Классификация и этиология гидронефроза

Классификация

Патологию условно делят на врожденную и приобретенную.

Причина врожденного гидронефроза — аномалии строения мочепополовой системы, нарушающие отток мочи.

Приобретенная гидронефротическая трансформация всегда вторична и является осложнением других приобретенных патологий урогенитального тракта.

Гидронефроз может быть острым и хроническим, осложненным или неосложненным.

Например, при хроническом неосложненном гидронефрозе вторичный воспалительный процесс в почках может отсутствовать, функции их сохранены, а сама трансформация существует несколько лет.

В России наиболее распространена классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют 3 стадии развития гидронефроза: I — начальную; II — раннюю; III — терминальную А и терминальную В (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и уровня артериального давления).

1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей. 

2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз, развивающийся как осложнение какого-либо заболевания. 

Гидронефроз классификация

Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть асептическим или инфицированным. 

По времени развития гидронефроз может быть первичным (врожденным) или приобретенным (динамическим). По тяжести течения выделяется легкий, умеренный и тяжелый гидронефроз; по локализации – односторонний и двусторонний. В урологии с одинаковой частотой встречается гидронефроз правой и левой почки; двусторонняя гидронефротическая трансформация наблюдается в 5-9% случаев.

Течение гидронефроза может быть острым и хроническим. В первом случае при своевременной коррекции возможно полное восстановление почечных функций; во втором – функции почек утрачиваются необратимо. В зависимости от наличия инфекции гидронефроз может развиваться по асептическому или инфицированному типу.

Аплазия почки — Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.

1 стадия — расширение одной лоханки (пиелоэктазия) выражено мало, функция почки практически не затронута.

2 стадия — прогрессирование патологии. И чашки, и лоханки значимо расширены (гидрокаликоз).

Паренхима истончена, нарушение функциональной способности.

3 стадия — почка резко увеличена, атрофия паренхимы, по сути, это мешок, наполненный мочой с низким удельным весом. Функция отсутствует (гидронефроз).

Патология выражена сильней при внутрипочечном расположении лоханочной системы.

Лоханки, расположенные внепочечно, достаточно эластичны, и повреждение чашек  менее выражено.

большая форма —
почка представлена комочком
фибролипоматозной ткани и кистами

малая форма —
фиброкистозные массы с небольшим
количеством функционирующих нефронов.

Симптомы и признаки гидронефротической трансформации

Гидронефроз почек - что это такое, симптомы и лечение

Каких-либо специфических симптомов у гидронефроза нет. Иногда патология протекает бессимптомно даже в запущенной стадии, и только при инструментальных методах обследования устанавливают диагноз.

Если пациент страдает мочекаменной болезнью или рецидивирующим пиелонефритом, клиническая картина представлена более ярко.

Для гидронефроза характерны такие симптомы, как тупые ноющие боли в поясничной области, изменения в общем анализе мочи.

Иногда у пациентов с невыраженной жировой клетчаткой пальпируется увеличенная умеренно болезненная гидронефротическая почка.

Подъем температурной реакции, слабость, озноб свидетельствуют о развитии острого воспаления.

Диагностика гидронефроза

При гидронефрозе диагностический алгоритм складывается из сбора анамнестических данных, проведения физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе изучения анамнеза у пациентов выясняется наличие причин, которые могут способствовать развитию гидронефроза.

Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны. При глубокой пальпации живота может определяться растянутый мочевой пузырь, у детей и худых взрослых пациентов — увеличенная почка.

Перкуссия живота в области измененной почки даже при небольшом гидронефрозе выявляет тимпанит.

Гидронефроз почек - что это такое, симптомы и лечение

При почечной колике, напряжении и вздутии живота часто прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Высвобождение через катетер большого объема мочи может свидетельствовать об обструкции на уровне уретры или выводного отверстия мочевого пузыря.

Лечение гидронефроза

Радикальное лечение гидронефроза — оперативное вмешательство. Если это невозможно из-за  выраженных тяжелых заболеваний, назначают проведение симптоматической консервативной терапии.

Применяют следующие препараты:

  • спазмолитики;
  • гипотензивные лекарства;
  • антибиотики;
  • средства для улучшения кровообращения;
  • фитопрепараты.

Хирургическая тактика ведения пациентов

В зависимости от стадии заболевания и состояния контралатеральной почки, выбирают объем оперативного лечения. Операции при гидронефрозе выполняют как органоуносящие, так и органосберегающие.

Если от паренхиматозной ткани почки практически ничего не осталось, а осложнением присутствует нефрогенная гипертензия или пионефроз — прибегают к нефрэктомии.

Цель оперативного вмешательства при гидронефрозе – восстановление нормального пассажа мочи.

Показания к проведению операции:

  • рецидивы пиелонефрита;
  • вторичный уролитиаз;
  • отрицательная динамика в биохимических показателях крови, что свидетельствует об утрате функциональной способности почек;
  • неприемлемое качество жизни из-за боли;
  • ХПН.

Показания к ЧПНС или стентированию:

  • острое воспаление;
  • прогрессирование ХПН при 2-х стороннем поражении;
  • единственная врожденная или единственно функционирующая почка с гидронефротической трансформацией;
  • у больных с болевым синдромом, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, что является препятствием к радикальному вмешательству;
  • в конечных стадиях гидронефроза, чтобы иметь возможность оценки работы почки перед решением вопроса о нефрэктомии или реконструктивной операции.

Реконструктивные вмешательства бывают открытые, эндоурологические, лапаро — и ретроперито-неоскопические.

Открытые:

  • уретеропиелоанастамоз с иссечением суженного фрагмента (пластика по Андерсену – Хайнсу);
  • лоскутные пластические операции (Кальп-де-Вирда, Фолей);
  • уретерокаликоанастамоз (Нейвирт).

Вышеперечисленные операции – классические вмешательства в урологии при гидронефрозе. Относительно недавно используют эндоскопические операции чрескожным или трансуретральным доступом:

  • бужирование;
  • баллонная дилатация;
  • эндотомия.

Какая операция лучше при гидронефрозе, решается в каждом случае индивидуально.

К преимуществам открытых вмешательств относят успешность, достаточный опыт, возможность более расширенных хирургических манипуляций при необходимости. Отметим, что в случае неудачи в 6 – 10% случаев выполняется нефрэктомия.

Лапароскопические операции имеют свои негативные стороны и преимущества:

  • они менее травматичны,
  • период реабилитации короче,
  • отсутствует рубец.

К недостаткам относят техническую сложность исполнения, более длительный наркоз.

Эндопиелотомия, выполненная чрескожным или трансуретральным доступом, с установкой стент-дренажа на 1,5 месяца – наиболее эффективна из всех эндоскопических вмешательств.

Как правило, реконструктивная операция заканчивается благоприятно лишь тогда, когда верхние мочевые пути и почка обладают значительным резервом функциональных возможностей. Цель предоперационной подготовки заключается в ликвидации или уменьшении выраженности патологических изменений, вызванных основным заболеванием или его осложнениями.

Эффективная предоперационная подготовка должна прежде всего быть комплексной и включать мероприятия, направленные на нормализацию общих и местных патофизиологических нарушений.

К числу мероприятий, направленных на ликвидацию воспалительного процесса в мочевых путях и почке, относится применение нестероидных противовоспалительных средств — вольтарена (диклофенака) по 75 мг внутримышечно ежедневно в течение 7—10 дней или мовалиса по 7,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, антигистаминных препаратов и антибиотиков (в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи).

Для улучшения обмена соединительной ткани и уменьшения склеротических изменений верхних мочевых путей (в том числе в зоне ЛМС) назначают солкосерил (парентерально) по 2 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней и вобэнзим по 2 драже 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличивать до 5—6 драже 3 раза в сутки).

По всем данным литературы, консервативная терапия гидронефроза малоэффективна. Единственным методом, дающим реальную надежду на излечение, является оперативный. Однако решение о выполнении реконструктивной операции следует принимать с учетом ее риска, который зависит от общего состояния больного.

Абсолютные показания к оперативному лечению больных гидронефрозом включают прогрессирование процесса с вовлечением новых сегментов почечной ткани, ведущее к структурной и функциональной гибели почки; развитие гнойного обструктивного пиело-нефрита; состоявшееся почечное кровотечение на фоне обструкции или его угрозу; угрозу разрыва гидронефроза.

Консервативная терапия при гидронефрозе неэффективна. Она может быть направлена на купирование болевого синдрома, профилактику и подавление инфекции, снижение АД, коррекцию почечной недостаточности в предоперационном периоде. Методом неотложной помощи при остром гидронефрозе служит чрескожная (перкутанная) нефростомия, которая позволяет вывести накопленную мочу и снизить давления в почке.

Оперативное лечение.

Через 4 – 6 недель, если нет воспалительного процесса, стент после эндоскопической операции удаляют.

Если оперативное вмешательство было открытым, дренажи убирают через 3 – 6 недель.

После выписки из стационара пациент должен наблюдаться у амбулаторного уролога.

С профилактической целью назначаются уросептики и растительные диуретики. Раз в 14 дней нужно смотреть за показателями крови и мочи. У большинства пациентов изменения в моче сохраняются длительно, до 2 – 3 месяцев. Периодически контролируется уровень мочевины и креатинина крови. При повышении этих показателей показана консультация нефролога.

Если изменений в анализах нет, то кровь и мочу сдают раз в 3 месяца в течение первого года после оперативного вмешательства. Ультразвуковая диагностика проводится 2 раза в год.

Наиболее часто при стенозе ЛМС и гидронефрозе выполняют пластические операции, целью которых является восстановление нормального оттока мочи из почки. В настоящее время применяют как открытые оперативные вмешательства, так и малоинвазивные лапа-роскопические и эндоскопические методы.

К эндоурологическим методам лечения стеноза ЛМС относятся антеградная чрескожная эндопиелотомия и баллонная дилатация суженного участка с предварительной установкой в верхние мочевые пути катетера-стента. В последние годы большое развитие получила методика с использованием «режущего» баллона-катетера, снабженного электрокаутерной струной (Acucise).

Однако показания к этим вмешательствам ограничены. Их применение противопоказано при больших размерах лоханки и нижнесегментарных добавочных сосудах, так как в этих случаях эффективность малоинвазивных вмешательств значительно ниже, чем открытых.

К преимуществам эндоскопических операций следует отнести уменьшение длительности пребывания больных в стационаре, которое составляет 2-4 дня, изкую травматичность, более легкое течение послеоперационного периода и отличные косметические результаты.

Основные недостатки эндопиелотомии:т авнительно низкая эффективность (72% по сравнению с 89% при открытых операциях); высокий риск кровотечения (особенно при наличии добавочных сосудов).


Лапароскопические и ретроперитонеоскопические методы пластики ЛМС сочетают преимущества как открытых, так и эндоскопических вмешательств. С одной стороны, они позволяют осуществлять резекцию измененного участка мочевых путей в пределах сохранных тканей с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза, а с другой — характеризуются низкой травматичностью, хорошими косметическими результатами и уменьшают длительность госпитализации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector