Три колонны позвоночника

Перелом позвоночника: какие причины вызывают травму

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Повреждения позвоночного столба делятся на нарушение анатомической целостности позвонков и изменения соответствия их суставных поверхностей относительно друг друга.

  1. Событийные критерии оценки качества

Выполнялась ли КТ исследование на уровне повреждения

да  или нет 

Выполнялась ли МРТ позвоночника и спинного мозга перед вмешательством

да  или нет 

Проводилась патоморфологическая оценка повреждения для планирования фиксации

да  или нет 

Профилактика развития послеоперационных патологических состояний

да  или нет 

  1. Временные критерии оценки качества

Проводились ли профилактика тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, компрессия нижних конечностей, активизация) после операции

да  или нет 

Проводилось ли контрольное рентгенологическое и КТ исследование после операции

да  или нет 

Проводилось ли контрольное рентгенографическое обследование отделов позвоночника в стандартных проекциях не позже 6 месяцев после операции

да  или нет 

Проводилось ли контрольное рентгенографическое обследование отделов позвоночника в стандартных проекциях и КТ зоны вмешательства не позже 1 года после операции

да  или нет 

Проводилось ли контрольное рентгенографическое обследование отделов позвоночника в стандартных проекциях не позже 2 лет после операции

да  или нет 

  1. Результативные критерии оценки качества

По данным рентгенографического обследования позвоночника в стандартных проекциях оценка:

      • угла деформации по Cobb
      • характер повреждения позвоночника: F. Magerl.
      •  определение стабильности перелома: F. Denis,
      • деформация позвоночного канала и компрессия дурального мешка

да  или нет 

Проводилась ли оценка неврологического статуса по шкале ASIA (ASIAISCSCI)

да  или нет 

Проводилось ли анкетирование пациента по шкалам объективизации боли (VAS)

да  или нет 

Список сокращений

ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма

ТБСМ – травматическая болезнь спинного мозга

ASIA шкала (ASIAISCSC) – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury – шкала для оценки повреждения спинного мозга на основании клинических проявлений

VAS – визуальная аналоговая шкала боли для самооценки выраженности болевого синдрома в баллах

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЭНМГ – электронейромиография

PSO — Pedicle Subtraction Osteotomy – остеотомия через корень дуги позвонка

VCR — Vertebral Column Resection – резекция позвоночного столба

COWO — Closing-Opening Wedge Osteotomy – закрыто-открытая клиновидная остеотомия

  1. Ваккаро А.Р., Барон И.М. Хирургия позвоночника. Оперативная техника // Перевод с английского под редакцией Ю.А. Щербука — Издательство Панфилова — 2015 г. — 440 с.
  2. Гринберг М.С. Гринберг М.С. Нейрохирургия /Марк С. Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008с.
  3. Дулаев А. К., Шаповалов В. М., Гайдар Б. В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. СПб, 2000. 144 с.
  4. Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. М., 2010. С. 14-19.
  5. Макаров А.Ю., Холин А.Е., Амелина О.А. О классификации позднего периода закрытой спинальной травмы //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. – 1996. – Т. 96. – №. 4. – С. 18-21.
  6. Морозов И.Н., Млявых С.Г. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы (обзор). – Медицинский альманах. – 2011. — №4. – с.157-159.
  7. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Под ред. Н.Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. — Киев: «КНИГА плюс», 2001.
  8. Практическая нейрохирургия: рук. для врачей / под. ред. Б. В. Гайдара. СПб: Гиппократ, 2002. 648 с.
  9. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб: Политехника, 2007. — 399 с.
  10. Bridwell K.H., Lewis S.J., Lenke L.G., Baldus C., Blanke K. Pedicle Subtraction Osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. The Journal of Bone {amp}amp; Joint Surgery. Am. 2004; 86-A, Suppl. 1:44–50).
  11. Chang K.-W., Cheng C.-W., Chen H.-C. at al. Closing-Opening Wedge Osteotomy for the Treatment of Sagittal Imbalance. Spine 2008; 33: 1470–1477).
  12. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817–31.
  13. Gertzbein SD, Harris MB. Wedge osteotomy for the correction of posttraumatic kyphosis. Spine 1992; 17: 374–9.
  14. Green B.A., Klose K.J., Eismont F.J. et al. Immediate management of the spinal cord injured patient. In Lee B.Y., Ostrander L., Cochran V.B., Shaw W.W. eds.: The Spinal Cord Injured Patient: Comprehensive Management. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991, P. 24-33.
  15. asia-spinalinjury.org/learning
  16. Hurlbert R.J. Strategies of Medical Intervention in the Management of Acute Spinal Cord Injury // SPINE 2006 Volume 31, Number 11 Suppl, pp S16–S21.
  17. Joaquim A.F. et al. Thoracolumbar Injury Classi?cation and Injury Severity Score System: A Literature Review of Its Safety // Global Spine J., 2016;6:80–85
  18. Kawaharu H, Tomita K. Influence of acute shortening on the spinal cord: an experimental study. Spine 2005:30; 613–20.
  19. Kim R.-T., Lee S.-H., Suk K.-S., Lee J.-H., Jeong B.-O. Outcome of Pedicle Subtraction Osteotomies for Fixed Sagittal Imbalance of Multiple Etiologies.A Retrospective Review of 140 Patients // SPINE 2012 Volume 37, Number 19, pp 1667–1675.
  20. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3: 184–201.
  21. Maynard F.M. et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury // Spinal cord. – 1997. – Т. 35. – №. 5. – С. 266-274.
  22. Sadovsky R. Clinically Important Changes in Pain Severity on VAS // American Family Physician. – 2002. – Т. 65. – №. 9. – С. 1916-1921.
  23. Vaccaro A.R. et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers // Spine. – 2013. – Т. 38. – №. 23. – С. 2028-2037.
  24. Vaccaro A.R., Baron E.M., Sanfilippo J. et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the thoracolumbar injury severity score. Spine 2006; 31: S62 – 9.
  25. Verlaan J.J., Diekerhof C.H., Buskens E. et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine 2004; 29: 803–14.

Причины

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Термины и определения

Перелом позвоночника — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма).

Перелом грудного отдела позвоночника —  перелом позвонков на уровне Th1- Th12 позвонков.

Перелом поясничного отдела позвоночника —  перелом позвонков на уровне L1- L5 позвонков.

Осложненное повреждение позвоночника (осложненная позвоночно-спинномозговая травма) – повреждение позвоночника, сопровождающееся травмой спинного мозга, его образований и структур позвоночного канала, влекущее неврологические проявления соответственно уровню поражения.

trusted-source

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) – комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам.

Декомпрессия спинного мозга и (или) дурального мешка – устранение механического субстрата, оказывающего сдавление.

Осложненная позвоночно-спинномозговая травма – повреждение позвоночника, сопровождающееся травмой спинного мозга, его образований и структур позвоночного канала, влекущее неврологические проявления соответственно уровню поражения

Классификация

В настоящее время отсутствует единая классификация повреждений позвоночника на грудном и поясничном уровнях, в основу которой были бы положены не только механизм травмы, морфологический субстрат, неврологические проявления, данные инструментальных исследований, но и определена тактика лечения. Изучению этой проблемы в последнее время уделяется много внимания в публикациях [17]. Классификация F. Denis основана на механизме повреждения и морфологическом субстрате травмы с основными понятиями механической и неврологической нестабильности [12].

Особенностями классификации A.R. Vaccaro (TLICS) является: включение в систему неврологических проявлений, введение бальной системы оценки с определением дальнейшей тактики лечения [24]. Однако, проведенные исследования показали опасность ее использования при взрывных переломах позвонков без неврологических проявлений и разночтения по результатам КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) [12, 17, 23, 24]. Классификация AO Spine Thoracolumbar Classification System разработана с целью нивелировать недостатки других подходов. Но судить о ее эффективности и безопасности можно только по результатам использования и соответствующих исследований, что в настоящее время сделать невозможно.

В предлагаемых рекомендациях использована универсальная классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (F. Magerl и соавт, 1994), F. Denis (1983) [4, 12, 20].

ПОДРОБНЕЕ:  Упражнения при кифосколиозе грудного отдела позвоночника

В соответствии с основными механизмами повреждения, а также принимая во внимание аспекты прогнозирования возможности излечения, выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из них в свою очередь содержит три подгруппы повреждений с некоторыми особеннос­тями повреждения позвонков. Все типы имеют основную структуру поврежде­ния, которая определяется тремя основными механизмами, воздействующими на позвоночник: компрессия, дистракция и осевое скручивание (рис. 1).

Рис. 1. Схема трех основных механизмов повреждения позвоночника.

Классификация основана на трех основных типах повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих основное значение для выбора ле­чебной тактики (подтипы и подгруппы включают различные варианты повреж­дений в пределах одного типа и не влияют на выбор хирургической тактики).

Тип «А» основывается на различных схемах компрессионных повреждений тела позвонка. Наиболее часто встречается при кататравме, нырянии или паде­нии тяжелого предмета на голову.

Тип «В» характеризуется передним или задним поперечным разрывом пе­редних и задних элементов позвоночника и его вариантами (межсуставных, над- и межостистой, задней, передней продольной), дисков, тел позвонков. Возни­кают разрывы связок, позвонков, как правило, при резком сгибании / разгибании шеи, туловища (у пассажиров автомобиля при его резкой остановке или ускорении, падении на плечи).

Тип «С» (повреждения передних и задних элементов с вращением) — трав­мы, полученные в результате осевого скручивания.

Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Такой механизм травмы бывает у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях. При таком механизме травмы происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, ассиметричные компрессии тел позвонков. Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений возрастает как от типа «А» к типу «С», так и внутри каждого типа и подгруппы.

Для осложненных повреждений грудного отдела позвоночника характерен тип В и С.

Краеугольным камнем в ортопедии и хирургии позвоночника является по­нятие стабильности перелома. Под стабильной травмой подразумевают возмож­ность поврежденного органа выполнять свои физиологические нагрузки. При нестабильном повреждении позвоночника подразумевается невозможность вы­полнения пациентом повседневных нагрузок без риска возникновения ослож­нений ортопедического или неврологического характера.

Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника F. Denis (1983) создал классификацию, основанную на понятии о трех меха­нических колоннах позвоночного столба (рис.2) [4, 12, 20].

Под передним столбом подразумевают передние 2/3 тела позвонка и диска и переднюю продольную связку. Средний столб — зад­няя 1/3 тела позвонка и его диска и задняя продольная связка. Задний столб — это все костно-связочные структуры, находящиеся позади задней продольной связки и корней дуг.

Рис. 2. Определение стабильности позвоночного столба по F. Denis: а — схема трех колонн (объяснение в тексте); б — схема стабильного компрессионного перелома позвонка, тип А1, повреждена только передняя колонна; в — схема нестабильного компрессионного перелома позвонка с повреждением передней и средней колонн и внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала, тип A3.

С учетом классификации F. Denis и чикагской классификации, учитывающей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и величину смещения позвонков, определяют алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга [4, 12]:

  1. Число поврежденных столбов (при повреждении среднего столба или двух столбов позвоночник считается нестабильным и требует обязательной стабилизации).
  2. При смешении позвонков более 25% необходима стабилизация.
  3. При угловой деформации позвонка более 11° в шейном отделе, 40° — в грудном и 25° — в поясничном отделе показана стабилизация позвоночника.
  4. При сужении позвоночного канала более 25% показана декомпрессия (при больших значениях — высокий риск развития неврологических расстройств).
  5. При снижении высоты тела позвонка более 50% (считается по вышележа­щему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий риск развития неврологических расстройств.

Патогенез травмы спинного мозга характеризуется сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в остром периоде травмы. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений [7, 14].

По данным литературы ТБСМ включает в себя как изменения самого спинного мозга, так изменения во всем организме. В практической деятельности мы придерживаемся классификации, основанной на особенностях клинических проявлений, и выявленных методом магнитно-резонансной томографии морфологических изменений спинного мозга в позднем периоде, согласно которой выделяют 3 периода травматической болезни спинного мозга [5]:

  • Острый, продолжительностью от нескольких дней до 3-4 месяцев, в зависимости от тяжести травмы.
  • Промежуточный, продолжительностью 1-2 года.
  • Поздний, который может длиться неопределенно долго.

Основу острого периода определяют взаимодействия травматического субстрата, реакции повреждения и защиты. Промежуточный период должен обеспечивать рассасывание и организацию участков повреждения, развертывание компенсаторно-приспособительных процессов. В отдаленном период завершаются местные и дистантные деструктивные дистрофические и репаративно-регенеративные процессы и формируются условия для их сосуществования. При благоприятном течении заболевания наблюдается клиническое уравновешивание обусловленных травмой спинного мозга изменений. При неблагоприятном его течении отмечаются клинические проявления вызванных травмой спаечно-рубцовых процессов, аутоиммунных и вегетативных нарушений.

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны, часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге и их клинические проявления зависят от уровня повреждения [1, 2].

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Приложение В. Информация для пациентов

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Отказ от фиксирующего корсета;
  2. Несоблюдение ортопедического режима;
  3. Присоединения инфекционных осложнений [1, 7, 24, 25].

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам помощь носит неотложный характер.

Условия оказания медицинских услуг

Процесс реабилитации занимает от 3 месяцев до 1 года и более после операции в зависимости от ее сложности. После 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.

Ранний реабилитационный период (от 1-ого до 3-х месяцев).

Рекомендации:

  1. Носить фиксирующий корсет в вертикальном положении.
  2. Не сидеть в течение 3-6 недель после операции (в зависимости от тяжести операции).
  3. Не делать резких и глубоких движений в позвоночнике, наклоны вперёд, в стороны, скручивающие движения в поясничном отделе позвоночника в течение 1-2 месяцев после операции.
  4. Не садиться за руль и не ездить в транспорте в положении сидя в течение 2-3 месяцев после операции (можно ездить в качестве пассажира полулежа, разложив сиденье).
  5. Не поднимать более 3-5 килограмм в течение 3 месяцев.
  6. В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.).
  7. Периодически разгружать позвоночник (отдых в положении лежа по 20-30 минут в течение дня).
  8. Желательно не курить и не употреблять алкоголь в течение всего срока реабилитации. Интимная жизнь не противопоказана.

Три колонны позвоночника

Как только пациенту разрешено ходить, он должен проконсультироваться с врачом ЛФК относительно сроков назначения и комплекса лечебной физкультуры, которые зависят от объёма и характера оперативного вмешательства, а также послеоперационных осложнений. Через месяц после неосложненной операции показаны занятия в гимнастическом зале (не в тренажёрном!) под контролем врача ЛФК, без становых нагрузок. Полезно плавание на животе.

Через месяц после операции в неосложненных случаях можно приступать к работе (вопрос о сроках и конкретно выполняемой работе решается в каждом случае индивидуально с лечащим врачом).

Поздний реабилитационный период (3-6 месяцев).

ПОДРОБНЕЕ:  Грыжа позвоночника сегментированная - Лечение Суставов

Рекомендации:

  1. Не рекомендуется поднимать более 5-8 килограмм, особенно без разминки и разогрева мышц спины, прыжки с высоты, длительные поездки на автомобиле.
  2. При выходе на улицу в непогоду: ветер, дождь, низкая температура, желательно надеть на область поясницы утепляющий пояс.
  3. Ношение корсета, особенно длительное, не рекомендуется во избежание атрофии длинных мышц спины.

В этом период можно осторожно под контролем врача ЛФК начинать формирование мышечного корсета, занимаясь упражнениями на укрепление мышц спины.

После 6 месяцев и не реже 2-х раз в год рекомендуется проходить курс массажа, физиотерапии и щадящей мануальной терапии на все отделы позвоночника.

Здоровый образ жизни, отказ от курения, регулярные занятия в гимнастическом зале, плавание, баня, ограничение поднятия тяжестей значительно уменьшают риск развития грыж межпозвонковых дисков.

Три колонны позвоночника

Для профилактики боли в спине следует избегать: стрессов, переохлаждений, длительного монотонного труда в вынужденной позе, поднятие тяжестей, резких движений на холодные, не разогретые мышцы, появления избыточного веса тела.

Кроме того, на любом этапе реабилитации можно включить в комплекс реабилитационных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)

Общие рекомендации:

  • Вначале делайте от 1 до 5 повторений упражнений 2 раза в день, доведя до 10 повторов каждого упражнения 2 раза в день.
  • Выполняйте упражнения плавно и медленно, без резких движений. Если при выполнении вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, то некоторое время не делайте это упражнение. Если такие ощущения приобретают стойкий характер, следует обратиться к врачу.
  • Интенсивность нагрузок зависит от вашего самочувствия. Как только появляется боль, снижайте интенсивность упражнений.

Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45-60 секунд, затем медленно их выпрямить.

Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10-15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд.

Упражнение 3. Лечь на спину, руки за голову, ноги согнуты в коленях. Ноги поочередно поворачивайте сначала в правую, затем в левую сторону, касаясь коленом пола; верхняя часть тела остается в горизонтальном положении. Удерживать ноги в повернутом положении до 60 секунд.

Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений.

Упражнение 5. Исходное положение на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременно левую ногу и правую руку вытягивать горизонтально и зафиксироваться в таком положении от 10 до 60 секунд. Повторить, поднимая правую руку и левую ногу.

Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук под подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.

Упражнение 8. Исходное положение: встаньте на одну ногу, вторую, выпрямленную, положите на стул. Наклоняясь вперед, сгибайте в колене ногу, лежащую на стуле, и удерживайтесь в таком положении в течение 30-45 секунд. Выпрямитесь и вернитесь в исходное положение.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.

Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.

Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.

ПОДРОБНЕЕ:  Восстановление пояснично крестцового отдела позвоночника

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» — характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

1.2 Этиология и патогенез

Травма позвоночника и спинного мозга является разноплановой патологией, характеризующейся различными механизмами, уровнем, степенью повреждения костных и невральных структур. При анализе позвоночно-спинномозговой травмы выделяются уровень поражения, пораженные структуры (мягкотканно-связочные, костные, невральные), механизм повреждения, степень поражения нервных структур, стабильность и проградиентность поражения костно–связочных элементов.

К механизмам, вызывающим повреждение позвоночного столба, принято относить: аксиальную компрессию, экстензию, флексию, ротацию, смещение тел по отношению друг к другу — сдвиг, растяжение, комбинированные механизмы [7].

Представления о переломах позвоночника основываются на познании механизмов травмы и патоморфологии повреждений. Исходя из механизма травмы, т.е. из понимания воздействия механических сил выделяют основные группы переломов, определяющих пути и направления в лечении.

Компрессионные повреждения позвоночника составляют наиболее многочисленную группу повреждений позвоночника, начиная от краевых переломов передне-верхнего угла тела позвонка до многооскольчатых взрывных разрушений. Компрессионные вколоченные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными, связочный аппарат при них не поврежден. Подвергаются разрушению только элементы передней колонны позвоночного столба. Задняя поверхность позвонка остается интактной. Неврологическая симптоматика маловероятна.

Нередко компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков сопровождаются раскалыванием как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости с различной степенью смещения отломков. Между отломками могут интерпонироваться элементы поврежденного межпозвоночного диска, что препятствует сращению позвонка.

В некоторых случаях отломки передних отделов смещаются кпереди. Деформации позвоночного столба могут быть заметно выраженными. Задние отделы позвонка остаются интактными и неврологическая симптоматика в остром периоде развивается редко. Сопротивление компрессионным нагрузкам и угловым деформациям снижается, нередко развивается несращение перелома и патологическая подвижность на уровне повреждения.

Большую и сложную часть повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, являющихся следствием компрессионных нагрузок, составляют взрывные переломы, при которых тело позвонка разрушено полностью или частично и состоит из осколков, расположенных в центре и на периферии.

Физиологической основой перелома является превышение внутрителового давления над прочностью его структур, вследствие чего происходит подобие «взрыва». Элементы межпозвоночных дисков, как правило, внедряются между отломками и препятствуют консолидации перелома в дальнейшем.

При взрывных переломах тел позвонков наиболее опасны костные осколки, расположенные ближе к позвоночному каналу. Они являются причиной разрушения спинного мозга и его элементов. Взрывные переломы могут быть крупно или мелкооскольчатыми, охватывать все тело позвонка или его часть.

Дистракционные повреждения позвоночника — суть этих повреждений заключается в разрыве передних и задних структур позвоночного столба в результате чрезмерного растяжения. В зависимости от величины повреждающей силы разрываются капсулы дугоотростчатых суставов, желтая, меж- и надостистые связки, иногда с вовлечением мышц разгибателей спины и фасции. Повреждение передней и средней колонны характеризуется разрывом межпозвоночного диска.

Разрыв заднего связочного комплекса характеризуется возникновением подвывиха, вывихов суставных отростков, возможен их перелом.

При таких повреждениях развивается нестабильность позвоночника и угроза развития неврологической симптоматики очень высока.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.

Нередко разрывы связочных элементов задней колонны позвоночного столба при дистракционных повреждениях сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков различных видов — мелко- и крупнооскольчатыми, заметно реже — с взрывными.

Более тяжелой травмой является разрыв задней колонны с обширным повреждением костных структур. Такие повреждения нестабильны и часто приводят к неврологическим осложнениям.

Патоморфологическая картина при дистракционных повреждениях позвоночного столба состоит из переломов суставных, остистых отростков, ножек дуг, тел позвонков в передних и задних отделах, разрыва капсул суставов, связочного аппарата всех трех колонн. Крайне редко встречаются повреждения позвоночного столба, основным патогенетическим звеном которого является разрыв передней колонны. В этих случаях отмечается смещение кзади с переломом суставных отростков.

Ротационные повреждения позвоночника — наиболее тяжелым повреждением позвоночника является ротационное разрушение всех колонн с ротационным смещением, которое всегда сопровождается неврологической симптоматикой. Отмечаются разрушения всех анатомических структур, нередко с полным смещением на весь поперечник. Ротационные повреждения включают компрессионные переломы тел позвонков, разрывы дисков, переломы суставных отростков, переломы и вывихи ребер. Для них характерны асимметричные повреждения, нередко со смещением позвоночника на полный поперечник. Обращают на себя внимание и срезающие переломы с косой плоскостью излома.

Такие переломы и переломо-вывихи позвоночника сочетаются с полным повреждением поперечника спинного мозга.

1.3 Эпидемиология

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%;

и среди травм скелета – в 6,3–20,3%. В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58–0,6 случаев на 10 000 населения, в Казахстане –1,3 случая, на Украине – до 4,4 случая [4, 2]. По данным Murphy K.P. в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–0,5 случаев на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек.

В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ [25]. Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших. Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100%, составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов, причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается [6, 8].

2.1 Жалобы и анамнез

  • При сборе жалоб рекомендовано уточнить развитие симптомов боли и неврологического дефицита (сразу после травмы, постепенное нарастание).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • При сборе анамнез рекомендовано уточнить механизм травмы и приложение травмирующего фактора, механизм повреждения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2 Физикальное обследование

Зачастую отсутствие выраженных двигательных и чувствительных расстройств приводят к недооценке тяжести повреждения и расцениваются как неосложненная травма позвоночника. Поэтому осмотр пациентов с травмой позвоночника в обязательном порядке должен включать оценку неврологического статуса.  Выявление двигательных, рефлекторных и чувствительных нарушений обуславливает тактику лечения. Даже отсутствие неврологических проявлений не исключает патоморфологических и функциональных повреждений спинного мозга [2, 16].

  • Рекомендована оценка клинической картины: неврологический статус с оценкой силы мышц [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  •  Рекомендована оценка по шкале ASIA (ASIAISCSCI – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [15, 21].
  • Рекомендована оценка болевого синдрома по шкале VAS [22].

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования

  • Рекомендовано выполнять клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с изучением показателей – общего белка, глюкозы, АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина и мочевины входят в стандарт оценки состояния пациента. Дополнительные исследования и показатели исследуются индивидуально, в зависимости от характера и тяжести сочетанной травмы, а также состояния пациента [2, 4, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендована рентгенография позвоночника [2, 4, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рентгенография позвоночника выполняется в обязательном порядке в двух взаимно перпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), по показаниям — косые 3/4 проекциях, функциональные исследования. Наибольшую информативность в определении тяжести повреждения позвоночного столба представляют рентгенограммы, выполненные в боковой проекции, по которым определяют кифотическую деформацию позвоночника и сагиттальный дисбаланс. Величина деформации позвоночного столба (кифоз и сколиоз) измеряется по методу Соbb. Определяется тип нарушение сагиттального баланса: тип 1 – локальный, тип 2 – глобальный, тип 3 – смешанный дисбаланс.
  • Рекомендована компьютерная томография [2, 4, 14, 16, 23].
  • Компьютерная томография дает сведения о повреждениях костной структуры позвонков, дает возможность оценить форму и размер позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативных вмешательств. Большое внимание уделяют диагностике повреждений не только передних, но и задних структур позвоночника (дуг, суставных отростков и связок), которые, как известно, определяют характер повреждения (стабильные или нестабильные), а также тактику хирургического вмешательства.
  • Рекомендована магнитно-резонансная томография [2, 4, 14, 16, 23].
  • Магнитно-резонансная томография дает точные сведения о состоянии спинного мозга. Достаточно четко определяется патоморфология повреждений, взаимоотношение костных структур со спинного мозга. Это позволяет уточнить диагноз, идентифицировать разрушения костно-связочных структур и неврологическую симптоматику.
  • Для уточнения вида, уровня и степени функциональной недостаточности рекомендована ЭНМГ (электронейромиография) [2, 4, 14, 16, 23].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector