Преимущества и недостатки очагового
внутрикостного остеосинтеза.

Преимущества и недостатки очагового
накостного остеосинтеза.

Преимущества и недостатки внеочагового
остеосинтеза.

Термины и определения

Нейрогенный шок — состояние организма человека, развивающееся вследствие повреждения спинного мозга, во время чего нарушается проведение импульсов симпатической нервной системы, а ничем неограниченный тонус блуждающего нерва (лат. n.vagus) начинает доминировать.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Синдром Броун-Секара. В участке локализации очага поражения наблюдается спастический паралич и потеря чувствительности. Страдает суставно-мышечная чувствительность, интенсивно снижается тактильное восприятие. На противоположном участке относительно очага поражения отмечается утрата температурной и болевой чувствительности. Поражение в некоторых случаях распространяется не только на боковой спиноталамический тракт, но и передний, который присутствует в передних и задних канатиках.

Синдром передней спинальной артерии – инфаркт спинного мозга в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии. Может развиться в результате окклюзии передней спинальной артерии или компрессии переднего отдела спинного мозга, напр., смещенным фрагментом кости или травматической грыжей диска.

Повреждение шейного отдела позвоночника клиника

1. параплегия (при грудной и поясничной локализации) или тетраплегия (при шейной локализации);

2. диссоциированные чувствительные нарушения ниже уровня поражения: нарушение болевой и температурной чувствительности (повреждение спинно-таламического тракта), сохранение дискриминационной, проприоцептивной и глубокой чувствительности (функции задних столбов).

Синдром частичного нарушения проводимости — нарушения проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения).

Синдром полного нарушения проводимости — нарушения проводниковых функций без признаков частичной сохранности проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.

Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней. Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.

ПОДРОБНЕЕ:  Блокада на позвоночнике побочные эффекты

травмы шейного отдела

Синдром поражения задней части спинного мозга — чаще всего, задняя шейная контузия. Встречается относительно редко. Наблюдаются боли и парестезии (часто жгучего характера) в шее, верхней части рук, туловище. Может быть незначительный парез нижних конечностей. Повреждения длинных проводящих путей минимальны.

К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) верхне-шейного отдела позвоночника (ВШОП) относятся механические повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов с локализацией уровня от атлантозатылочного сочленения до С2-С3 позвоночно-двигательного сегмента.

Приложение В. Информация для пациентов

При позвоночно-спиномозгвой травме ВШОП лечение проводится с целью устранения сдавления (компрессии) сегментов спинного мозга и спинномозговых корешков, устранения всех имеющихся дислокаций (восстановление анатомии) позвонков и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника. Данные мероприятия обеспечивают оптимальные условия течения восстановительных процессов, сопряженных с полным или частичным регрессом клинических проявлений травмы.

Рекомендации пациенту:

  1. Максимально возможная вертикализация пациента с учетом тяжести неврологической симптоматики и применением соответствующих средств реабилитации (функциональные кровати, кресла каталки, ходунки, трость, ортезирование)
  2. Фиксация шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником в течение трех месяцев с момента операции или травмы (при консервативном лечении)
  3. Проведение комплекса лечебной физкультуры: комплекс упражнений 2-3 раза в сутки, направленный на укрепление мышц конечностей, пассивные движения в суставах нижних конечностей для профилактики развития нейрогенных контрактур.
  4. При нарушениях функций тазовых органов — адекватная деривация мочи с участием уролога по месту жительства.  Предпочтительно проведение интермитирующей самокатетеризации мочевого пузыря.
  5. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений путем приема пероральных антикоагулянтов
  6. Воздерживание от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, NSAID — ингибиторы репаративного остеогенеза) в течение трех месяцев после операции или травмы (при консервативном лечении). Принимать только по назначению врача.
  7. Получение курсов сосудистой и нейрометаболической терапии ежеквартально в течение года под контролем невролога по месту жительства. Лечение и реабилитация в специализированных спинальных центрах.
  8. Контрольный осмотр с проведением лучевой диагностики шейного отдела позвоночника спустя три месяца после операции или травмы (при консервативном лечении).

1.2. Этиология и патогенез

Причиной ПСМТ в 46,5 % случаев является дорожно-транспортные происшествия, в 24% случаев – кататрама, в 12,2% случаев – криминальная травма и в 9,5% — спортивная травма.

При тяжелой спинальной травме (выше уровня Th6), которая сопровождается полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, развивается клиника нейрогенного шока – брадикардия, гипотония, снижение периферического сосудистого сопротивления. Последующие гемодинамические сдвиги, возникающие на фоне прекращения эфферентной симпатической импульсации, характеризуются стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки, увеличением объема венозного русла с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей.  Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и ослаблению кашлевого рефлекса, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии [1]

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ПСМТ в мире составляет 15 – 40 случаев на 1 млн. населения [2].

У 22-50% пациентов с ПСМТ регистрируется этанол в крови, примерно 55% случаев ПСМТ происходят в выходные дни; 38-44% случаев ПСМТ регистрируются в теплый период года в течение периода с Мая по Август [3, 4].

Средний возраст пострадавших на момент получения ПСМТ 38,1 лет. Лица старше 65 лет с ПСМТ встречаются в 8,8 % случаев. Доля мужчин среди пациентов с ПСМТ составляется 78,8% [1].

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Накостные:костный шов поволокой, накостные
пластинки (Лена, Х.С.Рахимкулова,
А.В.Ткаченко), боковой компрессионный
остеосинтез спицами с упорными площадками
по Ж.С.Юсупову, болты-гайки с упорными
втулками и шайбами по Н.П.Семенову

Внутрикостные:интемедуллярный остеосинтез гвоздями
ЦИТО, Я.Г.Дубова, Н.Н.Еланского,
Ф.Р.Богданова, Кюнчера, В.И.Фишкина,
А.В.Барского, Н.П.Семенова

«Русский замок», аутокомпрессионный
остеосинтез по В.М.Аршину, с использованием
штифтов и вставок из аллокости.

Такие методы как склеивание костей
костным клеем «остеопласт»,
ультразвуковая сварка костей, скрепление
быстрозатвердевающими пластмассами
«бутвар», «циакрин» оказались
несостоятельными и в настоящее время
не применяются.

Аппараты Г.И.Илизарова, М.В.Волкова-О.В.Оганесяна,
О.Н.Гудушаури, В.К.Калнберза, С.С.Ткаченко

Противопоказания
к оперативному лечениюпереломов носят относительный характер:
травматический шок, сепсис, тяжелые
сопутствующие заболевания.

Осложненияоперативных методов лечения переломов:
нагноения ран и развитие остеомиелита;
повреждение окружающих тканей,
сосудисто-нервных пучков, суставов;
несращение перелома.

Следует указать на то, что очень часто
оперативные методы сочетаются с
консервативными (остеосинтез и гипсовая
повязка).

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    • Врачи-травматологи-ортопеды.
    • Врачи-анестезиологи-реаниматологи
    • Врачи-неврологи;
    • Врачи-нейрохирурги;
    • Врачи скорой медицинской помощи;

Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение 1

Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификации SIGN –

Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций/SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

Итоговая оценка

Характеристика

1

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

3

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Приложение 2

Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN

Итоговая оценка

Характеристика

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1 или 1

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1.4. Кодирование по МКБ 10

S12.0 – Перелом первого шейного позвонка

S12.1 – Перелом второго шейного позвонка

S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков

S12.8 – Перелом других частей шеи

S12.9 – Перелом шеи неуточненной локализации

симптомы травм шейного отдела

S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1 – Вывих шейного позвонка

S13.2 – Вывих другой и неуточненной части шеи

S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи

S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

S13.6 – Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеи

S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1 – Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2 – Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

R57.8 – Другие виды шока (нейрогенный шок)

1.5. Классификация

Классификация повреждений С1 позвонка (атланта)

I тип — повреждение только передней или задней дуги;

II тип — линия перелома проходит через обе дуги;

III тип (истинные взрывные переломы Джефферсона) — переломы с расхождением кольца атланта сразу в трех-четырех местах, при этом боковая масса позвонка, как правило, оказывается изолированной, а сам перелом может сопровождаться повреждением ligamentum transversum [5, 6].

Классификация нестабильности на уровне С0-С1

ПОДРОБНЕЕ:  Радикулит грудного отдела позвоночника – симптомы и лечение

Traynelis V. C. и соавторы предложили подразделять окципито-шейную нестабильность по типам:1 – передняя; 2 – вертикальная; 3 – задняя, в зависимости от направления дислокации мыщелков затылочной кости [7, 8, 9].

Классификация атланто-окципитальной нестабильности

Тип 1.  Простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении – стабильное повреждение;

Тип 2. Характеризуется передним смещением С1 по отношению к С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение с частичным повреждением поперечной связки – стабильное повреждение;

Тип 3. Характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боковые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение — нестабильное повреждение;

Тип 4. Встречается редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1, что обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса — нестабильное повреждение.

Классификации повреждений С2 позвонка (аксиса)

Переломы зубовидного отростка C2 позвонка

Для классификации переломов зубовидного отростка C2 позвонка используют классификацию, предложенную Anderson L.D. и коллег, согласно которой переломы зуба аксиса разделяют на три типа в зависимости от локализации уровня повреждения [7, 8, 9].

I тип: косой перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса – стабильное повреждение;

II тип: перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса — нестабильное повреждение;

III тип: перелом у основания зуба с переходом на тело аксиса — нестабильное повреждение;

Переломы кольца аксиса

Наиболее распространенной классификацией В. Effendi и соавт. с дополнениями A. M. Levine и С. С. Edwards разделяют все переломы на три типа [7, 8, 9].

I тип: билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации – стабильное повреждение.

Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсокаудальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные. Levine и Edwards описали тип перелома IIА с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.

Переломы III типа: нестабильные повреждения со значительным смещением и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продольных связок.

Классификация нарушений неврологического статуса

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIAISCSCI – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга [5, 6].

Список литературы

1. Руфанов И.Г. Общая хирургия. М.-1957.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая
хирургия. М.-1988.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.-1991.

4. Григорян А.В. Руководство к практическим
занятиям по общей хирургии. М.- 1976.

5. Новаченко Н.П. Ортопедия и травматология.
М.- 1965.

6. Новожилов Д.А., Смирнов Н.В. Руководство
по ортопедии и травматологии. М.- 1968.

7. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей
и суставов. М.- 1967.

8. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф.,
Котельников Г.П. Травматология. Учебник
для пред- и постдипломной подготовки.
М.- 1995.

9. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.
М.- 1977.

10.Уотсон-Джонск Р. Переломы костей и
повреждения суставов. (Перевод с
английского). М.-1972.

3.1 Консервативное лечение

  • На догоспитальном этапе рекомендуется жесткая фиксация шейного отдела корсетом на месте травмы и оперативная транспортировка в положении лежа на жестких или вакуумных носилках в специализированный центр лечения пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой [11, 12].
  • Рекомендовано консервативное лечение при стабильных повреждених ВШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [8, 9, 14].
  • Рекомендуется при поступлении пациента в стационар проведение осмотра врачом-анестезиологом-реаниматологом с применением стационарных и переносных устройств для контроля сердечной деятельности, гемодинамики, дыхательной функции для контроля возникновения сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, а при их диагностике – соответствующая интенсивная терапия [1].
  • Рекомендовано поддерживание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт ст [1,16].

Симптомы повреждения

Развиваются вследствие раздражения
мозговых оболочек непосредственно
травмой (надрывы) или кровью
(субарахноидальное кровоизлияние).

  • Вынужденное положение лежа на боку с
    запрокинутой головой, подтянутыми к
    животу коленями («поза курка»).

  • Светобоязнь

  • Тошнота и рвота

  • Ригидность затылочных мышц

  • Симптомы Кенига и Брудзинского

  • Лихорадка до 39-40°С

По сути – локальные симптомы, указывающие
на поражение стволовых структур. Их
выявление указывает на наличие ушиба
ствола мозга– очень тяжелую форму
ЧМТ. Различают верхнестволовой,
нижнестволовой и дислокационный
синдромы.

  • Верхнестволовой (мезодиэнцефальный)
    синдром характеризуется расстройством
    сознания в виде оглушения или сопора;
    тахипное, тахикардией до 120 в минуту;
    повышением АД до 200/100 мм рт.ст. Могут
    наблюдаться различные глазодвигательные
    расстройства: «плавающий взор», девиация
    взора в вертикальной или горизонтальной
    плоскости, конвергенция, парез взора.
    Двигательные расстройства выражаются
    в гипертонусе скелетной мускулатуры,
    двухсторонних патологических двигательных
    симптомах Бабинского, Гордона,
    Оппенгеймера. Глотание не нарушено.
    Температура тела повышена.

  • Нижнестволовой (бульбарный) синдром
    характеризуется развитием комы,
    угнетением дыхания и падением АД. Зрачки
    широкие, реакция на свет вялая. Глотание
    нарушено.

  • Дислокационный синдром — это быстрый
    переход от верхнестволового к
    нижнестволовому в результате вклинения
    и ущемления продолговатого мозга.

Нередко у человека мышцы шеи растягиваются сильнее, чем это обусловлено анатомически. В такие моменты у него появляется не только дискомфорт в области шеи, но и значительные болезненные ощущения. Такое патологическое состояние называют – растяжение шеи. Растяжение (дисторсия) – это повреждение мышц, связок, сухожилий и иных мягких тканей без нарушения их анатомической целостности. При этом в них накапливается лимфатический экссудат, а иногда и кровь. Растяжение приводит к развитию асептического воспаления.

  • Боль, которая отдает в иные части тела,
  • Головокружение
  • Теряется чувствительность
  • Дыхание становится затрудненным
  • В исключительных случаях парализует конечности.

Даже если симптомы пропали на некоторое время, при такой травме возможны осложнения. А именно она может стать первопричиной кровоизлияния в головной мозг или появления болезней сердца.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение экстренного хирургического лечения при:
    • продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков;
    • появлении или усугублении неврологической симптоматики, обусловленной компрессией продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков, нестабильностью повреждения позвоночника [8, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 )

  • Рекомендовано проведение планового хирургического лечения при нестабильных повреждениях ВШОП без продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [14].
  • Рекомендуется проведение экстренного хирургического лечения не позже 8 часов с момента травмы (наступления компрессией сегментов спинного мозга) [13, 15].
  • Рекомендуется при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков провести вентральный спондилодез или окципитоспондилодез в сочетании с декомпрессией спинного мозга, заключающейся в удалении компрессирующих агентов, которые могут быть представленными в виде смещенных костных, хрящевых фрагментов, элементов диска, гематом [8, 9, 14].
  • Рекомендуется проведение открытого вправления дислоцированного позвонка с последующим вентральным спондилодезом или окципитоспондилодезом, атлантоаксиальным спондилодезом при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков вследствие вывиха или подвывиха позвонка, вызывающего стеноз позвоночного канала [8, 9, 14].

4. Реабилитация

  • Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2 )

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (исключить движения в шейном отделе позвоночника, физические нагрузки) [5,6,10].
  • Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [5,6,10].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector