Рак лимфоузлов: симптомы и признаки, сколько живут?

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Что такое рак лимфоузлов?

Рак лимфоузлов

При лимфоме происходит значительное увеличение лимфатических узлов в области шеи и над ключицей, гораздо реже — в области паха или же подмышками

Рак лимфоузлов – злокачественное заболевание, которое характеризуется вырождением лимфоцитов из-за определенных генетических мутаций. Поскольку измененные клетки могут распространяться через лимфатическую систему, лимфомы относят к системным заболеваниям.

Новообразования, исходящие из лимфоидной ткани, называют лимфомой. Она может быть доброкачественной или злокачественной. При злокачественных опухолях в медицине проводится различие между лимфомой Ходжкина и неходжкинской лимфомой. Последний термин охватывает все злокачественные образования, которые не являются болезнью Ходжкина.

Болезнь Ходжкина встречается относительно редко по сравнению с другими видами рака в России. Ежегодно около 2000 человек заболевают этой формой рака. Болезнь Ходжкина чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 30 лет и от 60 до 70 лет. Для патологии характерно наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга, которые возникают из вырожденных В-лимфоцитов.

Злокачественные новообразования могут развиваться как из В-, так и Т-лимфоцитов. Расстройство, которое может вызвать лимфому, способно возникать на любой стадии развития лимфоцитов. В зависимости от происхождения лимфомы выделяют Т-клеточные и В-клеточные формы. К В-клеточным относят множественную миелому и хронический лимфоцитарный лейкоз.

Злокачественные лимфомы могут расти в организме с разной скоростью. Быстрорастущий (агрессивный) рак лимфоузлов (в подмышках, паху и других местах) обычно вызывает симптомы на ранней стадии и классифицируется как очень злокачественный. Медленнорастущие (вялотекущие) лимфомы вызывают симптомы на поздней стадии и менее злокачественные, чем агрессивные формы.

Справка. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак различных лимфатических узлов обозначается кодами C81-C96.

Ведущие клиники в израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Диагностика

Диагностика рака лимфоузлов

Одним из основополагающих методов диагностики рака лимфоузлов является биопсия

Вначале проводится физический осмотр и сбор анамнеза. Врач оценивает консистенцию, размер, болезненность, цвет и подвижность лимфоузлов. Если возникает подозрение на злокачественную лимфому, берется образец лимфоидной ткани под местной анестезией. Удаленный лимфоузел затем исследуется гистологическими методами для выявления признаков лимфомы.

Для получения более точных данных, помимо биопсии, может потребоваться серия дальнейших исследований:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Компьютерная томография.
  • Рентгенография.
  • Анализ крови.
  • Сцинтиграфия.
  • Биопсия печени и костного мозга.

Диагностика болезни

При проявлении вышеупомянутых симптомов, необходимо срочно обратиться к специалисту и узнать, как проверить онкологию. Он назначит необходимую для данного случая процедуру, а именно:

  • Сдача анализа крови, позволяющая определить онкологию;
  • Биопсия, при которой берется тонкой иглой образец пораженной ткани и производится гистология;
  • Проводится УЗИ;
  • Рентгенография;
  • МРТ.

Для обнаружения онкозаболеваний на начальных стадиях используются онкомаркеры. Онкомаркер — это специфическое вещество, которое выделяется здоровыми клетками организма для противостояния онкологическим заболеваниям. Это В2 — микроглобулин, белковое вещество, синтез которого происходит почти во всех клетках организма.

При лимфоме онкомаркер исследуется в венозной крови. Повышение концентрации В2 — микроглобулина указывает на необходимость детальной диагностики организма пациента.Необходимо знать, как диагностировать первичную симптоматику рака подмышечных лимфоузлов, а именно:

  • При визуальном осмотре подмышки выглядят чуть припухшими, пощупав, чувствуется бугорок;
  • Припухшая область чешется;
  • Наблюдается постоянная температура не выше 37,5 градуса;
  • Человек много потеет, особенно ночью.

Классификация

В рамках диагноза определяется стадия, в которой находится злокачественная лимфома. От стадии болезни зависит прогноз и схема лечения. Она определяется по классификации Анн-Арбор:

  • I стадия: поражена только одна область лимфатических узлов.
  • II стадия: на одной стороне диафрагмы поражены две или более области лимфатических узлов.
  • III стадия: затрагиваются две или более области лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.
  • IV стадия: поражает один или несколько органов вне лимфатической системы и лимфоузлов.

Если отсутствуют общие симптомы рака лимфоузлов – лихорадка, усталость или потеря веса – к стадии добавляется буква «А». Если эти признаки присутствуют, добавляется буква «В». Буква «E» означает, что задействован орган, который не является частью лимфатической системы.

Классификация лимфом

Онкология лимфатических узлов подразделяется на множество (около 30) видов новообразований и среди них выделяются два основных:

  1. Лимфома Ходжкина;
  2. Неходжкинская лимфома.

1 вид охватывает около 1/3, остальные 2/3, приходятся на неходжинские новообразования.

Признаками неходжкинских патологий считаются следующие:

  • Периферические лимфоузлы претерпевают изменение в объемах;
  • Передавливаются сопутствующие ткани и органы;

Лимфомы также подразделяются на простые, доброкачественные и злокачественные. Простая появляется при повышенной нагрузке на иммунитет организма и застое лимфомы при хроническом воспалении тканей и органов. Злокачественные лимфомы среди детей занимают 3 место в списке онкологических заболеваний.

Клиническая картина

Основными симптомами, указывающими на возникновения поражение шейных лимфоузлов являются заметный рост узлов и изменение формы (контуры размытые и нечеткие), а также появлением анэхогенных участков.

Читайте здесь: Что такое рак ребер (ребра)?

При проведении УЗИ обследования обнаруживается изменение соотношения продольного и поперечного размера узла, разница может достигать 1,5мм. Проще говоря, когда лимфатический узел становится округлым, возрастает вероятность, что он поражен.

Увеличение лимфатических узлов выявляют при таких онкозаболеваниях, как раковые процессы гортани, языка и слизистой ротовой полости, поражение щитовидной железы, лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).

Коротко о главном: средний прогноз выживаемости

Первое, о чем задумывается и сам больной и его родственники, — какой срок отмерила ему судьба при таком диагнозе. Если коротко, то дело обстоит так:

  • если удалось «поймать» болезнь на первой стадии, когда раковые клетки не распространились по организму, то болезнь считается излечимой;
  • в большинстве случаев пациенту выносят диагноз «рак лимфоузлов 3 степени», так как на этом этапе появляются настораживающие симптомы. Сколько живут такие больные? От 40 до 50% имеют шансы на 5-летнюю выживаемость;
  • при раке лимфоузлов 4 степени прогноз значительно хуже. Сколько живут, если болезнь зашла так далеко? Обычно у таких пациентов поражены почти все лимфоузлы, злокачественные клетки захватили другие органы: их находят в печени, костном мозге, почках. Болезнь уже очень плохо поддается лечению. Выжить удается только 10 %.

Однако это лишь общая статистика. Чтобы дать более точный прогноз, надо принимать во внимание несколько факторов.

Лечение

Операция по удалению лимфоузлов пораженных раком

Лечение хирургического характера является самым эффективным методом, оно представляет собой тотальное удаление лимфатических узлов, которые оказались пораженными раком

Чем раньше рак лимфоузлов выявлен, тем выше шансы на выздоровление пациента. Злокачественные лимфомы очень чувствительны к радиации или химиотерапии. Тип используемой терапии зависит, в частности, от стадии рака лимфоузлов.

Нередко используется комбинация химио- и радиотерапии. Химиотерапию обычно проводят в несколько циклов. Пациенту вводят цитотоксические средства, которые разрушают быстро делящиеся раковые клетки. Поскольку здоровые клетки также разрушаются, могут возникать побочные эффекты: тошнота, рвота, усталость, восприимчивость к инфекции и выпадение волос.

При лучевой терапии для борьбы с раковыми клетками используется ионизирующее излучение. Целью является подавление или полное предотвращение деления клеток. В то время как здоровые клетки быстро восстанавливаются после воздействия радиоактивного излучения, система восстановления опухолевых клеток работает намного хуже.

При радиотерапии также затрагивается здоровая ткань – сердце, легкие или щитовидная железа. У женщин после радиотерапии повышает риск развития рака молочной железы. Химиотерапия также может увеличить риск возникновения других типов рака. При агрессивных неходжкинских лимфомах и болезни Ходжкина польза перевешивает вред двух форм лечения.

Если удалось подавить или вылечить раковое заболевание, необходимо проводить медицинские обследования через определенные промежутки времени. Они помогают на ранней стадии выявить рецидив болезни. Мониторинг состояния пациента помогает выявить возможные долгосрочные побочные эффекты радиации или химиотерапии.

Если у пациента возникает рецидив рака лимфоузлов, назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Если во время первой терапии использовалась только лучевая терапия, в случае рецидива используется стандартная химиотерапия.

Лечение рака лимфоузлов

В первую очередь рак лимфоузлов необходимо обнаружить методом пальпации. После этого врач назначает дополнительный список обследований, который сможет раскрыть причину патологии и подобрать наиболее подходящее лечение:

  • Ультразвуковое исследование.
  • КТ или МРТ.
  • Пункция и биопсия.

Лечение рака лимфоузлов может проводиться хирургическими методами, облучением и химиотерапией. Все зависит от вида и стадии болезни.

Хирургическое вмешательство предполагает иссечение опухоли. При этом лимфодиссекции подвергаются вся группа регионарных коллекторов, в которые попали или могли попасть раковые клетки.

Химиотерапия назначается при любой стадии и при любых метастазированных проявлениях. Сочетание препаратов зависит от вида и причин первичного новообразования, ее чувствительности к определенным препаратам.

В случае невозможности выявить первопричину заболевания назначаются такие препараты, как цисплатин, паклитаксел, гемцитабин, этопозид. Их цель – заморозить патогенную микрофлору и замедлить рост опухоли.

Лучевая терапия проводится с помощью радиохирургии или кибер-ножа. Эти приборы воздействуют на область поражения строго направленным пучком радиации. Эффективен лучевой метод при единичных метастазах или при не больших опухолевых процессах.

Народные методы лечения

В борьбе с раком лимфатических узлов применяют методы нетрадиционной медицины. Народные средства основаны на натуральных компонентах, обладающих полезными свойствами. Они помогают укрепить иммунную систему и улучшить самочувствие больного.

Домашние лекарства можно перечислять очень долго, потому рецептов лекарей накопилось огромное количество. Вот некоторые из них:

  • Молодые сосновые побеги сосны поместить в трехлитровую банку, залить 2,5 литрами воды, добавить по 7 г сметаны и сахара, хорошо перемешать, закрыть марлей и настаивать в течение 14 дней. Ежедневно требуется следить за брожением, как только оно возникнет, следует добавить несколько капелек йода. Принимать народное средство нужно по 200 мл трижды в сутки.
  • 2 столовые ложки плодов шиповника залить литром кипятка, дать настояться в течение 2-3 часов в теплом месте. Пить как обычный чай в течение дня.
  • Луковицу в кожуре запечь в духовке до мягкого состояния, убрать шелуху, измять, чтобы получилась каша. Добавить столовую ложку аптечного дегтя. Выложить смесь на ткань, приложить к пораженному месту на 20 минут. Процедуру выполнять каждые 3 часа.

Народная медицина действует эффективно, но медленно. Но при онкологии нельзя терять ни минуты, поэтому основным методом борьбы с ней должны быть традиционные методы.

Осложнения

Симптомы – лихорадка, ночная потливость, потеря веса – значительно ухудшают качество жизни пациента. Низкосортные неходжкинские лимфомы могут мутировать и, таким образом, стать сильно злокачественными лимфомами. У пациентов может развиться воспаление плевры, поражение органов грудной полости, синдром верхней полой вены и отек лица. Сильно злокачественные лимфомы приводят к смертельному исходу в течение нескольких месяцев.

Осложнения может вызывать не только лимфома, но и само лечение. Длительная химиотерапия повреждает не только раковые, но и здоровые, быстро делящиеся клетки. Химиотерапия увеличивает риск развития инфаркта миокарда на 32% в ближайшие 10 лет. Лучевая терапия может увеличить вероятность возникновения другого злокачественного новообразования.

Признаки патологии

Люди, страдающие онкозаболеванием, интересуются, болят ли узлы? Обычно сильной болезненности самих лимфоузлов пациенты не испытывают. Болевой синдром возникает вследствие того, что место поражения увеличивается и давит на рецепторы соседних тканей.

Симптомы рака лимфоузлов выглядят следующим образом:

  • Повышенная температура тела, поднимающаяся до субфебрильного показателя и чаще в вечернее время. На поздних стадиях или при присоединении воспалительного процесса температура может повышаться до критических отметок.
  • Зуд кожных покровов. Такой признак рака лимфоузлов на шее и иных частях тела наблюдается везде или может затрагивать определенные части тела.
  • Чувство давления и распирания тканей в пораженном участке.
  • Потеря работоспособности, потому что охватывает постоянная слабость, ощущение разбитости.
  • Ухудшение аппетита, что ведет к сильному снижению веса тела.
  • Признаки анемии.

При распространении метастазов возникают дополнительные симптомы рака лимфоузлов. Они могут быть разными в зависимости от того, какой внутренний орган поражен. При нарушении функционирования легких наблюдаются трудности с дыханием, боль в грудной клетке, кишечника – расстройства стула, болезненность в животе.

Причины

Причины развития рака лимфоузлов

Наследственность  – одна из причин развития злокачественного новообразования

Точная причина возникновения рака лимфоузлов неизвестна. Случайные, непоправимые «ошибки» во время деления клеток играют решающую роль в развитии злокачественных новообразований. Поскольку такие ошибки накапливаются с возрастом, раковые заболевания часто встречаются у пожилых людей.

Вирус Эпштейна-Барр – фактор риска развития лимфомы Ходжкина и некоторых неходжкинских лимфом. Обсуждается возможная причинная роль радиоактивного излучения, некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов) и табачного дыма. Пациенты, у которых есть родственник с лимфомой, имеют на 20% выше риск развития злокачественного новообразования.

Причины образования рака лимфоузлов

Точные причины развития рака лимфоузлов специалистами не определены. Однако существуют закономерности причинно – следственных связей, которые указывают на патологию. Таких причин принято выделять несколько:

  • Канцерогенное воздействие. На промышленных предприятиях и в местах радиоактивного скопления веществ человеку нельзя находиться сильно долго. Данное влияние скажется на многих проявлениях онкологического характера, в том числе и на воспалении лимфы.
  • Повышенная инсоляция.
  • Вирус папилломы человека, ВИЧ инфекции, герпесные заболевания прогрессирующего характера.
  • Системные заболевания организма, вовремя не пролеченные стадии раковых заболеваний.

Риск развития патологии повышается в случае:

  • курение и употребление алкогольных напитков;
  • профессиональное пребывание в опасных местах, в которых присутствует повышенное радиоактивное облучение, лучевое воздействие и влияние мутагенно – агрессивных агентов – гербицидов;
  • возраст от 15 до 25 лет и пожилой возраст, в котором иммунная защита не так велика и подвержена различным поражениям;
  • поздние или особо тяжелые роды провоцируют гомеостаз организма и вызывают побочные раковые воспалительные процессы;
  • наследственная предрасположенность, особенно по первой линии родства.

Причины развития опухолей данной области

Основной причиной раковой опухоли лимфоузлов считают негативное влияние на организм различных канцерогенных веществ и вирусные инфекции. Риск развития ракового поражения лимфатических узлов значительно повышает после поздней беременности, при слабом иммунитете, ВИЧ-инфекции.

Основными канцерогенными факторами, активирующими онкологическое заболевание, возникающее в шейной области и в голове, принято считать те, которые ведут к возникновению рака верхних дыхательных путей.

Основными из них можно назвать следующие:

  • активное и пассивное курение;
  • употребление спиртных напитков;
  • наследственная предрасположенность;
  • вирусные инфекции;
  • профессиональные вредности;
  • воздействие радиации;
  • нездоровое питание.

На примере курения можно рассмотреть механизм негативного воздействия на здоровье. В табаке присутствуют канцерогенные смолы. Вследствие их отрицательного влияния начинает развиваться плоскоклеточный рак языка.

Причины рака лимфы

Лимфа питает клетки и способствует вымыванию токсинов из организма, а это большая нагрузка на лимфосистему. И если иммунитет не успевает справляться, то можно предположить о возникновении рака. Очень важно заблаговременно выявить признаки онкологии, а именно — увеличение лимфатических каналов, проходящих в районе шеи, подмышек и в паху.

Увеличенныйя размер лимфоме придают скапливающиеся безудержно «опухолевые» кровяные клетки, на которых строится иммунитет. Нормальная работа организма нарушается при скапливании этих клеток в органах и тканях. Как результат, бесконтрольное деление клеток и продолжающееся скапливание опухолевых лимфоцитов, что порождает развитие онкозаболевания, то есть лимфому.

Причины, ускоряющие возможность онкологии, связанные с раком лимфатической системы:

  1. Возраст. С возрастом риск заболеть повышается;
  2. Расовая принадлежность. Европеоидная раса подвержена более частому заболеванию лимфоузлов, нежели другие;
  3. Разбалансировка работы всей иммунной системы;
  4. У женщин — поздние или тяжелые роды;
  5. Плохая наследственность;
  6. Длительное воздействие на человека химикатов, краски, излучения.

Прогнозы при раке лимфоузлов

Безусловно, на прогноз для жизни пациентов влияют такие факторы, как правильно подобранное лечение, стадия процесса. Современные методы лечения помогают увеличить жизнь больного на достаточно большой промежуток. При этом еще и сохранить достаточно хорошее качество оставшихся дней.

Симптомы болевых и дискомфортных ощущений подавляются, как правило, сразу и надолго. Пятилетняя выживаемость на на первых двух самых ранних стадиях составляет около стадии составляет около 90, порой даже 95%, на третьей (предпоследней) стадии выживаемость составляет около 82-83%, последняя критическая стадия фиксирует 65% случаев.

Метастазы в лимфоузлы шеи в 67% случаев наблюдаются при лимфогранулёматозе, в 33% случаях они происходят из головы, носоглотки и языка. При наличии метастазов в лимфоузлах шеи в 30% случаях вначале не удаётся идентифицировать первичный очаг рака.

На метастазы рака органов брюшной полости в лимфоузлы брюшины приходится 52% случаев, а опухоли малого таза метастазируют в эти лимфоузлы в 48% случаев.

Профилактика и прогноз

Не существует прямых способов предотвращения рака лимфатических узлов. Регулярные обследования, отказ от курения, алкоголя и здоровое питание – косвенные профилактические меры. Если лимфатические узлы внезапно увеличились, рекомендуется обратиться к врачу.

Болезнь Ходжкина имеет относительно хороший прогноз по сравнению с другими видами рака. Стадия, на которой диагностируется патология, всегда имеет решающее значение для оценки шансов на выздоровление. Если на ранней стадии обнаружен рак лимфатических узлов, шансы на выздоровление составляют около 90%. Но даже на более поздней стадии рак часто можно эффективно вылечить.

Ожидаемая продолжительность жизни при болезни Ходжкина зависит от стадии обнаружения рака лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость составляет от 90 до 95%.

Агрессивные неходжкинские лимфомы можно устранить на ранней стадии почти у 90% пациентов. На последней стадии шансы на выздоровление составляют 60%. Если не лечить неходжкинские лимфомы, это приведет к смертельному исходу в течение 2-4 месяцев.

Медленно растущие неходжкинские лимфомы – неизлечимые заболевания, развитие которых, однако, можно подавить. При последовательной химиолучевой терапии прогноз медленно растущих неходжкинских лимфом условно благоприятный.

Справка. Изучением причин возникновения, механизмов развития, методов лечения и диагностики раковых заболеваний занимается онкология. Заболеваниями лимфатической системы, в том числе новообразованиями из лимфоидной ткани, занимается лимфология.

Профилактика рака лимфоузлов

Дл профилактики рака лимфоузлов в первую очередь нужно посещать онколога хотя бы раз в год. При этом важно проходить все диагностические процедуры в том комплексе, которые пропишет специалист. От каждого исследования зависит результат дальнейшего возможного лечения.

Для того чтобы избежать патологии нужно соблюдать ряд показаний:

  • Правильно питаться. В рацион должны быть включены фрукты и овощи. Следует избегать жирной, острой и мучной пищи. Употребление газированных напитков и лимонадов нужно сократить до минимума.
  • Вести здоровый образ жизни. Курение и алкогольные напитки самым пагубным образом сказываются на состояние лимфатической системы и вызывают ряд патологических процессов.
  • Заниматься спортом. Ежедневно нужно делать утреннюю гимнастику или посещать хотя бы 3 раза в неделю спортивный зал, бассейн, фигурное катание. Утренние пробежки на свежем воздухе очень позитивно сказываются на всей системе организма и на лимфосистеме в том числе.
  • Своевременное лечение вирусных и инфекционных заболеваний.

При различных сбоях в работе лимфатической системы лимфоциты становятся агрессивными и возникает рак. Лечение при таком заболевании протекает в размеренном режиме для поддержания жизнеспособности организма в целом. Профилактические работы помогут вовсе избежать патологий.

Симптомы, признаки и проявления

На начальной фазе развития рака лимфоузлов у больного отсутствуют какие — либо побочные симптомы. По мере роста опухоли и явного увеличения ее размеров возникают дискомфортные ощущения в пораженной области. Это сопровождается распиранием окружающей клетчатки с расположенными в ней рецепторами.

Типичными признаками заболевания можно назвать:

  • Температура. Повышение температуры особенно актуально в вечернее время суток, иногда показатели зашкаливают и ночью, но достаточно редко. При 39 – 40 градусах возникает лихорадочное состояние, человека трясет и бросает в жар.
  • Зуд. На коже появляются зудящие ощущения. Чаще встречается генерализованный, но бывает и зуд волосистой части головы, груди, подошв стоп и ладоней.
  • В области лимфоузлов появляется ощущение распирания и нахождения инородного предмета внутри в слоях кожи.

В некоторых случаях у больного появляются неспецифические симптомы, которые тоже свидетельствуют о развитии заболевания:

  • Слабость, разбитость, невозможность трудится положенное время. Появляется апатия и сонливость. Человек становится нервным и раздражительным.
  • Снижается аппетит. Желудочно – кишечный тракт прекращает свою привычную деятельность и возникает анемия.
  • Человеку недостает кислорода. Дыхание становится тяжелым и прерывистым, что сказывается на нормальной работе легочной системы.
  • Больной резко худеет.
  • Пищеварительный тракт не выполняет в полной мере поставленные перед ним задачи. Запоры, поносы и несварения являются последствиями такиз процессов.

Увеличенные лимфоузлы при раке – явление не строго обязательное, встречается в половине случаев.

Этиология заболевания

https://www.youtube.com/watch?v=R9j1ivEIVz8

Происхождение лимфом различной формы до конца еще не изучено и не установлено. Но есть первопричины, которые способствуют возникновение данного заболевания. Самыми распространенными являются:

  1. Возрастные категории. В зависимости от разных форм лимфомы возраст варьируется. В некоторых случаях пик приходится на детский возраст, в других, напротив, более старшее поколение.
  2. Расовая принадлежность. У светлокожих людей данное заболевание встречаются гораздо чаще (на 30%).
  3. Генетическая предрасположенность. Отмечено, что если в роду наблюдается учащенные случаи раковых заболеваний, то вероятность возникновения у последующих поколений она возрастает.
  4. Поздняя беременность. Таковая считается после 35 лет, но большим риском обладают первородящие.
  5. Нарушение в деятельности иммунной системы.
  6. Патологии, которые вызываются определенными специфическими бактериями.
  7. Инфицирование вирусом Эпштейн-Барра.
  8. Перенесение заболевания ВИЧ.
  9. Лучевая болезнь в анамнезе.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector