Склеропластика глаз у детей — что это такое: суть операции, доводы за и против

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Основы профилактики близорукости

Чтобы не пришлось впоследствии выбирать между медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством необходимо с самого юного возраста приучать малышей к определенным правилам. Строго контролируйте количество времени, проведенного у телевизора или монитора компьютера.

Через каждые полчаса давайте глазкам отдохнуть, длительность «передышки» минимум пять минут. В это время можно сделать специальную гимнастику, например, концентрировать взгляд на вещах, расположенных рядом, а затем на тех, что находятся вдали. Упражнения способствуют укреплению глазных мышц.

Расстояние до экрана компьютера должно быть минимум пятьдесят сантиметров, книги располагают на тридцать сантиметров от глаз. Запрещено читать в положении лёжа или в транспорте, находящемся в движении. Не забывайте об осанке и правильной оснащенности рабочего стола. Позаботьтесь, чтобы место, где ребёнок выполняет домашние задания, было хорошо освещено.

Не разрешайте малышам смотреть телевизор в темноте. Большое значение для здоровья зрительного аппарата полноценный отдых и сбалансированное питание. Замените компьютерные  игры прогулкой на свежем воздухе, введите в рацион полезные продукты, малыш должен спать не менее восьми часов. Всё это сбережёт остроту зрения и поможет избежать постоянных визитов к окулисту.

Миопия: что это

Заболевание представляет собой нарушение рефракции глаза, сопровождающееся фокусированием световых лучей впереди сетчатки. Человек ясно различает предметы, размещенные вблизи, но нечетко видит вдаль. Для близорукости характерны зрительное утомление, головные боли, расстройство сумеречного зрения, нарастающее ухудшение зрения.

Согласно мировой статистике, миопией страдает около 1/3 населения земного шара. Обычно патология появляется в детском и пубертатном возрасте, а в будущем сохраняется на прежнем уровне или прогрессирует.

Чаще всего заболевание передается по наследству. Если у обоих родителей была близорукость, то у детей она развивается в половине случаев. Если отец и мать имели хорошее зрение, лишь у 8% детей выявляют миопию.

Факторами риска в появлении болезни выступают:

  • длительные зрительные нагрузки вблизи;
  • плохая освещенность рабочего места;
  • продолжительная деятельность за цифровыми устройствами;
  • долгие просмотры телевизора;
  • чтение в транспортном средстве;
  • неправильное положение, когда ребенок читает или пишет.

Часто перед прогрессированием близорукости развивается ложная миопия, которая вызывается перенапряжением аккомодационной мышцы или спазмом аккомодации. Ускорять прогрессирование заболевания могут родовые или черепно-мозговые травмы, инфекционные патологии, отравления организма.

Немаловажным в нарастании минуса является недокоррекция уже обнаруженной близорукости. При назначении средств очковой или контактной коррекции меньшей величины диоптрий наблюдается прогрессирование патологии.

Виды склеропластики и техника выполнения

Суть хирургического вмешательства заключается во введении под тенонову капсулу уникального материала для укрепления глаза. Однако лучше видеть ребёнка не будет, поскольку операция не направлена на коррекцию остроты зрения. Эффект заметен сразу после проведения процедуры. В зависимости от сложности склероукрпеляющей операции у детей выделяют три категории коррекции:

  • Упрощенный способ. В оболочке зрительного аппарата выполняется небольшой надрез, через который шприцем вводится натуральный или полимерный состав. Его создают в лабораторных условиях или добывают из крови больного. Состав застывает и приостанавливает процесс деформации формы глазного яблока. Операция безопасна для здоровья и не вредит мышечной ткани;
  • Малое хирургическое вмешательство (по методу Пивоварова). Суть процедуры не отличается от первого варианта. За заднюю стенку вводятся полоски из синтетики (силикон) либо имеющие натуральный состав (частица оболочки головного мозга, склера донора). Лоскутки опоясывают глаз наподобие бандажа и предотвращают дальнейшую деформацию;
  • Расширенная операция (по методу Снайдера-Томпсона). Одна из самых опасных процедур. Включает в себя несколько сложных манипуляций. Проводится надсечка мышц, отвечающих за вращение ока. В образовавшуюся полость помещается трансплантат и фиксируется хирургическими нитями. В конце накладываются швы.
Методику выбирает окулист после предварительного осмотра пациента и сбора необходимых анализов. Главное предназначение коррекции – укрепить ослабленную склеру.

Виды склеропластики и техники проведения операций

Существует несколько модификаций склероукрепляющих вмешательств. Каждый из них имеет свои показания и возрастные ограничения. В зависимости от состояния глаз и результатов лечения склеропластика может быть как единичной операцией, так и серией последовательных этапов в цепочке мероприятий по укреплению склеры.

Возможные осложнения у ребенка

Осложнения могут возникнуть как в ходе операции, так и после нее. К проблемам в ходе операции относятся:

  • аллергическая реакция на препараты, используемые для общего и местного обезболивания;
  • кровотечение;
  • травма сосудисто-нервного пучка.

Осложнения, возникающие после вмешательства:

  • аллергические реакции на вводимые материалы;
  • отторжение имплантатов;
  • сдвиг имплантатов.

Доводы «за» и «против» проведения процедуры для детей

Склероукрепляющие операции приносят хорошие результаты в 87-96% случаев. Декомпенсированная форма близорукости переводится в компенсированную, зрение перестает падать, и больному не приходится постоянно менять очки на более «сильные». Такие операции выполняются давно, и многолетние наблюдения за прооперированными пациентами также говорят в пользу данного метода.

В Европе подобные вмешательства не изучены и не проводятся, методика уникальна и практикуется только офтальмологами России и стран бывшего СССР. Как и все операции, она имеет свои риски, плюсы и минусы, однако во многих случаях является единственным способом остановить потерю зрения. Взвесить все «за» и «против» поможет качественная офтальмологическая диагностика.

Оцените статью:

1 балл из 52 балла из 53 балла из 54 балла из 55 баллов из 5 (3 оценили на 5,00 из 5)Loading...Loading…

Как подготовиться к операции

Прежде чем отправиться на вмешательство, пациент направляется на врачебный осмотр, лабораторное обследование и специальные офтальмологические исследования. Чаще всего перед склеропластикой человек проходит:

  1. Визометрия.
  2. Осмотр переднего отрезка глаза в щелевой лампе.
  3. Авторефрактометрия – метод помогает изучить рефракционные параметры глаза.
  4. Эхобиометрия – уточняет длину органа зрения, глубину передней камеры, толщину хрусталика.
  5. Офтальмоскопия: в ходе исследования врач изучает глазное дно и диагностирует сопутствующие заболевания сетчатки.

Из общих исследований пациенту показано:

  • клинические и биохимические анализы крови;
  • ОАМ;
  • коагулограмма;
  • анализ на группу крови и резус-фактор;
  • тесты на инфекции – ВИЧ, сифилис, гепатиты;
  • электрокардиография;
  • флюорография.

Если у пациента нет противопоказаний, то педиатр дает согласие на вмешательство.

Как подготовиться к операции?

При подготовке больной проходит полное медицинское обследование, посещает офтальмолога и педиатра, сдает все необходимые анализы (кровь, мочу и т.д.). Потребуется пройти ряд аппаратных обследований:

  • Биомикроскопия. Проводится для выявления воспалительных процессов;
  • Рефрактометрия. Обследование проводится в утреннее время, позволяет проанализировать преломляющие способности глаза;
  • Эхобиометрия. Тестирование направлено на замер глубины передней камеры, толщины хрусталика;
  • Электрокардиограмма и флюорография требуется для пациентов старшей возрастной категории.

Окончательное решение о проведении операции на основе полученных данных принимает детский врач.

В день осуществления  хирургического вмешательства детей нельзя кормить и поить, в некоторых случаях назначается приём успокоительных препаратов.

Как проходит операция?

Хирургическое вмешательство проводится в амбулаторных условиях, пациент может покинуть клинику спустя несколько часов. При наличии осложнений придется задержаться на срок от семи до десяти дней.

В качестве анестезии используют глазные капли (для малышей) или общий наркоз (он, к сожалению, не избавляет полностью от болезненных ощущений). Склеропластика длится от получаса до пятидесяти минут. Она может затянуться в том случае, если заболевание запущено или выполняется самая сложная методика коррекции. Влияет на длительность операции и возраст ребёнка.

В больницу пациент поступает непосредственно в день проведения склеропластики. Ежедневно после хирургического вмешательства используйте специальные глазные капельки, чтобы предотвратить воспаление или развитие инфекционных заболеваний.  В течение двух дней после коррекции наблюдаются болевые ощущения и дискомфорт. Швы снимают через неделю после пластики.

Как проходит склеропластика

Ребенку вводят местное или системное обезболивающее средство. Склера укрепляется специальным трансплантатами или гелем, склеивающим оболочку. Они не позволяют глазному яблоку увеличить свою длину и замедляют снижение зрения.

Различают несколько разновидностей склеропластики:

  1. Упрощенная методика склеропластики.
  2. Операция по Пивоварову.
  3. Склеропластика по Снайдеру-Томпсону.

Когда показано проведение склеропластики

Причины развития миопатии у детей

  • интенсивное развитие близорукости у ребенка (ухудшение зрения более чем на 1 диоптрию в год);
  • аномальное развитие глазного яблока (увеличение его длины).

Склеропластика глаз назначается обычно при миопии средней и высокой степени (при зрении у ребенка от — 4 диоптрий).

Миопия — это серьезное заболевание, требующее незамедлительной помощи специалистов. Только в этом случае возможно снизить риск развития осложнений, и остановить ухудшение зрения у детей. Многочисленные отзывы свидетельствуют об эффективности склеропластики. С помощью этой операции удалось значительно сократить число детей на инвалидности по близорукости.

Материал для склеропластики

Склеропластический материал офтальмолог-хирург выбирает в зависимости от особенностей организма пациента, наличия или отсутствия аллергической реакции на компоненты, входящие в состав трансплантата. В качестве «сырья» для введения за заднюю стенку глазного яблока используют:

  • Имплантат из коллагена;
  • Глазная субстанция, донором которой выступают животные;
  • Жидкий полимер синтетического производства;
  • Смешанный материал.

Выбранное сырьё не влияет на результат операции.

Материалы для склеропластики

Склеропластика глаз у детей - что это такое: суть операции, доводы за и противВ ходе операции на поверхность склеры наосятся различные материалы. Большинство из них содержит волокна или частицы коллагена. Эти вещества со временем рассасываются, в ходе резорбции прорастают кровеносными сосудами и соединительной тканью.

Склероукрепляющие материалы вызывают несколько эффектов:

  • местное укрепляющее действие (полоски имплантатов образуют каркас, поддерживающий форму склеры);
  • стимуляция обмена веществ;
  • реваскуляризация.

В микрохирургии глаза используют жидкие и твердые материалы. Первые представляют собой взвесь коллагеновых частиц в жидкой основе, их вводят при помощи одноразовых шприцев с пластиковой канюлой. Вторые представлены полосками из биоматериалов, пропитанных коллагеном.

Методика по снайдеру-томпсону

Такую технику называют сложной, поскольку во время хирургического вмешательства доктор делает до 7-ми микроскопических размеров на белочной оболочке. Через них офтальмохирург вводит укрепитель. На время он рассекает глазодвигательные мышцы и внедряет трансплантат, который фиксируется на склеральной оболочке. По окончании оперативного лечения хирург накладывает на конъюнктиву швы.

Методика по Снайдеру-Томпсону является крупным офтальмологическим вмешательством. Трансплантат внедряется глубоко в орган зрения и локализуется недалеко от макулы и зрительного нерва. Методика позволяет добиться надежной фиксации склеры, что препятствует прогрессированию близорукости.

Видео по теме: Склеропластика у детей — за и против

Операции на глаза при близорукости: какой способ выбрать? Об этом можно прочитать по ссылке.

Операция по пивоварову

Офтальмохирург выполняет 4 разреза на склеральной оболочке. Через них он устанавливает аллопланты. Их размер не превышает 1 см. Такие укрепители могут готовиться из силиконового материала, донорских тканей. По завершении установки трансплантатов врач фиксирует конъюнктиву швами.

Вмешательство по Пивоварову показывает стойкий укрепляющий результат. Спустя какое-то время аллоплант срастется с оболочками органа зрения и станет укреплять склеру, не давая глазу расти по передне-задней оси. Уже через несколько месяцев здесь появятся кровеносные сосуды, которые будут питать структуры органа зрения.

Осложнения и последствия операции

Любое хирургическое вмешательство несёт в себе риск возникновения непредвиденных осложнений. После склероукрпеляющей коррекции возможно проявление таких неприятных последствий, как:

  • Аллергическая реакция на наркоз;
  • Отторжение вставленного трансплантата. Подобная патология наблюдается 3 % случаев;
  • Смещение вживленной полоски, устранить его можно только путём повторного оперирования. Подобное отклонение приводит к развитию косоглазия и астигматизма;
  • Аллергия на материал, используемый для создания имплантата. Подобное происходит крайне редко, всего в 2 – 3% случаев.
Первые дни после операции наблюдается отёчность глаз и их гиперемия. При этом успешно проведенная коррекция позволит вести полноценный образ жизни без ограничений.

Офтальмологи о преимуществах и недостатках метода

К главным достоинствам склеропластики относят следующие моменты:

  • На проведение коррекции требуется не более одного часа;
  • Небольшой срок госпитализации и быстрая реабилитация;
  • Малотравматичность процедуры;
  • В большинстве случаев не требуется использование общей анестезии;
  • Возможно проведение коррекции в амбулаторных условиях;
  • Высокий шанс остановить прогрессирование близорукости (но не 100%).

К минусам методики можно отнести риск развития осложнений. В некоторых случаях она  не даёт результата, спустя время миопия вновь начинает проявляться.

Офтальмологи не имеют единого мнения по поводу склеропластики. Противники методики уверены, что она несовершенна, но результат при этом дает неплохой. Сторонники данного вида коррекции считают операцию наименее травматичной из всех видов оперативного вмешательства.

Однако в одном специалисты единодушны, если не приступить к лечению близорукости своевременно, она может привести к слепоте и развитию многочисленных патологий зрительного аппарата.

Период восстановления и возможные осложнения

Результаты хирургического вмешательствабезболезненной и простой операцией, поэтому процесс восстановления не займет много времени. Длительность восстановительного периода будет зависеть от сложности заболевания, от типа оперативного вмешательства, возраста ребенка и состояния его здоровья в целом.

Через 14 дней ребенок может вернуться к обычной жизни: заниматься спортом, активно проводить свободное время. Уже через 30 дней разрешено посещать бассейн. Но в течение двух лет после операции не рекомендуется сильно перегружать зрительную систему ребенка.

Склеропластика — это малотравматичный вид оперативного вмешательства, достаточно редко сопровождающийся осложнениями. Но проблемы могут возникнуть из-за введения инородных материалов в глазное дно, которые отторгаются организмом в некоторых случаях. В такой ситуации материал заменяют другим, более подходящим для ребенка. Повторная операция проводится при возможном смещении лоскутков укрепляющего материала.

С проблемой близорукости у ребенка может столкнуться каждый. И решением в этом случае будет проведение склеропластики. Небольшое хирургическое вмешательство дает возможность остановить прогрессирование заболевания, и помочь ребенку сохранить зрение.

У моей дочери после 3 лет стремительно начало ухудшаться зрение, развивалась миопия. Врачи предложили единственный вариант — склеропластика. Операцию провели под местным наркозом, все прошло успешно. Спасли зрение у дочки.

Склеропластика — единственный выход.

У моей дочери после 3 лет стремительно начало ухудшаться зрение, развивалась миопия. Врачи предложили единственный вариант — склеропластика. Операцию провели под местным наркозом, все прошло успешно. Спасли зрение у дочки.

Проводили простую склеропластику сыну в 9 лет. Зрение тогда было уже — 8. Прошел год, и зрение не ухудшается, ребенок прекрасно себя чувствует.

К сожалению, близорукость наследственна. И моя дочь тоже страдает от миопии. Полгода назад сделали склеропластику, все прошло без каких-либо осложнений. Зрение, конечно, не восстановили, но остановили дальнейшее ухудшение.

Период реабилитации

Склеропластика — щадящая операция, поэтому период реабилитации после подобного вмешательства не занимает много времени. Сразу после процедуры ребенку накладывают на глаз защитную повязку. Врач назначает капли для профилактики воспаления и инфекции. Курс лечения — 14 дней. В это время рекомендуется оберегать глаза от нагрузок:

  • Склеропластика глаз у детей - что это такое: суть операции, доводы за и противнельзя заниматься физкультурой;
  • запрещено в течение 10 дней посещать бассейн;
  • необходимо ограничить просмотр телевизора, чтение, работу с компъютером, использование гаджетов.

По истечении восстановительного периода ребенок может вести обычный образ жизни. Рекомендуется исключить интенсивные физические нагрузки и травматичные виды спорта.

Послеоперационная реабилитация

Чтобы восстановительный период после склеропластики прошел без осложнений необходимо придерживаться нескольких рекомендаций:

  • В течение четырнадцати дней запрещено читать, писать и пользоваться компьютером;
  • На протяжении месяца нельзя посещать бассейн и заниматься спортом;
  • Позаботьтесь о защите глаз от попадания посторонних предметов и травм;
  • Создайте дома благоприятную атмосферу, не подвергайте ребёнка стрессам и эмоциональным потрясениям;
  • Две недели носите специальные очки, оснащенные световыми фильтрами для защиты прооперированных глазок от вредного ультрафиолетового излучения;
  • Избегайте в течение года тяжёлых физических нагрузок, не поднимайте предметы весом более десяти килограмм.

Склеропластика помогает предотвратить развитие патологии, но не способствует восстановлению остроты зрения. Чтобы «заставить» глаза работать на 100% потребуется прибегнуть к лазерной коррекции, но её проводят только после шестнадцати лет, когда зрительный аппарат полностью сформирован.

Причины развития миопии у детей

Причины близорукости в детском возрастеБлизорукость характеризуется нарушением фокусировки глаз при различии удаленных предметов. Выраженность проблем рефракции зрительной системы определяется по величине предельного расстояния четкого восприятия предметов. При увеличении этого расстояния изображение на сетчатке становится размытым.

Проблема связана в первую очередь с тем, что в нормальном состоянии световой поток должен преломляться сначала роговицей, потом хрусталиком глаза, и затем концентрироваться точно в макулярной зоне сетчатки. Но при развитии миопии фокусировка изображения происходит ближе.

Причинами неправильного преломления светового потока могут быть:

  • деформация хрусталика глаза;
  • спазм аккомодирующих мышц;
  • удлиненная форма глазного яблока, вызванная его неравномерным ростом (основная причина детской миопии).

К группе риска развития близорукости относятся дети, имеющие следующие проблемы:

  • слабые склеральные ткани;
  • перегрузка органов зрения (при неправильном образе жизни);
  • генетическая предрасположенность.

Современные технологии позволяют устранять проблему зрения у детей различных возрастов с помощью операции — склеропластики глаз.

Простая операция

Склеропластика глаз у детей - что это такое: суть операции, доводы за и противОперация по Пивоварову предусматривает укладывание на поверхность склеры маленьких кусочков донорской склеры или силикона. После ушивания разрезов происходит приживление микроимплантатов, прорастание их тканей и, как результат, укрепление склеры. Операцию сначала делают на одном глазу, после успешного приживления вмешательство повторяют на втором. Возраст оперируемого ребенка должен быть более 8 лет.

Противопоказания к процедуре

Склеропластика относится к категории микрохирургических операций с минимальным вмешательством в ткани глаза. Однако и такая щадящая операция имеет ограничения. Противопоказаниями к склеропластике являются:

  • возраст ребенка до 8 лет;
  • наличие активного воспалительного процесса в тканях глаза;
  • травматическое рубцевание склеры;
  • истончение склеры;
  • системные заболевания (сахарный диабет, болезни сердца).

Склеропластика в лечении миопии

Хирургическое лечение осуществляется, чтобы остановить рост глазного яблока. В норме передне-задняя ось, соединяющая два полюса органа зрения, составляет 22–24,5 мм. При миопии длина глаза увеличивается и составляет 24,5–33 мм.

Состояния, при которых показана склеропластика:

  • отсутствие положительной динамики от проводимой консервативной терапии;
  • нарастание ухудшения зрения, когда регистрируется увеличение близорукости на 1,0 дптр за 12 месяцев;
  • средняя или высокая миопия;
  • близорукость у женщин средней или высокой степени, собирающиеся забеременеть и рожать естественным путем.

Когда операция противопоказана:

  • дети младше 8-ми лет;
  • острое воспаление в органе зрения любой этиологии;
  • механическое повреждение структур глазного яблока;
  • чересчур тонкая склера, что повышает угрозу ее разрыва во время хирургического лечения;
  • рубцовые патологии тканей глаза;
  • системные нарушения – сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет;
  • аллергия на местные обезболивающие или трансплантаты.

Если человек перенес острую инфекцию или воспаление органа зрения, операция откладывается на срок не менее 2 недель после реконвалесценции. Такая мера позволяет избежать развития осложнений. Если у пациента выявляется аллергия, то ему показаны аллергологические анализы. На их основании решается возможность хирургического вмешательства.

Склеропластика отличается малотравматичностью, эффективностью в остановке прогрессирующей миопии и минимальным риском побочных эффектов. Как правило, пациенты хорошо переносят вмешательство и быстро после него восстанавливаются. Из ограничений остается лишь исключение интенсивных физических нагрузок. Недостатком операции считается возрастные ограничения.

Сложная склеропластика

Операция по Снайдеру-Томпсону предполагает серьезное вмешательство. Имплантаты вводят через 5-6 надрезов, для их размещения приходится частично рассекать глазодвигательные мышцы. Эту методику применяют для детей старше 10 лет с прогрессированием миопии больше чем на 1 диоптрию в год.

При тяжелой декомпенсированной близорукости для достижения результата проводится ряд последовательных операций с простой и сложной методиками поочередно на каждом глазу. Перерывы между вмешательствами составляют 6-12 месяцев.

Стоимость выполнения операции

Стоимость операции колеблется от 8 до 15 тыс. руб. для одного глаза. Разница в цене обусловлена объемом вмешательства, а также регионом, в котором расположена клиника, ее техническим оснащением и условиями пребывания. Клиника, в которой проводят склеропластику, должна иметь специальный сертификат.

Упрощенная склеропластика

Этот вариант склеропластики называют «малой». Техника проведения операции: через микроскопические разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы на поверхность склеры вводят суспензию на основе полимеров или взвесь измельченных тканей.

Такое вмешательство проводят, когда ухудшение зрения не превышает 1 диоптрию в год. Величина переднезадней оси глаза не должна быть больше 27 мм. Операция разрешена с 8 лет. Сначала оперируют один глаз, при наличии положительного результата через полгода оперируют второй глаз.

Упрощенная техника вмешательства

Офтальмохирург создает несколько микроразрезов на склеральной оболочке. Через них он вводит в область задней глазной стенки укрепитель. Он имеет гелеобразную структуру, выполнен из полимерного материала или донорской ткани и вводится посредством шприца.

Когда трансплантат становится твердым, склера теряет свою растяжимость. В результате гель препятствует удлинению передне-задней оси глазного яблока.

Подведем итоги

Склеропластика характеризуется введением за белочную оболочку органа зрения полосок трансплантатов. Они охватывают глаз и не дают его оболочкам растягиваться. Однако операция не улучшает остроту зрения и требует применения очков или контактных линз. Существуют различные модификации вмешательства.

Заключение

Склеропластика считается одним из самых прогрессирующих методик микрохирургии, она помогает приостановить развитие такого опасного заболевания, как миопия. Недуг часто приводит к полной потере зрения, поэтому важно своевременно его диагностировать и подобрать оптимальную терапию.

Приняв решение о проведении хирургического вмешательства, взвесьте все аргументы «за» и «против», подберите хорошую клинику и опытного хирурга.

Как лечить прогрессирующую миопию вы узнаете, посмотрев видео

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector