Опухоль почки: симптомы и лечение, сколько живут

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Как химиотерапия вредит почкам

Полностью предотвратить поражение почек во время химиотерапии невозможно, тем не менее, негативные последствия стараются минимизировать специальными методиками введения нефротоксичных цитостатиков. Химиопрепараты способны уничтожить любую клетку, если у неё слаба система личной защиты.

Быстрорастущие ткани делают ставку на скорость деления клеточной популяции, а не на устойчивость клеток к лекарственному воздействию — при массовой гибели клеток они быстро производят новые. По такому принципу живет злокачественная опухоль, слизистые оболочки, кровь и половые железы, поэтому больше остальных тканей страдают от химиотерапии.

Почка состоит из миллионов нефронов. Каждый нефрон имеет фильтрующий кровь клубочек, образующаяся при этом первичная моча идёт по системе канальцев, выделяющих в мочу ненужные и всасывающие назад очень нужные вещества. Весь нефрон выстлан изнутри эпителием, нестойким к воздействию цитостатиков.

Способствуют развитию патологии почек возрастные изменения и повышенное давление, избыточный вес и метаболические нарушения, курение и алкоголь, растет частота повреждения почечной паренхимы рентгенологическими контрастными веществами. Заболевания почек часто протекают скрытно для пациента, без целенаправленного обследования обнаружить их невозможно.

Химиопрепараты преимущественно повреждают ткань почки и реже — её сосуды, некоторые цитостатики, как цисплатин, портят все структуры.

Нефропатией называют любую болезнь почки, которая может выражаться повреждением разных её структур, для нефротоксичности характерны такие заболевания:

  • гломерулопатия — воспаление клубочка с типичными «почечными» отеками, изменением анализа мочи и уремией — задержкой в крови токсичных продуктов жизнедеятельности при применении бисфосфонатов и интерферона;
  • интерстициальная нефропатия — повреждение нефронов и тканей между ними возникает на фоне цисплатина, метотрексата и таргетных препаратов сунитиниба и сорафениба, эффективных при почечно-клеточной карциноме;
  • тубулопатия — изменения мембран клеток почечных канальцев с нарушением процессов выделения и поглощения веществ из первичной мочи типично для таргетных препаратов и цитостатиков, так цисплатин обуславливает избыточную потерю натрия и магния с белками при задержке глюкозы, циклофосфан не дает возвращаться отвечающему за водно-электролитный обмен гормону.

Не выявленная нефропатия при продолжении химиотерапии способна привести к острому нарушению функции почек, которое до 2004 года называли «острой почечной недостаточностью», а в настоящее время обозначают как острое почечное повреждение (ОПП), или к хронической болезни почек — современному синониму хронической почечной недостаточности.

Хроническая болезнь почек (ХБП) протекает без явной манифестации — без характерных симптомов, а часто и вовсе без каких-либо клинических признаков, и обнаруживается, как правило, при обследовании мочевыделительной системы. Для постановки диагноза хронической почечной недостаточности довольно выявить что-то одно:

  • нарушение функциональных возможностей в виде стойкого, неоднократно констатированного снижения минутной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 90 миллилитров при эталонной площади поверхности тела в 1.73 квадратных метра;
  • методами лучевой диагностики (КТ, МРТ) констатировать необратимое изменение формы и структуры почки, например, её сморщивание;
  • при микроскопии биопсированного кусочка почечной ткани найти признаки поражения почечной паренхимы;
  • неоднократно на протяжении трёх месяцев в анализе мочи находить избыточное количество белка.

По степени снижения СКФ хроническая болезнь почек разделяется на пять стадий, начиная с 1 «оптимальной» с СКФ >90 мл/мин/1.73 М² до 5 «терминальной почечной недостаточности» с СКФ <15. Стадия 3 имеет две подстадии — «а» с умеренно и «б» существенно сниженной скоростью фильтрации. Гемодиализ начинается при 4 стадии хронической болезни почек.

Симптомы острого почечного повреждения развиваются очень быстро — буквально в считаные дни и обусловлены накоплением в крови не удаляемых отключенными нефронами продуктов жизнедеятельности и задержкой жидкости.

Диагноз ОПП устанавливается быстро, потому что этого требует прогрессивное ухудшение состояния пациента, достаточно выявить только один признак из списка:

  • снижение выделения мочи ниже 500 мл в сутки или анурию — полное прекращение мочеотделения;
  • значительное повышение креатинина крови за последние двое суток;
  • полуторакратное повышение концентрации креатинина в крови за неделю.

По уровню выделяемой мочи и показателям анализов выделяют 3 степени ОПП. У пациента отмечается прогрессирующее ухудшение состояния с симптомами отравления и декомпенсации органов: отеки, рвота, судороги, изменение сознания и дезориентация вследствие отека головного мозга, нарушения дыхания вплоть до отека легких, аритмии и скачки давления, кровотечения.

Лучевая диагностика опухолей почек. лекция для врачей

Лекция для врачей «Лучевая диагностика опухолей почек». Лекцию для врачей проводит Денисова Л. Б., Дуброва С.Э.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Опухоли почек составляют в структуре опухолевых заболеваний 3-5,9%, из них доброкачественными являются лишь 6%
    • По уровню заболеваемости опухоли почек стоят на 9-м месте
    • Мужчины поражаются чаще женщин с соотношением 3:1
    • Пик частоты приходится на возраст старше 50 лет
  • Разработано и опубликовано много классификаций опухолей почки, основанных на патологоанатомических, гистологических, клинических и других признаках

Опухоли почечной паренхимы. Опухоли почечной лоханки

  • Две основные группы опухолей почек

Две основные группы опухолей почек

  • 25-80% всех опухолей почек выявляется случайно при УЗИ и КТ в бессимптомной стадии — «radiologists tumor». При наличии клинических симптомов — только локализованных форм. Опухоль часто уже оказывается нерезектабельной

25-80% всех опухолей почек выявляется случайно при УЗИ и КТ в бессимптомной стадии - «radiologists tumor».

  • Риск развития ПКР возрастает при
      • Курении
      • Травме почки
      • Злоупотреблении аналгетиками
      • Регулярном гемодиализе
      • Синдроме Гиппеля-Линдау и др.
    • Возникновению опухоли почки фоновые заболевания:
      • Хронический пиелонефрит
      • Нефролитиаз
      • Сахарный диабет
      • Гипертоническая болезнь и др.
  • Развитие симптомов рака почки обусловлено локальным опухолевым ростом, системными проявлениями, паранеопластическим синдромом и метастатическим поражением
    • Симптомы ПКР:
      • Ренальные — «классическая» триада симптомов» (макрогематурия, боль в боку, пальпируемое образование), встречается редко, не превышая 10%. При наличии этой триады симптомов опухоль, как правило, нерезектабельна
      • Экстраренальные — (ускоренная СОЭ, анемия, эритроцитоз, похудание и др.)
      • 5% больных первые проявления заболевания обусловлены МТС в отдаленные органы
  • Особенность ПКР — венотропность (распространение в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, затем в НПВ (клинически проявляется отеками ног, расширением вен передней брюшной стенки, у мужчин — варикоцеле)
  • У 25-30% пациентов с клинической манифестацией имеются признаки отдаленного и регионального метастазирования опухоли

У 25-30% пациентов с клинической манифестацией имеются признаки отдаленного и регионального метастазирования опухоли

  • Пациент В., 38 лет. Рак правой почки. МТС в легочную ткань. Выполнена нефрэктомия справа, удаление МТС в легочной ткани

Пациент В., 38 лет. Рак правой почки. МТС в легочную ткань. Выполнена нефрэктомия справа, удаление МТС в легочной ткани

  • Имеется прямая зависимость между размерами опухоли и частотой метастазирования. При размерах опухоли 3 см и меньше — низкая вероятность метастазов (4,6%). «Карциномы с низкой метастатической потенцией»
  • Гистологическая классификация ПКР
    • Светлоклеточный — 70-80% из проксимальных отделов почечных канальцев
    • Папиллярный (хромофильный) — 10-15%, отличается относительно благополучным течением
    • Хромофобный — 5%, характеризуются неплохим прогнозом
    • Онкоцитарный — 2-5%, течет доброкачественно. Чаще у мужчин на 7 десятке лет
    • Протоковый — менее 1%, наиболее агрессивная разновидность ПКР
    • Гистологическое строение опухоли является более важным прогностическим показателем,чем ее размеры
  • Лучевые методы исследования
    • УЗИ метод скрининга, выявляет большинство опухолей почек, имеет ограниченные возможности в оценке местной распространенности и отдаленных метастазов ПКР
    • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одним из основных и наиболее информативных современных методов лучевой диагностики
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) малодоступный, относительно длительный, дорогостоящий метод. Является методом выбора при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, у больных с хронической почечной недостаточностью. Является альтернативой КТ при дифференциальной диагностике кистозных образований почек
  • Диагностические возможности МСКТ
    • Выявление объемного образования (локализация, глубина и протяженность поражения почки)
    • Вовлечение в процесс окружающих тканей и соседних органов, в т.ч., ЧЛС, сосудистой ножки, НПВ, надпочечника, жировой клетчатки, почечной фасции
    • Оценка состояния зон регионарного и отдаленного метастазирования
    • Информация об анатомическом строении и структуре органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в т.ч. контралатеральной почки, костей скелета
    • Оценка архитектоники сосудов почки для планирования доступа и вида оперативного вмешательства (определение хода сосудов почки, наличие дополнительных артерий и вен)
  • Протокол сканирования
    • Укладка:
      • на спине с поднятыми руками
    • Фаза дыхания:
      • при задержке дыхания
      • Рентгеннегативное пероральное контрастирование Диапазон томографии:
      • от диафрагмы до седалищных бугров
      • Параметры томографии:
        • коллимация 16×0,75 или 16×1,75
        • толщина слоя от 1 до 5 мм
        • многофазное исследование
      • Обработка данных:
        • Выполнение мультипланарных, трехмерных реконструкций, реконструкций максимальной интенсивности (MPR, MIP, VRT)
  • Протокол сканирования при внутривенном контрастировании
    • Bolus trigerring
    • ROI брюшная аорта (как можно ближе к чревному стволу)
    • Threshold 100 HU. Минимальная задержка
    • Скорость введения 4 -4.5 мл в сек.
    • Контрастное вещество: низко- и изоосмолярный йодсодержащий препарат, 100-120 мл. Для пациентов с одной почкой — 60 мл
  • Нативное исследование обязательно
    • Для комплексной анатомической оценки:
      • мочевой системы диагностики конкрементов
      • исключения или подтверждения кальциноза в строме опухоли
      • осложнений — кровоизлияния и разрыва опухоли с формированием гематомы

Опухоль и конкременты. Кровоизлияние в опухоль. Кальциноз в опухоли.

  • Многофазное исследование. Артериальная фаза (задержка 25-30 сек.)
    • Позволяет:оценить состояние почечных артерий
    • Отдифференцировать сосудистые образования
    • Выявить маленькие гиперваскулярные образования почек и МТС в печень

Двойное артериальное кровоснабжение. Гиперваскулярная опухоль. МТС в печень

  • Многофазное исследование. Нефрографическая фаза (задержка 90-100 сек.). Наиболее информативна для выявления опухолей почек

Многофазное исследование. Нефрографическая фаза (задержка 90-100 сек.). Наиболее информативна для выявления опухолей почек

  • Многофазное исследование. Урографическая фаза (задержка 5-7 мин.). Для оценки состояния мочевых путей. Отсроченная урографическая фаза (задержка 15-30 мин.). Используется для диагностики урином, затеков

Опухоль правой почки с деформацией и оттеснением ЧЛС без признаков ее инвазии. Взаимоотношение ЧЛС и мочеточника с опухолью

  • КТ симптомы рака почки. Диагностические возможности КТ с вв болюсным контрастированием сочетают в себе возможности обзорной рентгенографии области почек и мочеточников, ЭУ, УЗИ и ангиографии

КТ симптомы рака почки

  • КТ симптомы рака почки. Изменение формы, размеров, положения почки

КТ симптомы рака почки. Изменение формы, размеров, положения почки

  • КТ симптомы рака почки. Наличие объемного образования (опухоли) в любом отделе почки

КТ симптомы рака почки. Наличие объемного образования (опухоли) в любом отделе почки

  • КТ симптомы рака почки
    • Однородная или чаще, неоднородная структура опухоли
    • Четкие (нечеткие), ровные (неровные) контуры опухоли

КТ симптомы рака почки. Однородная или чаще, неоднородная структура опухоли. Четкие (нечеткие), ровные (неровные) контуры опухоли

  • КТ симптомы рака почки. Кальцинаты в строме опухоли или в ее капсуле

КТ симптомы рака почки. Кальцинаты в строме опухоли или в ее капсуле

  • КТ симптомы рака почки. Патологическая сосудистая сеть в паранефрии

  • КТ симптомы рака почки. Деформация чашечно-лоханочной системы

КТ симптомы рака почки. Деформация чашечно-лоханочной системы

  • Неравномерное накопление контрастного вещества

Типы рака почки в зависимости от изменения денситометрических показателей контрастного усиления

  • Типы рака почки в зависимости от изменения денситометрических показателей после контрастного усиления. Гиперваскулярный рак — накапливает контрастное вещество, интенсивно усиливается в ранней артериальной фазе контрастирования, гипоинтенсивен почечной паренхиме в нефрографическую фазу

Артериальная фаза. Нефрографическая фаза

  • Типы рака почки в зависимости от изменения денситометрических показателей после контрастного усиления. Гиповаскулярный рак — не реагирует на контрастного вещества. Аваскулярный или некротический рак -плотность жидкости, не реагирующий на введение контрастного вещества

Типы рака почки в зависимости от изменения денситометрических показателей после контрастного усиления

  • КТ признаки почечно-клеточного рака

КТ признаки почечно-клеточного рака

  • КТ признаки почечно-клеточного рака

КТ признаки почечно-клеточного рака

  • Стадирование рака почки. Стадия опухолевого процесса отражает анатомическую распространенность опухоли, от которой зависит тактика лечения и прогноз при раке почки. В настоящее время в России, как и во многих странах, используется классификация TNM седьмого издания 2009 г., предложенная Международным противораковым Союзом.
    • Т — состояние первичного опухолевого узла (размеры опухоли: 4см, 7см и >7см, поражение периренальной клетчатки, надпочечников, фасции Герота и венозных структур)
    • N — поражение регионарных лимфатических узлов (лимфатические узлы вдоль почечной ножки, аорты и нижней полой вены)
    • М — наличие или отсутствие метастатических поражений
  • Классификация Робсона:
    • Стадия I — опухоль ограничена почкой и не проникает через капсулу
    • Стадия I — опухоль проникает через капсулу почки
    • Стадия III — опухоль проникает в л/у или переходит на почечную вену или НПВ
    • Стадия IV- опухоль переходит на соседние с почкой органы, либо имеют место отдаленные метастазы
  • Стадирование рака почки. Применяется предложенная Международным противораковым Союзом TNM классификация седьмого издания 2009 г.

Стадирование рака почки. Применяется предложенная Международным противораковым Союзом TNM классификация седьмого издания 2009 г.

Группировка по стадиям

  • I Стадия (T1N0M0)
    • Размер опухоли почки до 4 см признан наиболее прогностически благоприятным (низкая вероятность метастазирования) и оптимальным для органосохраняющего хирургического лечения
    • При размерах опухоли от 4 до 7 см органосохраняющая операция значительно проигрывает

I Стадия (T1N0M0)

II Стадия (T2N0M0)

  • Ill Стадия (T1T2 N1М0; T3, N0, N1М0) — периренальная инвазия в околопочечную клетчатку (в пределах фасции Герота), вовлечение в процесс почечной и (или) нижней полой вены;N1 — МТС в одном регионарном лимфатическом узле

Т3а - распространение на периренальные ткани. Т3b - вовлечение почечной вены, НПВ ниже диафрагмы, Т3с - вовлечение почечной вены, НПВ выше диафрагмы

  • IV Стадия (T4N0, N1M0) — опухоль распространяется за пределы фасции Герота (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник) N1 — МТС в одном регионарном лимфатическом узле

IV Стадия (T4N0, N1M0) - опухоль распространяется за пределы фасции Герота (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник)

  • IV Стадия (Т любая N2M0)
    • Т4-опухоль распространяется за пределы фасции Герота (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник)
    • N1 — МТС в одном регионарном лимфатическом узле

  • IV Стадия (Т любая N2M0) N2 — МТС в более чем в одном регионарном лимфатическом узле

IV Стадия (Т любая N2M0) N2 - МТС в более чем в одном регионарном лимфатическом узле

  • IV Стадия (Т любая N любая WT) М1 — имеются метастазы
    • Метастазирование рака почки непредсказуемо. Возможно наличие отдаленных метастазов при интактных регионарных лимфатических узлах
    • Рак почки наиболее часто метастазирует в легкие (75%), мягкие ткани (35%) печень (20%), кости (20%), надпочечники (192% ), головной мозг (8%), контралатеральную почку, поджелудочную железу, селезенку

IV Стадия (Т любая N любая WT) М1 - имеются метастазы

  • Признаки инвазии в соседние органы

Признаки инвазии в соседние органы

  • Признаки инвазии в соседние органы и анатомические структуры

Признаки инвазии в соседние органы и анатомические структуры

  • Метастазы. Почки это 5-ый по частоте метастатического поражения орган. У пациентов с известной первичной локализацией опухоли и метастатическими поражениями органов, каждая вновь обнаруженная опухоль почки, наиболее вероятно — МТС
    • Наиболее часто метастазирует в почки рак:
      • Бронха
      • Молочной железы
      • Желудка
      • Внутренних гениталий
      • Поджелудочной железы
      • Кожи
      • Контралатеральной почки
    • В 50% случаев двусторонние:
      • Маленькие
      • Имеются МТС в другие органы

МТС меланомы

  • Метастазы КТ признаки:
    • Локализуются в периферических отделах паренхимы
    • При нативном исследовании — изо-, либо гиподенсивные
    • После вв усиления — гиповаскулярны, усиливаются гомогенно

Метастазы КТ признаки

  • Метастазы больших размеров МТС в почки по КТ данным не отличимы от первичной опухоли паренхимы почки

Метастазы больших размеров МТС в почки по КТ данным не отличимы от первичной опухоли паренхимы почки

  • Лимфома. Почки не содержат лимфатической ткани, поэтому:
      • Первичное поражение почек лимфомой встречается крайне редко
      • Вторичное вовлечение в процесс почек при системной лимфоме наблюдается в 50% случаев (92% Неходжкинская лимфома, 8% Ходжкинская) — проявления их одинаковые
    • КТ признаки:
      • Гиповаскулярны, визуализируются более четко усиления
      • Нечеткость контуров поражения Инфильтрация периренальных тканей
      • Диффузное увеличение почки чаще двусторонняя локализация после вв контрастного

Лимфома

  • Лимфома. Характер поражения почек при лимфоме:
    • 1. Объемное образование (чаще забрюшинное (парааортальное), распространяющееся и врастающее в паренхиму и синус почки (40%)
    • 2. Двустороннее мультифокальное поражение (31%)
    • 3. Солитарный узел (23%)
    • 4. Диффузное поражение обеих почек (12%)

Лимфома. Характер поражения почек при лимфоме

  • Лимфома. Патологическое образование, врастающее в почку

Лимфома. Патологическое образование, врастающее в почку

  • Лимфома. Лимфома левой почки — гиповаскулярное образование без четких контуров, визуализируется более четко после вв контрастного усиления

Лимфома. Лимфома левой почки - гиповаскулярное образование без четких контуров, визуализируется более четко после вв контрастного усиления

  • Аденома — хорошо инкапсулированная солидная опухоль коркового вещества почки, размером менее 3 см, без метастазов
    • Доброкачественное поражение?
    • Предзлокачественное поражение, которое в последующем трансформируется в ПКР?

Аденома - хорошо инкапсулированная солидная опухоль коркового вещества почки, размером менее 3 см, без метастазов

  • Онкоцитома
    • 3-5% всех опухолей почек
    • Солитарная (может быть множественная и билатеральная)
    • Размеры от 1 до 20 см. Кровоизлияния и некроз не характерны (низкая митотическая активность)
  • МСКТ признаки:
    • Форма округлая или овоидная
    • Контуры четкие
    • Характер роста — экзофитный
    • При нативном исследовании — изоденсна паренхиме
    • После вв усиления — негомогенно повышенной плотности
    • При больших размерах опухоли — наличие аваскулярного звездчатого центрального рубца — вид «колеса со спицами»

Онкоцитома

  • Онкоцитома до и после операции

Онкоцитома до и после операции

  • Ангиомиолипома
    • Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль
    • Морфологически представлена зрелой жировой тканью, атипичными мышечными волокнами и расширенными кровеносными сосудами в различных соотношениях

Ангиомиолипома

  • Ангиомиолипома
    • Составляют около 0,3% опухолей почек
    • Чаще встречается у женщин. Возникает спорадически или ассоциирована с наследственной патологией (туберозным склерозом — болезнь Бурневилля-Прингла) и лимфангиолейоматозом
    • Локализация — чаще односторонняя
    • Двусторонняя локализация -15%
    • 13-30% — множественные опухоли (при туберозном склерозе)
    • Размеры от 5-7 мм до 20 см и более (гигантские) АМЛ

Ангиомиолипома

  • Ангиомиолипома
    • Клинически, как правило, не проявляются
    • Иногда первым проявлением опухоли является интенсивная остро возникшая боль, обусловленная спонтанным разрывом АМЛ с образованием забрюшинной гематомы (причина — извитые сосуды с отсутствием эластических волокон в стенке)
    • Никогда не прорастают в почечные вены

Ангиомиолипома

  • Ангиомиолипома
    • МСКТ признаки:
      • Низкая плотность, свидетельствующая о содержании жира
      • Прожилки плотной ткани и сосуды
      • Экспансивный рост
      • Экстраренальное распространение в 25%
      • Неравномерное контрастное усиление
      • При кровоизлиянии — гиперденсные участки, нечеткость контуров почки

Ангиомиолипома

  • Ангиомиолипома
    • Если жировой компонент опухоли очень мал или отсутствует очень сложно дифференцировать с ПКР

Ангиомиолипома. Если жировой компонент опухоли очень мал или отсутствует очень сложно дифференцировать с ПКР

  • Ангиомиолипома
    • Гигантские АМЛ обеих почек, в правой — с кровоизлиянием в ткань опухоли

Ангиомиолипома. Гигантские АМЛ обеих почек, в правой - с кровоизлиянием в ткань опухоли

  • Прочие опухоли
    • Фибромы, гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, лейомиомы и гистиоцитомы
    • Очень редкие, встречаются <1%
    • Имеют небольшие размеры
    • Специфических МСКТ признаков не существует

Прочие опухоли. Фибромы, гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, лейомиомы и гистиоцитомы

  • Опухоли почечной лоханки (10% всех опухолей почек)
    • Мужчины поражаются чаще женщин с соотношением 4:1
    • Пик частоты приходится на возраст старше 60 лет
    • 25-40% множественные, поражают мочеточник и мочевой пузырь
    • 10% — опухоли двусторонние
  • Опухоли почечной лоханки (злокачественные, доброкачественные)

Опухоли почечной лоханки

  • Опухоли почечной лоханки (папиллярная форма, инфильтративная форма)

  • Опухоли почечной лоханки КТ признаки:
    • Мягкотканное объемное образование в лоханке, умеренно повышающее плотность после вв усиления
    • Структура опухоли чаще однородная (могут быть кальцинаты)
    • Деформация контуров лоханки
    • Проксимальная гидронефротическая трансформация мочевых путей
    • Опухоль часто осложняется кровотечением (сгустки крови в ЧЛС)

Опухоли почечной лоханки КТ признаки

  • TNM классификация рака лоханки почки 2009 г

TNM классификация рака лоханки почки 2009 г

  • Хирургическое лечение
    • Выбор операционного доступа зависит от:
      • Стадии опухолевого процесса
      • Конституциональных особенностей пациента
      • Опыта и предпочтения хирурга

Хирургическое лечение

  • “Don’t Touch” поражения почки «Недотроги»
    • Простые кисты
    • Кисты богатые белком и осложненные кровоизлиянием
    • Ангиомиолипомы <4 см (>4 см лечение — эмболизация)
    • Псевдоопухоли почки — гипертрофированные почечные столбы

“Don’t Touch” поражения почки «Недотроги». АМЛ. Геморрагическая киста

  • Ведение маленьких (<1,5 см) потенциально солидных опухолей почек (по Bosniak, 1995)

Ведение маленьких (<1,5 см) потенциально солидных опухолей почек (по Bosniak, 1995)

  • Выводы
    • Уже на дооперационном этапе хирург получает диагностический объем информации для предварительного стадирования злокачественного процесса по критериям TNM (точная коррекция которого возможна после операции)
    • Вся информация может быть представлена хирургу в различных проекциях (оптимальных для выбора хирургического доступа -MIP, MPR, 3D), что позволяет определиться со стратегией и тактикой оперативного вмешательства
    • Наглядность объемных изображений позволяет намечать расположение линий резекции для получения адекватного хирургического края
    • Томографические методы не только вносят существенный вклад в дифференциально-диагностический процесс при новообразованиях почки, но и позволяют определиться со стратегией (резекция или нефрэктомия) и тактикой оперативного вмешательства
    • Лучевая нагрузка на пациента — одна из самых высоких
    • Лучевая нагрузка на пациента - одна из самых высоких
    • МСКТ является высоко чувствительным (97,1%), специфичным (98,6%) и диагностически эффективным (97,2%) методом, позволяющим высказаться о характере опухоли и предположить ее стадию
    • Остаются сложности:
      • В распознавании пограничных стадий опухоли (нераспознавание Т2 и ТЗ приводит к снижению пятилетней выживаемости до 50%
      • В определении вовлеченности в процесс смежных анатомических структур, в том числе надпочечников и лимфатических узлов
ПОДРОБНЕЕ:  Компьютерная томография (КТ) почек – подготовка и проведение исследования (с контрастированием и без), норма и расшифровка, где сделать, цена. МРТ или КТ почек – что лучше?

MIP, MPR, 3D

ОПУХОЛИ ПОЧКИ (статья)

В зависимости от локализации все новообразования почки можно разделить на опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки. По гистологическому строению выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли. Последние встречаются значительно чаще.

В связи с клинической значимостью и особыми подходами к лечению выделяют двусторонние опухоли почек, опухоли единственной почки и вторичные (метастатические) опухолевые поражения.

Опухоли почечной паренхимы. Доброкачественные опухоли: аденома, онкоцитома, липома, ангиомиолипома, гемангиома, лимфангиома, лейомиома, юкстагломерулярно-клеточная опухоль.

Злокачественные опухоли: почечно-клеточный рак, саркома, нефробластома (опухоль Вильмса).

Опухоли почечной лоханки. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома.

Злокачественные опухоли: переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

У взрослых самой частой опухолью почки является почечно-клеточ-ный рак, а у детей — нефробластома (опухоль Вильмса).

11.1.1. Опухоли почечной паренхимы

Аденома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль почки. Она состоит из высокодифференцированных железистых клеток и обычно не достигает больших размеров. Сама по себе аденома почки не имеет существенного клинического значения. При этом на дооперационном этапе отличить аденому почки от почечно-клеточного рака чрезвычайно трудно, поэтому выбирается тактика лечения как при злокачественном новообразовании. К другим доброкачественным опухолям почечной паренхимы относят ангиомиолипому, онкоцитому, лейомиому и юкстагломерулярно-клеточную опухоль.

Ангиомиолипома почки встречается относительно редко. Она характеризуется округлой формой, отсутствием капсулы и состоит из ировой ткани, гладких мышц и сосудов. Ангиомиолипомы обычно бессимптомны, однако у некоторых пациентов могут проявляться болью в поясничной области и макрогематурией. Описаны случаи самопроизвольных разрывов ангиомиолипом с последующим забрю-шинным кровотечением. Предоперационная диагностика ангиомио-липом возможна с помощью УЗИ и КТ. Тактика лечения определяется размером опухоли и клинической симптоматикой. При величине новообразования менее 4сми отсутствии клинических проявлений показано наблюдение и периодическое выполнение УЗИ или КТ. При более крупных опухолях и наличии клинических симптомов выполняют резекцию почки.

Онкоцитома обычно является односторонней и одиночной, имеет капсулу и обладает весьма характерными гистологическими признаками: состоит из крупных эпителиальных клеток с эозинофильной зернистостью. Более чем у 80 % больных опухоль бессимптомна; в остальных случаях могут наблюдаться боль в поясничной области и макрогематурия. На дооперационном этапе диагностировать онкоци-тому практически невозможно, поэтому тактика лечения соответствует таковой при почечно-клеточном раке.

Юкстагломерулярно-клеточная опухоль — чрезвычайно редкое новообразование почки, имеющее, однако, большое клиническое значение. Оно определяется тем, что опухолевые клетки продуцируют ренин, и у таких больных наблюдается тяжелая артериальная гипертен-зия. На наличие ренинпродуцирующей опухоли указывает повышение концентрации ренина в крови из почечной вены. Лечение хирургическое — нефрэктомия или резекция почки. После удаления опухоли артериальное давление нормализуется.

Рак почки возникает в корковом веществе почки и развивается из эпителия проксимальных канальцев. Почечно-клеточный рак составляет примерно 3 % всех злокачественных опухолей у взрослых. Опухоль развивается обычно у людей старше 40 лет, хотя в последние годы отмечена тенденция к выявлению рака почки и в более молодом возрасте. Не отмечено различий в частоте поражения почечно-клеточным раком левой и правой почек, верхнего и нижнего полюсов почки.

Этиология. До сих пор причины развития опухолей почки изучены недостаточно. Считают, что в возникновении этого полиэтиологического заболевания могут играть роль ионизирующая радиация, гормональные, химические, иммунологические и генетические факторы. Вклад каждого из них в канцерогенез остается предметом дискуссий. Доказано, например, что курение почти в 2 раза повышает риск раз-

вития рака почки. Рак почки также чаще обнаруживают у лиц, контактирующих с асбестом.

Классификация. Морфологическое строение почечно-клеточного рака имеет несколько вариантов. Доли светлоклеточного и зернисто-кле-точного рака почки примерно одинаковы — около 25 %. Приблизительно у 2 % больных выявляют веретеноклеточный рак почки. В остальных случаях почечно-клеточный рак имеет смешанное строение.

Важная характеристика почечно-клеточного рака — степень диффе-ренцировки опухоли, имеющая существенное прогностическое значение. Выделяют следующие степени дифференцировки:

Gx — степень дифференциации не может быть определена.

G1 — высокодифференцированная опухоль.

G2 — умеренно дифференцированная опухоль.

G3 — низкодифференцированная опухоль.

G4 — недифференцированная опухоль.

Широко применяется международная классификация опухоли по системе TNM, где Т (tumor) — распространение первичной опухоли, N (nodi limphatici) — поражение регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) — отдаленные метастазы. Эта классификация позволяет составить представление о состоянии регионарных лимфатических узлов и о наличии отдаленных метастазов.

Классификация опухолей почечной паренхимы по системе TNM (2002)

Т — первичная опухоль

Тх — размеры первичной опухоли неизвестны.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль до 7,0 см, ограничена почкой.

Т1а — опухоль 4 см и меньше.

Т1Ь — опухоль больше 4 см, меньше 7 см.

Т2 — опухоль больше 7,0 см, ограничена почкой.

Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты.

Т3а — опухоль распространяется на надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты.

Т3Ь — распространение опухоли на почечную вену, полую вену, ниже диафрагмы.

Т3с — распространение опухоли на полую вену, выше диафрагмы.

T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 — метастаз в одном лимфатическом узле.

N2 — метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы

Mx — выявить отдаленные метастазы невозможно. М0 — отдаленные метастазы не определяются. М1 — имеются отдаленные метастазы.

Рак почки метастазирует гематогенно и лимфогенно. Отдаленные метастазы наблюдаются почти у половины больных с опухолью почки. Метастазами поражаются в первую очередь органы с обильным кровоснабжением, имеющие тесную связь своей венозной системы с венозной системой почки.

Самая частая локализация отдаленных метастазов — легкие, далее следуют кости, печень, мозг. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после удаления первичного очага при нефрэктомии. Кроме этого факта, отмечены случаи самопроизвольного исчезновения метастазов в легкие после удаления пораженной опухолью почки.

Регионарными лимфатическими узлами являются паракавальные, парааортальные, а также расположенные в области ворот почки. Именно эти лимфатические узлы поражаются в первую очередь, поэтому при выполнении радикальной нефрэктомии обязательно нужно проводить ревизию регионарных лимфатических узлов.

Симптоматика. Клинические проявления рака почки многообразны. Их можно разделить на местные и общие. К местным симптомам относят макрогематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование в поясничной области. Все три симптома одновременно наблюдаются нечасто (у 10-15 % больных), и это указывает на поздние стадии опухолевого процесса.

Макрогематурию можно выявить у большинства больных с почечно-клеточным раком почки. Ее причины — прорастание опухолью чашек и лоханки, а также разрушение почечных сосудов разрастающейся опухолевой массой и разрыв форникальных вен. Кровь в моче обычно появляется, казалось бы, на фоне полного здоровья, и так же внезапно макрогематурия прекращается. По этой причине чрезвычайно важно успеть на фоне кровотечения выполнить цистоскопию и определить источник кровотечения. На поздних стадиях опухолевого процесса может наблюдаться длительная тотальная гематурия.

При обтурации мочеточника сгустками крови может нарушаться отток мочи из почки, при этом возникают боли разной интенсивности вплоть до почечной колики. Поэтому гематурию при опухоли почки называют «предболевой», в отличие, например, от «постболевой» при мочекаменной болезни.

Боль в поясничной области — второй по частоте местный симптом опухоли почки — может быть связана с растяжением фиброзной капсулы почки вследствие отека почечной ткани, прорастания ее опухолью, с натяжением почечных сосудов. Выраженность болей варьирует в широком диапазоне: от незначительной до весьма существенной на поздних стадиях опухолевого процесса.

Пальпируемое образование в поясничной области — третий местный симптом — определяется на поздних стадиях заболевания. Обычно удается прощупать опухоль, исходящую из нижнего полюса почки. При этом пальпируемый участок почки бугристый, плотный, чаще всего безболезненный. У тучных пациентов не всегда возможна пальпация даже значительно увеличенной почки. Пальпацию необходимо проводить в положениях больного на спине, на боку, стоя. Известны случаи, когда больные сами у себя через переднюю брюшную стенку прощупывали плотное образование, оказывающееся впоследствии опухолью почки.

Весьма важный симптом опухоли почки у мужчин — варикоцеле — расширение вен семенного канатика вследствие сдавления нижней полой или левой почечной вены увеличенными лимфатическими узлами или прорастающей опухолью. При этом происходит ретроградный сброс венозной крови через яичковую вену. Появление варикоцеле у пациентов среднего и старшего возрастов, как и развитие варикоцеле с правой стороны, — основание для тщательного исследования почек на предмет выявления опухоли. Возникновение варикоцеле у больных с новообразованиями почки — неблагоприятный прогностический признак, поскольку указывает на значительное распространение опухолевого процесса.

Общие симптомы рака почки весьма разнообразны. Нередко общие проявления — единственные симптомы заболевания. Однако поскольку они неспецифичны для опухоли почки, нередко поиск непосредственной их причины надолго затягивается.

Самый частый общий симптом почечно-клеточного рака — повышение температуры тела. Лихорадка чаще всего субфебрильная, постоянная и продолжительная. Повышение температуры тела связано с выделением опухолью токсичных веществ, обладающих пирогенными

свойствами. Изредка лихорадка сопровождается ознобами или достигает 38-39°С.

Примерно у 30 % больных с опухолью почки наблюдается анемия. Она не связана с кровотечением или гемолизом, цветовой показатель обычно в норме. Препараты железа чаще всего неэффективны. Причина анемии при опухоли почки — угнетающее влияние на эритро-поэз выделяемых опухолью токсичных веществ.

В редких случаях при опухолях почки наблюдается паранеопласти-ческий эритроцитоз. Увеличение количества эритроцитов в этих случаях не играет компенсаторной роли и связано с усилением выработки эритропоэтина опухолью или неизмененной почечной паренхимой вследствие гипоксии.

Весьма часто у больных с опухолью почки встречается артериальная гипертензия. Ее появление связывают с повышением продукции ренина в пораженной опухолью почке.

Примерно у 20 % больных раком почки развивается гиперкальци-емия. Ее развитие связывают с влиянием на кальциевый обмен продуктов опухолевого метаболизма.

При опухоли почки могут наблюдаться похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна, вызываемые интоксикацией продуктами опухолевого метаболизма.

Общие симптомы, хотя и не являются специфичными для опухоли почки, должны вызывать онкологическую настороженность у врача любой специальности. Длительная лихорадка, наряду с анемией, слабостью, повышением СОЭ, артериальной гипертензией и другими общими признаками, должна послужить основанием, по крайней мере, для УЗИ почек. От того, насколько рано будет диагностирована опухоль почки, зависят эффективность лечения и, в конечном счете, жизнь больного.

Диагностика. При наличии опухоли почки больших размеров ее можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Опухоль будет плотная, бугристая, чаще всего безболезненная при пальпации. Обычно удается прощупать опухолевый узел в нижнем полюсе почки. При перкуссии над опухолью определяется тимпанит, поскольку перед новообразованием, расположенным в забрюшинном пространстве, располагается кишечник. Однако если опухоль имеет большие размеры, перкуторно может отмечаться тупой звук.

Лабораторные исследования имеют ограниченное значение в диагностике опухоли почки. В общем анализе мочи можно обнаружить эритроциты. Клинический анализ крови позволяет выявить анемию,

повышение СОЭ, реже полицитемию. Определенное значение имеет оценка биохимических параметров крови. У больных раком почки описаны нарушения функции печени, которые проявляются повышением активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемией, гипоальбу-минемией, увеличением протромбинового времени и гипергаммагло-булинемией. Эти паранеопластические проявления объединены под названием синдром Штофера — в честь ученого, впервые описавшего их в 1961 г.

Несмотря на то что при раке почки продуцируется ряд биологически активных веществ, ни одно из них не может использоваться в качестве специфического опухолевого маркера в диагностических целях. Также не имеет диагностического значения при раке почки цитологическое исследование мочи.

Ультразвуковое исследование имеет исключительное значение в диагностике опухолей почки. Это связано с доступностью и неинва-зивностью данного метода. У большинства больных с опухолью почки новообразование было впервые обнаружено именно с помощью УЗИ, зачастую проводимого в рамках диспансерного наблюдения или по поводу других заболеваний. Ультразвуковой признак опухоли почки — изменение контура почки за счет образования тканевой акустической плотности. Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого распада.

Рентгенологические исследования играют весьма важную роль в диагностике опухоли почки. При обзорной рентгенографии почек можно выявить изменение контура почки за счет выпячивания опухолевого образования. Необходимо учитывать, что к изменению формы почки могут привести только достаточно большие опухоли. У ряда больных злокачественные опухоли почек содержат очаги кальци-фикации, что также можно выявить на обзорной рентгенограмме. Выраженность обызвествления различна и варьирует от точечной петрификации до кальцификации всей опухолевой ткани. Установлено, что около 90 % объемных образований почки с центральной и до 20 % образований с периферической кальцификацией являются злокачественными.

Экскреторная урография позволяет обнаружить характерные для опухолевого поражения почки признаки, а также оценить функцию противоположной почки. Последнее весьма важно, поскольку основной метод лечения опухоли почки — нефрэктомия. У подавляющего большинства больных в пораженной опухолью почке отмечается вполне нормальная экскреция рентгеноконтрастного вещества, обесечвающая хорошую видимость лоханки, чашек и мочеточника.

Экскреторная урограмма. Опухоль нижнего полюса правой почки

Рис. 11.1. Экскреторная урограмма. Опухоль нижнего полюса правой почки

Рентгенологические симптомы опухоли почки, которые определяются на экскреторных урограммах, — дефект наполнения лоханки или чашек вплоть до полного их исчезновения (ампутации), сегментарное расширение лоханки и чашек, деформация или укорочение чашек с оттеснением их в сторону (рис. 11.1). Если опухоль располагается медиально в нижнем полюсе почки, она может сдавливать мочеточник и смещать его в сторону позвоночника.

Если на экскреторных урограммах не удается четко визуализировать чашечно-лоханочную систему почки, выполняют ретроградную пиелографию (рис. 11.2). Это исследование не должно проводиться на фоне гематурии, чтобы находящийся в лоханке или чашке сгусток крови не стал причиной дефекта наполнения и не был ошибочно интерпретирован как опухоль. Обычно ретроградную пиелографию проводят через 5-7 сут после прекращения гематурии. При ее выполнении особенно важно вводить рентгеноконтрастное вещество медленно и в объеме не более 5-6 мл. Это связано с профилактикой лоханочно-почечных рефлюксов и, следовательно, с уменьшением вероятности метастазирования.

Компьютерная томография и МРТ являются наиболее важными методами диагностики опухоли почки. Они позволяют оценить стадию рака почки

Внутривенное контрастирование существенно увеличивает информативность КТ. После контрастирования становится заметнее граница между опухолью и неизмененной почечной паренхимой. КТ позволяет не только выявить факт наличия новообразования, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и тканям, состояние ворот почки, околопочечной клетчатки, почечной и нижней полой вен, надпочечников, регионарных лимфатических узлов и соседних органов. С помощью КТ устанавливают стадию опухолевого процесса и определяют тактику лечения. Всем больным, у которых по данным какого-либо выполненного ранее исследования имеется подозрение на опухоль почки, показано проведение КТ.

Ретроградная уретеропиело-грамма. Опухоль верхнего полюса правой почки

Рис. 11.2. Ретроградная уретеропиело-грамма. Опухоль верхнего полюса правой почки

Магнитно-резонансная томография в некоторых случаях даже более информативна, чем КТ. Так, МРТ позволяет более точно определить степень вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов.

Ангиография (аортография и селективная почечная ангиография ) — весьма информативный метод исследования при опухолях почки, однако в последнее время ее используют относительно редко. Это связано с широким внедрением в диагностический процесс КТ и МРТ, а также с тем, что ангиография является инва-зивным исследованием, иногда приводящим к весьма опасным осложнениям: кровотечениям, образованию ложных аневризм в месте пункции сосудов, тромбоэмболии почечных сосудов. Ангиографию при раке почки

 Почечная ангиограмма. Опухоль нижнего полюса правой почки

Рис. 11.3. Почечная ангиограмма. Опухоль нижнего полюса правой почки

выполняют по особым показаниям, например, при планировании органосохраняющих оперативных вмешательств при двусторонних опухолях или раке единственной почки.

Характерными ангиогра-фическими признаками опухоли почки являются расширение почечной артерии с пораженной стороны, наличие участков повышенной васкуляризации, а также изменение сосудистого рисунка (рис. 11.3). В опухолевом узле можно обнаружить истонченные, извитые, с множеством аневризмоподобных расширений кровеносные сосуды. Чрезвычайно характерный признак новообразования почки — наличие беспорядочных, разных по величине и форме скоплений рентгеноконтрастного вещества в опухолевой ткани — получил необычное название «симптом лужиц и озер».

При недостаточной информативности стандартного ангиогра-фического исследования почек выполняют фармакоангиографию. Возможность ее применения основана на том, что сосуды, расположенные в опухолевом узле и нормальной ткани, по-разному реагируют на введение вазоактивных веществ. Известно, что сосудосуживающие препараты сильнее влияют на артериолы нормальной почечной ткани, чем на сосуды опухоли, поэтому последние оказываются более заметными на фоне нормальных сосудов.

Венокавография имеет определенное значение в оценке распространенности рака почки и выборе объема оперативного вмешательства. Выявление дефекта наполнения в почечной вене и нижней полой вене указывает на прорастание опухоли в эти сосуды. Дистальнее места тромбоза нижняя полая вена будет расширена. Метастазы в парака-вальные лимфатические узлы могут проявляться дефектами наполнения вследствие сдавления нижней полой вены извне.

Радионуклидные методы исследования после появления КТ утратили свое диагностическое значение, однако иногда их выполняют для оценки функционального состояния пораженной и, что важнее, противоположной почки. На радиоизотопных нефросцинтиграммах можно увидеть отсутствие изображения части почечной паренхимы.

При обследовании пациента с опухолью почки необходимо провести исследования, направленные на выявление отдаленных метастазов. Метастазы в легкие выявляют с помощью рентгенографии и КТ легких. Костные метастазы диагностируют с помощью рентгенографии, а также сцинтиграфии костей. Метастазы в печень обнаруживают при КТ и УЗИ. Метастатические поражения мозга лучше всего выявляются по результатам МРТ.

Дифференциальная диагностика. Опухоль почки необходимо дифференцировать от ряда других почечных и непочечных заболеваний. Чаще всего проводится дифференциальный диагноз с кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, абсцессом почки.

Кисту почки можно прощупать через переднюю брюшную стенку, однако консистенция ее будет эластичной. При УЗИ киста будет определяться как гипоэхогенное образование с четкими контурами. Также характерный вид будет иметь киста почки при КТ. Однако с учетом того, что опухоль может развиваться в кисте, при выполнении разных вмешательств по поводу кисты почки (пункции, иссечении) необходимо цитологическое исследование содержимого кисты на наличие атипичных клеток.

Почку можно пальпировать также при гидронефрозе. Однако результаты УЗИ и экскреторной урографии позволяют поставить правильный диагноз.

При поликистозе почек можно прощупать бугристые плотные почки с двух сторон. Для дифференциальной диагностики поликистоза и двусторонних опухолей почки выполняют УЗИ, КТ, а при отсутствии выраженной хронической почечной недостаточности — экскреторную урографию.

Абсцесс (карбункул) почки при УЗИ и экскреторной урографии может быть принят за опухоль почки. Для уточнения диагноза нередко выполняют почечную ангиографию и КТ.

Кроме указанных заболеваний, опухоли почек иногда приходится дифференцировать от проявлений лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, артериовенозных свищей, опухолей надпочечника и метастазов в почки злокачественных опухолей других органов. Указанные заболевания могут вызывать характерные для опухоли почки рентгено-

логические и ультразвуковые признаки. Поставить правильный диагноз помогают почечная ангиография, КТ и МРТ.

Лечение. Тактика лечения рака почки зависит от стадии опухолевого процесса. Оперативные методы остаются ведущими в лечении локализованных злокачественных опухолей почки. Основной оперативный метод — радикальная нефрэктомия. Во время этого вмешательства единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен.

Выполнение радикальной нефрэктомии затруднено при прорастании опухоли в почечную и нижнюю полую вены. Частота венозной опухолевой инвазии составляет 4-10 %. При прорастании опухоли до устья почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую резекцию нижней полой вены. Необходимость удаления надпочечника при выполнении нефрэктомии возникает при больших опухолях верхнего полюса почки, а также если обнаружены метастазы в надпочечник при КТ или во время операции.

Оперативный доступ при выполнении радикальной нефрэктомии выбирают, исходя из необходимости соблюдения основного постулата онкологии — абластичности, а также минимальной травматичности и доступности объекта операции. Используют люмботомический, транс-перитонеальный и трансторакальный доступы к почке.

Уменьшения кровопотери во время нефрэктомии можно достичь за счет предоперационной эмболизации почечных артерий. Ее обычно выполняют при наличии опухоли большого размера, увеличении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухоли в нижнюю полую вену, а также в качестве паллиативного вмешательства при кровоточащих опухолях у неоперабельных больных.

Помимо радикальной нефрэктомии, у некоторых пациентов показано выполнение органосохраняющей операции — резекции почки. Она является общепринятым методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, а также с нарушением функции противоположной почки. В последние годы резекцию почки выполняют при небольших (до 4 см) опухолях. Во время органосохра-няющей операции необходимо выполнять морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить границу опухолевой инвазии.

В последние годы широкое распространение получили лапароскопические радикальная нефрэктомия и резекция почки. Отдаленные результаты этих операций сопоставимы с таковыми открытых вмешательств.

При наличии местнораспространенного и метастатического рака почки радикальное удаление опухоли невозможно. В таких случаях применяют паллиативное хирургическое лечение, лучевую терапию, иммунотерапию, химиотерапию и гормональную терапию. Доля больных, у которых к моменту диагностики рака почки радикальное вмешательство невыполнимо, достигает 30 %.

Паллиативную нефрэктомию выполняют при выраженной гематурии, сильных болях, не купируемых анальгетиками, выраженных пара-неопластических проявлениях. Возможно одномоментное выполнение нефрэктомии и метастазэктомии. Подобные операции успешно выполняют при наличии метастазов в печени, легких, головном мозге.

Роль химиотерапии в лечении больных с опухолями почки незначительна. Это связано с тем, что почечно-клеточный рак является одним из наименее чувствительных к химиотерапии эпителиальных злокачественных новообразований. Резистентность к цистостатикам связана с продукцией опухолью ряда биологически активных веществ и наличием соответствующих генов. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин и 5-флуороура-цил. Однако частота частичных и полных ремиссий при назначении, например, винбластина, не превышает 10 %. Химиопрепараты обычно применяют в комбинации с иммунотерапией.

Гормональная терапия, в частности препаратами прогестерона, которую еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, в настоящее время из-за крайне низкой эффективности практически не используется. Частота ремиссий при назначении гормональной терапии составляет 1-2 %.

Лучевая терапия из-за радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространения. Ее роль в лечении опухолей почки продолжает оставаться предметом дискуссий. Результаты ряда исследований показали, что лучевая терапия может быть достаточно эффективна у больных с метастазами в головной мозг, легкие и кости.

При распространенном раке почки велика роль иммунотерапии. Это связано как с низкой эффективностью химио-, гормональной и лучевой терапии, так и с особенностями самого почечно-клеточного рака.

Наиболее широкое распространение получило использование α-интерферона, интерлейкина-2 и их комбинации. Эффективными эти препараты оказываются для 15-20 % больных, у которых могут вызвать кратковременную или длительную ремиссию.

Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечно-клеточного рака, которые позволяют надеяться на скорое появление принципиально новых иммунопрепаратов для лечения больных раком почки, в частности ингибиторов ангиогенеза опухоли.

ПОДРОБНЕЕ:  Таргетная терапия при раке почки: стоимость, таргетные препараты, лекарство от рака почки

Новое перспективное направление лечения рака почки, в особенности на стадии T3, — адъювантная опухолевая вакцинация с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Эпидемиология. Опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются относительно редко и составляют около 7-10 % всех новообразований почки.

Наличие опухолей верхних мочевых путей значительно увеличивает риск развития новообразований мочевого пузыря. Установлено, что переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается у 30-50 % больных раком мочеточника.

Этиология. Уротелий весьма чувствителен к разным химическим канцерогенам, находящимся в моче. Для возникновения опухоли, помимо канцерогенов, также необходимы так называемые ко-канцеро-гены, или инициаторы онкогенеза. Последние вызывают гиперплазию уротелия, что увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам.

Важную роль в развитии переходно-клеточного рака играет длительность контакта канцерогенов и клеток уротелия. Значение застоя мочи в возникновении рака верхних мочевых путей подтверждает чрезвычайно высокая (до 30 %) частота развития опухолей в дивертикулах мочеточников.

На сегодняшний день установлено значительное число химических веществ, являющихся канцерогенами для уротелия: бензидин, р-нафтиламин, амино-, нитро-, диаминобифенил и др. Установлена связь между количеством потребляемого с водой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком верхних мочевых путей. Наличие химических канцерогенов объясняет также большую частоту переход-но-клеточного рака верхних мочевых путей у городских жителей по сравнению с сельскими.

Многие исследователи считают важным фактором развития опухолей верхних мочевых путей курение. Риск возникновения опухолей верхних мочевых путей напрямую зависит от числа выкуренных в день сигарет и продолжительности курения. Полагают, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма триптофана, имеющих структуру, подобную ортоаминофенолу, и являющихся сильными канцерогенами.

Помимо химических канцерогенов, в этиологии опухолей верхних мочевых путей играют роль и некоторые другие факторы. Установлено, что длительное нахождение в почечной лоханке конкрементов, выступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающих гиперплазию уротелия, повышает риск развития плоскоклеточного рака почечной лоханки.

Частота опухолей верхних мочевых путей повышается при некоторых заболеваниях. В частности балканская эндемическая нефропатия повышает риск развития новообразований мочеточника и почечной лоханки в 100 раз. Объяснений данному феномену пока нет, тем более что при этом не повышается частота опухолей мочевого пузыря и, следовательно, отсутствует специфическое влияние на весь уротелий.

Установлено, что частота развития опухолей верхних мочевых путей увеличивается у больных с артериальной гипертензией. При этом риск возникновения новообразований повышается еще в два раза при лечении таких пациентов диуретиками.

Классификация. Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования, исходящие непосредственно из верхних мочевых путей, тогда как вторичные опухоли представляют метастазы злокачественных новообразований других органов. Вторичные поражения верхних мочевых путей встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительно реже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей верхних мочевых путей относиться к ним следует как к высокодифференцированному неин-вазивному раку.

При злокачественных опухолях верхних мочевых путей часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделять единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние выявляются примерно у 20 % больных с первичным раком верхних мочевых путей. Также большое значение для определения тактики лечения имеет выявление одно-и двусторонних (билатеральных) опухолей верхних мочевых путей.

Опухоли верхних мочевых путей могут происходить из эпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низкая — менее 1 % всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. К неэпителиальным опухолям верхних мочевых путей относятся доброкачественные фиброма, нейро-, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейоми-осаркомы и фибросаркомы верхних мочевых путей.

Первичные опухоли верхних мочевых путей в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическому строению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточный, плоскоклеточный рак и аденокарцино-му. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99 % всех опухолей верхних мочевых путей. Частота плоскоклеточного рака 1-8 %. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы верхних мочевых путей встречаются исключительно редко (известно не более ста наблюдений).

Общеупотребительной и клинически важной является классификация рака по системе TNM.

К моменту установления диагноза 36-41 % злокачественных опухолей верхних мочевых путей оказываются инвазивными.

Чрезвычайно важную клиническую и прогностическую роль играет определение степени дифференцировки опухолевых клеток (соответствующей градации злокачественности).

Опухоли верхних мочевых путей также разделяют на локализованные, регионарные и метастатические.

К локализованным относятся не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника новообразования верхних мочевых путей при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Классификация рака почечной лоханки и мочеточника по системе TNM (2002)

Т — первичная опухоль

Тх — первичная опухоль не выявлялась.

Т0 — нет доказательств наличия первичной опухоли.

Та — папиллярный неинвазивный рак.

H$ — карцинома in situ.

Т1 — прорастание в подслизистый слой.

Т2 — прорастание в мышечный слой.

Т3 — опухоль почечной лоханки прорастает в перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки; опухоль мочеточника прорастает в периуретеральную клетчатку.

Т4 — опухоль прорастает в соседние органы или через почку в околопочечную клетчатку.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — регионарные лимфатические узлы не оценивались. N0 — отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. N1 — метастазы в один лимфатический узел размером 2 см и менее.

N2 — метастазы в один или несколько лимфатических узлов размером от 2 до 5 см.

N3 — метастазы в лимфатические узлы размером более 5 см.

М — отдаленные метастазы

Мx — отдаленные метастазы не оценивались. М0 — отсутствие отдаленных метастазов. М1 — наличие отдаленных метастазов.

При регионарной форме заболевания опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

Признаком метастатических новообразований является распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Симптоматика. Наиболее частый симптом опухолей почечной лоханки и мочеточника — гематурия. Она присутствует у 70-95 % таких больных.

Макрогематурия у 65-70 % пациентов является первым симптомом опухоли верхних мочевых путей и в большинстве случаев служит причиной обращения к врачу.

Второй по частоте симптом опухолей верхних мочевых путей — боли в поясничной области. Они встречаются у 20-50 % больных и связаны с обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолевым образованием.

Значительно реже опухоли верхних мочевых путей проявляются дизурией (5-10 %) и общими симптомами, такими как похудание, снижение аппетита и субфебрилитет (5-15 %).

На поздних стадиях заболевания в 10-20 % случаев можно про-пальпировать в животе объемное образование — либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененную почку.

Диагностика. Комплекс диагностических исследований для выявления опухоли верхних мочевых путей включает физикальное обследование больного, цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, цистоскопию, уретеро-пиелоскопию, КТ и, при необходимости, почечную артериографию.

При физикальном обследовании больных с опухолями верхних мочевых путей иногда удается пропальпировать объемное образование в животе.

Цитологическое исследование мочи позволяет выявить атипичные опухолевые клетки. Относительно диагностической ценности этого исследования нет единого мнения.

Экскреторная урография является важным и обычно начальным методом обследования больных с подозрением на опухоль верхних мочевых путей.

Особенно высока ценность экскреторной урографии при опухолях почечной лоханки, поскольку почти у всех таких больных на урограм-мах обнаруживаются те или иные нарушения. Наиболее частым рентгенологическим признаком при этом является дефект наполнения, обнаруживаемый в 50-75 % случаев. Реже наблюдаются гидронефроз из-за обструкции мочеточниково-лоханочного сегмента и «немая» почка.

При новообразованиях мочеточника экскреторная урография менее информативна. Основной рентгенологический признак — дефект наполнения мочеточника.

Ретроградная уретеропиелография также является важным рентгенологическим методом исследования.

Характерные признаки опухоли мочеточника — дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения.

Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии при катетеризации мочеточника можно выявить два симптома, достаточно специфичных для опухоли мочеточника.

Первый из них заключается в выделении мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращении гематурии после его преодоления (симптом Шевассю).

Другой характерный признак опухоли мочеточника — изгиб моче-точникового катетера в расширенном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Ретроградная уретеропиелография также очень полезна при диагностике опухолей почечной лоханки (рис. 11.4). Иногда выполняют антеградную пиелографию (рис. 11.5).

Ретроградная уретеропиело-грамма. Опухоль почечной лоханки

Рис. 11.4. Ретроградная уретеропиело-грамма. Опухоль почечной лоханки

Дифференциальная диагностика опухолей почечной лоханки и мочеточника, проявляющихся дефектами наполнения, проводится, в первую очередь, с рентгено-негативными камнями и сгустками крови.

Цистоскопия позволяет обнаружить пролабирующую из устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг него, а также обнаружить выделение крови из устья мочеточника.

В последние 15-20 лет уре-теропиелоскопия используется для диагностики новообразований почечной лоханки и мочеточника. Совершенствование эндоскопической техники, в частности появление гибких уретеропиелоскопов, позволило считать уретеропиело-скопию одним из наиболее ценных методов исследования при опухолях верхних мочевых путей. Помимо визуальной оценки стенки мочеточника и почечной лоханки, во время уретеропиелоскопии можно выполнить биопсию подозрительных участков для проведения морфологического исследования, а в некоторых случаях и полностью резецировать новообразование.

Диагностическая уретеропиелоскопия не повышает риск диссеминации опухолевых клеток и не влияет на отдаленные исходы и выживаемость у пациентов с переход-но-клеточным раком верхних мочевых путей.

Антеградная пиелоуретеро-грамма. Опухоль верхней трети левого мочеточника

Рис. 11.5. Антеградная пиелоуретеро-грамма. Опухоль верхней трети левого мочеточника

Компьютерная томография широко применяется для диагностики опухолей верхних мочевых путей. Она позволяет выявить прорастание переход-но-клеточного рака в почечную паренхиму, распространение опухоли за пределы почки в соседние ткани, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, проявляющуюся наличием образований с пониженной эхогенностью. УЗИ играет важную роль в дифференциальной диагностике новообразований почечной лоханки и рентгенонегативных камней почки.

В последние годы появились сообщения о применении при опухолях верхних мочевых путей во время уретеропиелоскопии эндолюминального УЗИ.

Почечная артериография может оказаться полезной при проведении дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака и переходно-клеточного рака, прорастающего в почечную паренхиму. Инфильтрирующие опухоли, исходящие из почечной лоханки, на арте-риограммах обычно гиповаскулярны.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей, сцинтиграфию и УЗИ печени.

Для ранней диагностики злокачественных эпителиальных новообразований верхних мочевых путей перспективным представляется выявление специфических маркеров опухолевого процесса. С этой целью предлагали определять концентрацию продуктов деградации фибриногена в моче, повышение которой наблюдается при переход-но-клеточном раке. Однако эта методика оказалась недостаточно специфичной, в связи с чем поиск более совершенных способов ранней диагностики рака верхних мочевых путей остается актуальной проблемой онкоурологии.

Лечение. Основной метод лечения опухолей верхних мочевых путей — оперативный. Помимо хирургического лечения, применяют химио- и радиотерапию, однако чувствительность опухолевых клеток к ним невелика.

Выбор тактики лечения новообразований верхних мочевых путей зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализации новообразования, множественности поражения, состояния противоположной почки, а также наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Стандартные и общепризнанные методы лечения больных с локализованными опухолями — нефроуретерэктомия и резекция мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде возможна адъювантная терапия, основными направлениями которой являются системная химио-, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия.

Полагают, что адъювантная химиотерапия для профилактики реци-дивирования рака должна назначаться во всех случаях инвазивного рака и при низкой степени дифференцировки опухолевых клеток, в том числе после радикальных операций.

Прогноз. Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника излечим более чем у 90 % пациентов, если он поверхностный и ограничен почечной лоханкой и мочеточником. Инвазивные опухоли, но также ограниченные почечной лоханкой и мочеточником, имеют благоприятный исход у 10-15 % больных. Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также метастазирующие в отдаленные органы, в настоящее время практически неизлечимы.

Наиболее важные факторы, влияющие на прогноз у больных с пере-ходно-клеточным раком верхних мочевых путей, — величина первичной опухоли, глубина инвазии, степень дифференцировки опухолевых клеток, инвазия опухоли в венозные и лимфатические сосуды, наличие отдаленных метастазов и радикальность проведенного лечения.

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Эпидемиология. Нефробластома (опухоль Вильмса) — самая частая опухоль почки у детей. Развивается обычно в возрасте от 2 до 5 лет, но может поражать детей и в других возрастных группах. Частота выявления опухоли не зависит от пола и встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Примерно у 5 % больных опухоль Вильмса двусторонняя. У взрослых нефробластома встречается чрезвычайно редко.

Этиология. В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин развития опухоли Вильмса. Установлено, что развитие опухоли связано с нарушением эмбриогенеза почки. Ключевую роль в этом играют генетические нарушения. Установлено, что за возникновение опухоли Вильмса ответственны нарушения в нескольких генах — WT1, WT2 и WT3. Согласно одной из теорий развития опухоли, в процессе эмбриогенеза в зачатках почек локализуются гнезда метанефрогенной ткани, которые длительное время могут существовать в неизмененном виде. Затем они либо регрессируют, либо дают начало развитию нефробластомы.

Роль генетических факторов в развитии опухоли Вильмса также подтверждает ее частое сочетание с пороками развития других органов и систем. Установлено, что мутации в гене WT1 не только приводят к возникновению данного новообразования, но и проявляются аномалиями мочеполовых органов (гипоспадией, крипторхизмом, сращением почек), аниридией (врожденным отсутствием радужки), врожденной гемигипертрофией, синдромом Беквитта-Видеманна.

Симптоматика. Клиническая картина опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания, наличия метастазов и возраста пациента.

На ранних стадиях клинические проявления опухоли скудные — обычно это слабость, недомогание, похудание, снижение аппетита, периодический субфебрилитет, умеренная анемия, повышение СОЭ.

На поздних стадиях опухоли Вильмса наиболее специфическим признаком является пальпируемое объемное образование в животе. Иногда оно обнаруживается непосредственно матерью или врачом при обычном профилактическом осмотре ребенка, не предъявляющего никаких жалоб и хорошо себя чувствующего. При пальпации опухоль чаще всего плотная и гладкая, реже бугристая. Она может фиксироваться к окружающим структурам и не смещаться при пальпации.

Боли не характерны, но иногда беспокоят детей с опухолью больших размеров. Причиной болей служат либо давление на окружающие органы, либо прорастание опухолью диафрагмы, печени или забрюшинной клетчатки.

Гематурия наблюдается лишь у 10-12 % больных. Нередко у детей с опухолью Вильмса отмечается артериальная гипертензия.

Метастазирование происходит гематогенно и лимфогенно. Наиболее частая локализация метастазов — легкие, затем печень, головной мозг, кости, противоположная почка. Возможно образование опухолевых тромбов в почечной и нижней полой вене.

Диагностика. При подозрении на опухоль Вильмса необходимо комплексное обследование ребенка, включающее лабораторные, рентгенологическое, радионуклидное, ультразвуковое и другие исследования.

Лабораторные исследования позволяют выявить гематурию и анемию. При метастатических поражениях печени могут наблюдаться изменения биохимических показателей.

При УЗИ почек обнаруживают объемное тканевое образование в почке, проводят дифференциальную диагностику с кистозными образованиями. УЗИ используют также для скринингового обследования детей из группы риска развития опухоли Вильмса.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства — один из самых точных методов выявления опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов и окружающих органов и тканей.

МРТ позволяет наиболее точно оценить состояние нижней полой вены и правого предсердия.

Значение экскреторной урографии в диагностике опухоли Вильмса по сравнению с УЗИ, КТ и МРТ невелико. Она недостаточно информативна при дифференциальной диагностике исходящих из почки объемных образований от внепочечных, например, нейробластомы надпочечника, а также при небольшой опухоли Вильмса.

Селективную почечную ангиографию используют при невозможности подтвердить наличие опухоли другими методами, для дифференциальной диагностики внутри- и внепочечных образований, точного определения размеров опухоли и ее прорастания в окружающие ткани. Она показана также при двусторонних опухолях и опухолях аномальных, например подковообразных, почек.

Рентгенографию грудной клетки и черепа выполняют для обнаружения метастазов соответственно в легких и в костях черепа, а вено-кавографию — для выявления прорастания опухоли в нижнюю полую вену и определения положения этой вены относительно опухоли.

Радионуклидное сканирование скелета применяют для выявления метастазов опухоли в кости.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с простой кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, тромбозом почечной вены. Наибольшие трудности в дооперационном периоде представляет дифференциальная диагностика опухоли Вильмса с другими новообразованиями почки, такими как фетальная мезодермальная гамартрома, ангиомиолипома и почечно-клеточный рак.

Лечение. Выбор тактики лечения опухоли Вильмса основан на оценке стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли и возраста ребенка. Главный принцип — применение комплексного лечения: хирургического, химио- и радиотерапии. Целью лечения является достижение максимального эффекта при минимальных осложнениях.

ПОДРОБНЕЕ:  Рак почки: причины, симптомы и лечение в статье уролога Лелявин К. Б.

Хирургическое лечение остается основным методом лечения больных с опухолью Вильмса. При односторонней опухоли операцией выбора служит трансперитонеальная нефрэктомия, при двусторонней — двусторонняя резекция почки в пределах здоровых тканей под контролем гистологического исследования. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичного очага.

Лучевую терапию используют как дополнение к хирургическому методу лечения. Опухоль Вильмса радиочувствительна. Однако применение лучевой терапии может способствовать задержке развития ребенка, вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и печени. В этой связи в предоперационном периоде лучевая терапия практически полностью уступила место химиотерапии, а послеоперационную лучевую терапию используют только у детей с прогностически неблагоприятными типами опухоли.

Химиотерапия — важнейший компонент комбинированного лечения, назначается при всех стадиях болезни. Чаще всего используют такие цитостатики, как винкристин, доксорубицин, дактиноми-цин. Основные трудности при проведении химиотерапии связаны с соблюдением баланса между достижением высокой эффективности лечения и ее переносимостью ребенком, зачастую раннего возраста или новорожденным. В этой связи дозы химиопрепаратов детям в возрасте до 12 месяцев уменьшают на 50 % по сравнению с обычными дозами из-за риска развития тяжелых побочных эффектов. Уменьшение дозы цитостатиков при этом не сказывается на исходе лечения. Еще одним способом предотвращения нежелательных побочных эффектов лечения является использование пульс-терапии, т. е. кратковременного введения больших доз химиопрепаратов. Для уменьшения токсического эффекта не рекомендуют также назначать цитостатики одновременно с лучевой терапией.

Прогноз. Четырехлетняя общая выживаемость при опухоли Вильмса прогностически благоприятных гистологических типов достигает 90 %. При прогностически неблагоприятных гистологических типах опухоли, особенно фетальной рабдомиоматозной нефробластоме, этот показатель существенно ниже.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА

Опухоли забрюшинного пространства. Они встречаются редко и составляют 0,15-0,2 % всех новообразований человека. Источником роста ретроперитонеальных опухолей могут служить различные мягкие ткани. Согласно гистологической классификации, выделяют 15 типов новообразований забрюшинного пространства, 70-85 % из них приходится на злокачественные опухоли, среди которых чаще встречаются липосаркомы, лейомиосаркомы, фибросаркомы и нейрогенные саркомы. Среди доброкачественных опухолей чаще встречаются опухоли нейрогенного происхождения, образования жировой ткани, а также фибромы, гемангиомы, лейомиомы и т. д.

Симптоматика опухолей забрюшинного пространства разнообразна: больные могут жаловаться на боли в поясничной области, тошноту и рвоту, запоры, отеки на ногах, расстройства мочеиспускания. Опухоли небольших размеров могут не иметь клинических проявлений, на поздних стадиях в результате давления на окружающие органы может появиться варикоцеле, расширение подкожных вен живота (по типу «головы медузы»), асцит, отеки нижних конечностей, а при распаде или нагноении опухоли — лихорадка. При этом многие пациенты отмечают увеличение живота.

Наличие опухоли забрюшинного пространства можно заподозрить при объективном обследовании: при осмотре может определяться асимметрия живота, а иногда новообразования малого таза выступают на промежности или в ягодичной области. При пальпации в проекции одной из половин живота определяется плотное образование, иногда — значительных размеров, уходящее в подреберье или достигающее малого таза.

На обзорных урограммах у ряда больных может отмечаться сглаженность контура поясничной мышцы, а в проекции опухоли — затенение с очагами обызвествления. Внутривенная урография позволяет выявить изменение положения почки, мочеточника и мочевого пузыря, а также нарушение функции почек и деформацию чашечно-лоханочного комплекса. Локализацию и размеры опухоли можно уточнить при УЗИ, однако наиболее полную информацию о расположении ретроперитоне-ального новообразования, его консистенции и связях с прилежащими забрюшинными и внутрибрюшинными структурами дают КТ или МРТ. Эти методы также позволяют провести дифференциальную диагностику опухолей забрюшинного пространства с опухолями и кистами других органов, а также с паразитарными заболеваниями и инкапсулированными гематомами.

Если у пациентов имеются симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение кишечника в опухолевый процесс, показано проведение исследования кишечного тракта с контрастированием барием. При клинических проявлениях сдавления нижней полой вены выполняют венокавографию. В ряде случаев окончательный диагноз удается установить лишь после оперативного вмешательства — ревизии забрюшин-ного пространства, интраоперационной биопсии опухолевой ткани и гистологического исследования.

Единственный эффективный метод лечения больных с опухолями забрюшинного пространства — хирургический, однако большие размеры новообразований и вовлечение в процесс прилежащих органов не позволяют произвести радикальное удаление в пределах здоровых тканей примерно у половины пациентов. Оперативные вмешательства требуют широкого доступа (люмболапаротомия) и могут сопровождаться значительными техническими трудностями, так как нередко возникает необходимость выполнения резекции нижней полой вены, кишечника, желудка, печени, поджелудочной железы, спленэктомии, нефрэктомии и т. д.

Прогноз у большинства больных с опухолями забрюшинного пространства неблагоприятный — пятилетняя выживаемость колеблется от 5 до 40 % и зависит от степени злокачественности новообразования, расположения и возможности радикального хирургического лечения.

Опухоли надпочечников также относят к редко встречающимся новообразованиям и по происхождению делят на две группы: новообразования коры надпочечника (альдо-, андро-, кортикостерома, корти-коэстрома, смешанные опухоли) и мозгового вещества надпочечника (исходящие из нервных клеток — ганглионеврома и симпатобластома; исходящие из хромаффинных клеток — феохромоцитома и феохромо-бластома).

Клинические проявления опухолей обусловлены повышением продукции соответствующих гормонов. Так, при альдостероме увеличение уровня альдостерона приводит к нарушению водно-электролитного обмена, что проявляется стойким повышением артериального давления, слабостью мышц, развитием судорог, парезов и параличей.

При андростероме наблюдается избыточная продукция андрогенов, приводящая к ускорению полового созревания мальчиков и развитию признаков маскулинизации у девочек и женщин — прекращению менструального цикла, атрофии молочных желез и гипертрофии клитора, росту бороды и усов.

Кортикостерома вызывает повышенную секрецию кортикостерои-дов, что сопровождается комплексом клинических проявлений — синдром Кушинга. Наиболее характерные симптомы этого синдрома при опухоли надпочечника — ожирение, гипертензия, мышечная слабость, гирсутизм и нарушение углеводного обмена с развитием сахарного диабета.

Кортикоэстрома — редко встречающееся заболевание, при котором в крови значительно повышается уровень эстрогенов, что способствует феминизации и развитию половых расстройств у мужчин.

При смешанных опухолях коры надпочечников могут отмечаться все перечисленные признаки.

Ганглионеврома — не обладающее гормональной активностью новообразование мозгового слоя надпочечника, исходящее из нервной ткани, чаще всего протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании (КТ) забрюшинного пространства.

Симпатобластома — злокачественная, не продуцирующая гормонов опухоль клеток симпатической нервной системы мозгового слоя надпочечника, которая до развития метастазирования может не иметь клинических проявлений.

Феохромоцитома — опухоль, которая развивается из хромаф-финных клеток мозгового вещества надпочечника и сопровождается избыточной секрецией катехоламинов (норадреналина и адреналина). Классические симптомы — головная боль, потливость и тахикардия, однако феохромоцитома может также быть представлена разнообразными неспецифическими проявлениями, такими как тремор, тошнота, одышка, утомляемость, головокружение, боли в груди и животе.

Феохромобластома по клинической картине может не отличаться от феохромоцитомы, однако для нее характерны быстрый рост и появление метастазов, которым также свойственна продукция катехо-ламинов.

Диагностика опухолей надпочечников начинается с расспроса больного и сбора анамнеза. При объективном обследовании особое внимание следует обратить на характерные для этих новообразований клинические признаки.

Лабораторная диагностика в большинстве случаев позволяет выявить гормонально-активные опухоли. Для альдостеромы типично развитие алкалоза, снижение уровня калия и хлора в крови, сопровождающееся избыточным содержанием альдостерона и калия в моче.

Уточнить диагноз позволяет определение повышенной концентрации альдостерона в надпочечниковой вене. Гормоны, продуцируемые другими опухолями коры надпочечников, также в избытке выводятся с мочой: 17-кетостероиды при андростероме, 17-кетостероиды и 17-оксикетостероиды при кортикостероме, эстрогены при кортикоэст-роме. Развитие феохромоцитомы сопровождается повышением уровня катехоламинов в крови и моче.

У большинства больных новообразования коры и мозгового вещества надпочечников можно выявить при помощи УЗИ, КТ и МРТ. Эти методы позволяют оценить размеры опухоли, ее распространение на соседние органы и нижнюю полую вену, состояние регионарных лимфатических узлов. При необходимости уточнить функциональное состояние почек выполняют экскреторную урографию, в спорных случаях и при дифференциальной диагностике возможно применение ангиографии, при которой визуализируется источник кровоснабжения объемного образования.

Ведущий метод лечения больных с опухолями надпочечников — хирургический. В зависимости от размеров новообразования применяют экстраперитонеальный, трансабдоминальный или торакофре-нолюмбальный доступы. В последние годы при опухолях диаметром менее 5 см все чаще выполняют лапароскопическую адреналэкто-мию. При планировании оперативного вмешательства требуется уделить особое внимание профилактике надпочечниковой недостаточности. Для этого, как правило, в течение нескольких дней после операции назначают кортикостероидные препараты, постепенно снижая дозу.

Прогноз. У больных с доброкачественными опухолями надпочечника прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз в основном зависит от агрессивности новообразований и возможности проведения радикального оперативного лечения.

Проблемы лечения рака почки

Лечить рак почки необходимо в ранней стадии, когда опухолевые клетки располагаются поверхностно, не врастают во внутрь органа и не дают метастазов. Метод лечения выбирается после полного обследования.

К нехирургическим способам относятся:

  • криодеструкция – замораживание растущих клеток жидким азотом;
  • радиочастотная абляция – использование радиоволн высокой частоты только при небольших опухолях, не связанных с сосудами;
  • таргетная терапия при раке почки – назначение медикаментов прицельного действия на перерожденные ткани;
  • лучевое воздействие на опухолевые клетки.

Иммунотерапия при раке почки проводится с целью активизации борьбы организма со злокачественными образованиями. Применяются α-Интерферон изолированно или в комбинации с Интерлейкином. Эффект появляется у 1/5 пациентов в виде более или менее длительной ремиссии.

Химиотерапия при раке почки потеряла свое значение. Это вызвано низкой чувствительностью почечно-клеточного рака к цитостатикам. Опухоль выделяет биологически активные вещества, снижающие воздействие лекарств. Продолжают назначать Винбластин, 5-флуороурацил в комбинации с иммунотерапией.

Лучевая терапия также малоэффективна. Не все онкологи назначают ее. Не вызывает сомнений использование метода в терапии рака почки с метастазами в головной мозг, легкие, кости.

Ученые ведут разработки ожидаемых с большой надеждой иммунопрепаратов на основе молекулярной генетики и специфических вакцин.

В лечении локализованных опухолей применяется хирургический способ. Наиболее распространена операция радикальной нефрэктомии. Удаление почки при раке проводят вместе с окружающей жировой клетчаткой, региональными лимфоузлами (диафрагмальными, бифуркационными).

Если опухоль проросла в венозную систему приходится удалять часть сосудов. Такая же участь приготовлена для надпочечников при прорастании опухоли в верхний полюс. Органосохраняющей операцией называют частичную резекцию почки с удалением опухолей небольших размеров (до 4 см). Она показана:

  • при раке единственной почки;
  • двухстороннем поражении почки;
  • при полностью нарушенной функции второй почки.

В последние годы получили распространение оперативные техники с применением лапароскопа. Эти операции с хорошим результатом входят в лечение рака почки в Израиле.

Пациентам в запущенной стадии с метастазами удалить почку невозможно. Применяются терапевтические методы воздействия. Общая доля таких больных доходит до 30%.

Редко удаляют почку вместе с метастазами. На это идут при выраженном болевом синдроме, постоянной кровопотере. После удаления удается терапевтическими методами скоррегировать анемию, снять боли.

При лечении опухоли Вильмса у детей используют хирургические методы в комбинации с химио- и лучевой терапией. Учитываются размер и дифференциация опухоли, возраст ребенка.

При одностороннем процессе удаление почки производят через брюшинный доступ, в случае двухстороннего поражения – не удаляются, а частично резецируются обе почки.

Эту операцию проводят даже при наличии отдаленных метастазов.

Важно, что опухоль Вильмса чувствительна к лучевому воздействию. Но радиоактивное излучение нарушает развитие ребенка. Поэтому используется ограниченно только в послеоперационном периоде в случаях прогностически неблагоприятно протекающих опухолей. До операции при этом виде рака почки таргетная терапия наиболее показана.

Для химиотерапии детей используют цитостатики:

  • Винкристин;
  • Дактиномицин;
  • Доксорубицин;

Дозировки назначаются по весу и возрасту ребенка.

Для уменьшения токсического действия препаратов используют пульс-терапию – короткие курсы больших доз. Лечение рака почки народными средствами категорически запрещено. Под воздействием применяемых препаратов значительно снижается защитная реакция организма. Отвары трав могут вызвать нежелательную реакцию.

Опухоль почки: симптомы и лечение, сколько живут
Хирургическое лечение — один из методов радикальной борьбы с опухолью

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector