Рецидив рака простаты: причины после удаления опухоли, лечение, осложнения, выживаемость

Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 49 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 283 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 328

Введение

В России отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Так в 1998-2008 гг. заболеваемость РПЖ на 100 000 населения возросла  с 15,28 до 33,69, т.е. на 120,5%. [1].

Из-за активного внедрения в повседневную практику определения уровня ПСА [2,3], осведомленности населения, наличии программ раннего выявления рака предстательной железы, увеличивается процент выявления заболеваний в ранней стадии (T1-2) [4,5].

Этот факт позволяет пациентам предложить радикальные методы лечения рака предстательной железы: радикальная простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), брахитерапия, новые аблативные технологии (HIFU-терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.).

Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения РПЖ. Согласно международному консенсусу [6, 7], два последовательных повышения уровня ПСА после РПЭ, равных или выше 0,2 нг/мл, свидетельствуют  о биохимическом рецидиве заболевания.

Некоторые авторы оспаривают эти данные, указывая на другой пороговый уровень — 0,4 нг/мл, для более точного выделения группы больных с высоким риском клинической прогрессии заболевания [8].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, повышение уровня ПСА после РПЭ более чем на 0,2 нг/мл свидетельствует о наличии рецидива основного заболевания [9].

Обратите внимание

До недавнего времени, согласно рекомендации ASTRO 1996 г. [10], определение биохимического рецидива после лучевой терапии подразумевало 3 последовательных повышения уровня ПСА. В 2006 г.

конференция по пересмотру консенсуса RTOG-ASTRO дала новое определение биохимического рецидива после лучевого лечения — это рост уровня ПСА на 2 нг/мл и выше после достижения минимального уровня маркера [11].

Такого же мнения придерживаются специалисты Европейской ассоциации урологов [9].

Относительно HIFU или криотерапии были использованы различные определения биохимического рецидива [12]. Большинство из них основывалось на повышении уровня ПСА выше 1 нг/мл.

Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями дифференцировки местного рецидива от генерализованного после РПЭ является время повышения ПСА после вмешательства, время удвоения ПСА, скорость прироста ПСА, патоморфологическая стадия и показатель по шкале Глисона.

Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА – 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона — 8—10, стадия pT3b, pTx pN1.

По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ. Согласно рекомендациям ASTRO [19], при наличии у больного биохимического рецидива после проведения ДЛТ выполнение биопсии предстательной железы не показано.

Важно

Тем не менее, при планировании спасительной терапии у больных с уровнем ПСА выше минимального значения, достигнутого после проведения ДЛТ, биопсия является обязательным условием [20—22].

При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения ДЛТ, брахитерапии, криодеструкции предстательной железы или HIFU.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями местного рецидива после лучевой терапии являются: наличие злокачественных клеток при биопсии через 18 месяцев и более после начала лучевой терапии; подъем ПСА более чем на 2 нг/мл от достигнутого уровня; отсутствие метастатического поражения при КТ или МРТ и остеосцинтиграфии [9].

После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, спасительной или сальважной терапией РПЖ.

Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), спасительная радикальная простатэктомия (СРПЭ), спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ), спасительная HIFU-терапия и спасительная криотерапия (СКрТ).

Существует несколько вариантов лечения онкологического новообразования в тканях предстательной железы:

  • Оперативное удаление пораженного раковыми клетками органа, в данном случае, простаты.
  • Лучевая терапия.
  • Химиотерапия для купирования не только новообразования, но и метастазов.

После облучения или другого способа лечения рака должен вестись тщательный контроль над состоянием пациента с онкологией. Это обязательное условие независимо от того, был пройден курс радиотерапии, химиотерапии или совершено оперативное вмешательство. Соблюдение данного требования позволяет своевременно выявить рецидив рака после лучевой или другой терапии.

Тактика действий после повторного развития злокачественного новообразования зависит от того, как мужчина лечился до этого. Например, если в первый раз онколог назначил больному оперативное вмешательство, то при рецидиве ему предложат пройти курс облучения.

По технике выполнения выделяют четыре типа простатэктомии:

  1. Полостная (открытая).
  2. Лапароскопическая.
  3. Робот-ассистированная.
  4. Трансуретральная.

Первый метод удаления рака простаты устарел в силу повышенной травматичности. В ходе операции важно не повредить нервно-мышечные пучки, правильно восстановить рассеченную часть уретры после удаления простаты.

Открытая простатэктомия может выполняться позадилобковым (позадилонным) доступом или промежностным (перинеальным). В первом случае разрез делают в районе пупка. При этом далеко не всегда удается сохранить целостность нервных окончаний, отвечающих за эрекцию и отведение мочи. Операция длится около 4 часов.

При промежностной простатэктомии делают разрез (около 10 см) между мошонкой и анусом. Расширить отверстие невозможно из-за ограничения области седалищными буграми. При объеме железы более 50 см3 и риске распространенности рака такой метод не подходит (невозможно удалить достаточный объем окружающей клетчатки).

Схема разреза при промежностной простатэктомии
Схема разреза при промежностной простатэктомии

Модификацией промежностной простатэктомии является нервосберегающая методика. По бокам простаты хорошо просматриваются сосудисто-нервные пучки, их сохранение не представляет особой сложности.

Данный метод простатэктомии относительно новый, имеет ряд преимуществ:

  1. Не нужен полостной разрез.
  2. Нет швов.
  3. Высокие шансы сохранения нервных стволов.
  4. Снижен риск кровотечения и инфицирования.
  5. Сокращенный период реабилитации.

При лапароскопической простатэктомии в брюшную полость через небольшие разрезы вводят специальный инструментарий, устанавливают видеоконтроль и производят удаление пораженного органа вместе с окружающими тканями. Длится операция около 3 часов.

К лапароскопической простатэктомии есть свои показания в дополнение к общим:

  • Стадия Т1-2 N0M0;
  • Уровень ПСА от 0 до 80 нг/мл;
  • Объем простаты менее 80 см3.

Удаление опухоли через уретру при помощи тонкого микроинструментария возможно только на начальной стадии онкопроцесса. Данный метод также применяют как паллиативный (продлевающий жизнь), если необходимо освободить мочеиспускательный канал от разрастаний. ТУР не является радикальным методом лечения рака, не заменяет простатэктомию, а служит для облегчения симптомов.

Трансуретральная резекция
На рисунке удаление разрастаний, препятствующих нормальному оттоку мочи

Иссечение пораженной части простаты производится при помощи электропетли, сосуды прижигаются. Ткани выводятся через специальный канал. Операция длится около часа.

Техника выполнения простатэктомии под роботизированным контролем является наиболее точной. Это единственный способ гарантированно сохранить целостность нервных пучков и минимизировать осложнения.

В настоящее время наиболее популярен хирургический робот Да Винчи (Da Vinci). В РФ с помощью этой системы выполнено уже более 8 тыс. операций и только 5% из них было оплачено пациентами, остальные по квоте.

Простатэктомия при помощи системы Да Винчи под управлением хирурга
Простатэктомия при помощи системы Да Винчи под управлением хирурга

Помимо стандартных методик определения концентрации ПСА в сыворотке, существуют методы так называемого сверхчувствительного анализа уровня маркера, позволяющие регистрировать его крайне низкие значения. Вопрос о клиническом значении данных методов остается спорным, однако некоторые исследования показали, что ультрачувствительные способы определения ПСА позволяют диагностировать биохимическое прогрессирование после радикальной простатэктомии значительно раньше, чем при проведении рутинного анализа.

Stamey и соавт. ретроспективно исследовали образцы сыворотки у 22 больных с биохимическим рецидивом, определяемым как повышение уровня ПСА в послеоперационном периоде более 0,3 нг/мл. Используя модифицированный метод определения уровня маркера, который позволял регистрировать ПСА начиная с концентрации 0,07 нг/мл, авторы диагностировали развитие прогрессирования (ПСА=0,1 и более)

«доброкачественный» рецидив

Определяемый после радикальной простатэктомии низкий (0,2-0,3 нг/мл) уровень ПСА, который остается стабильным в течение длительного времени, может быть связан с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы (так называемый «доброкачественный» рецидив).

Ряд исследований показал, что повреждение капсулы предстательной железы во время операции может приводить к выявлению при патоморфологическом исследовании так называемого неопухолевого края резекции, ассоциированного с высокой вероятностью того, что фрагменты ткани предстательной железы без наличия клеток РПЖ могли быть оставлены в ложе удаленного органа (в области уретры, шейки мочевого пузыря, кавернозных нервно-сосудистых пучков, передней стенки прямой кишки).

В серии из 94 наблюдений Boccon-Gibod и соавт. выявили при патоморфологическом исследовании повреждение капсулы предстательной железы с наличием доброкачественных тканей в зоне дефекта в 37% препаратах после выполнения позадилонной РПЭ и в 90% случаев — после промежностной РПЭ.

По данным Moul, у ряда больных с повреждением капсулы железы и отсутствием опухолевого роста в области края резекции в послеоперационном периоде отмечается небольшое, но стабильное повышение уровня ПСА в пределах 0,1-0,3 нг/мл, что связано с оставшимися доброкачественными тканями.

Наличие в зоне операции остаточной ткани предстательной железы без признаков опухолевого роста нередко объясняется особенностями хирургической техники, в частности сохранением шейки мочевого пузыря (уретросберегающая РПЭ). Стремление хирурга выделить как можно больше мышечной ткани шейки мочевого пузыря в области ее тесного прилегания к предстательной железе может увеличивать риск оставления простатических тканей в области шейки.

Так, Lepor показал, что при срочном исследовании биоптатов из шейки мочевого пузыря при ее сохранении во время РПЭ в 38% случаев определяли доброкачественную ткань предстательной железы и только в 3% — клетки аденокарциномы. При плановом послеоперационном исследовании биоптатов шейки опухолевые клетки выявлены в 4%, а доброкачественная простатическая ткань — в 57% наблюдений.

В другом исследовании изучали частоту выявления остаточной ткани предстательной железы в биоптатах дистальной уретры после мобилизации верхушки простаты. Отсутствие клеток предстательной железы установлено в 39% случаев, доброкачественная ткань простаты — в 54%, аденокарцинома — только в 7%.

Таким образом, сохраняющееся небольшое, но стойкое повышение уровня ПСА после РПЭ, особенно с сохранением шейки мочевого пузыря, может быть связано с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы. Клиническое значение «доброкачественного» биохимического рецидива не совсем ясно.

Существует вероятность малигнизации остаточной простатической ткани, однако частота такой трансформации в настоящее время не изучена, в связи с чем больные, у которых повышение уровня маркера с высокой долей вероятности обусловлено персистирующей неопухолевой тканью предстательной железы, не нуждаются в специальном лечении.

Биохимический рецидив после лучевой терапии

Предпринимавшиеся авторами в 1990-х годах попытки установить какой-либо определенный пороговый уровень ПСА, превышение которого считалось бы биохимическим рецидивом, не привели к консенсусу в отношении определения маркерного рецидива РПЖ после облучения.

1) регистрация биохимического рецидива сама по себе не является прямым показанием к проведению дополнительного лечения;

2) три последовательных повышения уровня ПСА после его минимального снижения (надира) свидетельствуют о наличии биохимического прогрессирования, датой рецидива считается середина временного интервала между надиром и первым повышением концентрации маркера;

3) не существует уровня маркера, который бы являлся суррогатом клинического прогрессирования или выживаемости;

4) минимальный уровень ПСА (надир) после облучения является важным прогностическим фактором, но неизвестен его абсолютный уровень, который бы позволял дифференцировать успешное и неэффективное лечение.

Данные критерии не рекомендуется использовать для больных, которые получали адъювантную гормональную терапию.

• минимальный период наблюдения должен составлять 2 года;• уровень ПСА необходимо измерять каждые 3-4 мес в течение первых 2 лет наблюдения и каждые 6 мес в последующем;• результаты лечения больных, у которых наблюдалось менее 3 последовательных повышений уровня ПСА, должны быть проанализированы отдельно от результатов лечения пациентов с 3 и более повышениями значения маркера.

Проведенные в последующем исследования показали, что 15-летняя опухолево-специфическая выживаемость больных прямо корреллировала с частотой выявления биохимического рецидива по критериям ASTRO в течение 5 лет после ДЛТ. В то же время применение определения ASTRO в широкой клинической практике выявило ряд проблем и недостатков, связанных с критериями биохимического рецидива.

Так, в большинстве исследований, на основании которых вырабатывали определение ASTRO, наблюдение за уровнем ПСА после лучевой терапии проводится в течение длительного срока (до 2 лет), далее наблюдается период ремиссии, а в последующем необходимо дополнительное время для регистрации 3 последовательных повышений концентрации маркера, т.е. период наблюдения должен быть не менее 4-5 лет, чтобы адекватно оценить частоту развития биохимического прогрессирования.

Анализ исследований, в которых средний период наблюдения был менее продолжительным, может приводить к неоправданно благоприятной оценке реззшьтатов лечения. Так, Vicini и соавт. проанализировали безрецидивную выживаемость 1096 больных, которым проводилась ДЛТ, средний период наблюдения за пациентами составил 6,6 года (5-11,6 года).

Так 3-летняя актуриальная безрецидивная выживаемость в одной и той же группе больных составила 71% при среднем периоде наблюдения 3 года и 50,4% при среднем периоде 7 лет (р <0,01). Другой возможной причиной ошибок при вычислении актуриальной безрецидивной выживаемости больных после ДЛТ с использованием критериев ASTRO является определение даты регистрации биохимического рецидива задним числом, что приводит к погрешностям статистического анализа путем построения кривых выживаемости.

Кроме того, небольшие преходящие подъемы уровня ПСА, которые нередко наблюдаются после дистанционной лучевой терапии, особенно в случаях, когда проводится неоадъювантная гормонотерапия, также могут быть неправильно интерпретированы согласно определению ASTRO как биохимическое прогрессирование.

Указанные недостатки определения ASTRO потенцировали поиск новых критериев регистрации биохимического рецидива после лучевой терапии. Thames и соавт. изучили 102 различных критерия биохимического прогрессирования после ДЛТ, проанализировав результаты лечения 4839 больных локализованным раком предстательной железы из 9 крупных американских клиник при среднем периоде наблюдения 6,3 года.

На основании сопоставления ПСА-безрецидивной и клинической безрецидивной выживаемости авторы предложили считать биохимическим рецидивом увеличение уровня ПСА на 2,0 нг/мл по отношению к минимальному уровню маркера (надиру) после лучевой терапии. Данный критерий продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность в отношении прогнозирования развития клинического рецидива.

В работе Swanson и соавт. минимальный период наблюдения за больными после ДЛТ составил 22,9 года, при этом вероятность развития биохимического прогрессирования отмечалась на протяжении всего этого времени. Более половины случаев развития рецидива были зарегистрированы после 10 лег наблюдения, а некоторые рецидивы выявляли после 20 лет.

Пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ имеют достаточно ограниченное значение в ранней диагностике местного рецидива; чувствительность этих методов повышается при развитии экстракапсулярной инвазии рецидивной опухоли. Сцинтиграфия скелета — наиболее чувствительный метод выявления метастазов в костях, но ее диагностическая ценность при низких значениях ПСА невысока.

В исследовании, включавшем 20 больных с биохимическим прогрессированием после дистанционной лучевой терапии и 24 — после радикальной простатэктомии, изучали частоту выявления костных метастазов при сцинтиграфии. Исследование было позитивным чаще в группе больных после ДЛТ (30%)

, чем после РПЭ (5%), уровень ПСА у больных после лучевой терапии с выявленными метастазами колебался от 1,31 до 23,6 нг/мл (медиана — 13,9 нг/мл), у больных с отсутствием костных очагов концентрация маркера составляла 1,02-9,53 нг/мл (медиана — 5,5 нг/мл).

С учетом этих данных и результатов исследований по применению сцинтиграфии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ назначение радиоизотопного исследования скелета показано при наличии симптоматики, связанной с поражением костей, а также при уровне ПСА более 5 нг/мл у больных, которым планируется местное лечение.

Эффективность применения простасцинта у больных с биохимическим рецидивом после лучевой терапии изучали не так активно, как у больных после РПЭ. В исследовании Fang и соавт. у 21 из 24 больных выявлено накопление препарата (у 15 — в предстательной железе и у 6 — в других зонах).

У 10 из 15 больных, которым выполняли биопсию, выявлен рост опухоли в предстательной железе, но при этом у 2 больных с негативными сканами, которым проведена биопсия, также выявлена аденокарцинома. Роль данной методики в дифференциальной диагностике местного и системного прогрессирования РПЖ после лучевой терапии продолжает изучаться.

Согласно рекомендациям ASTRO биопсия предстательной железы не является обязательной диагностической процедурой у больных раком предстательной железы после лучевой терапии, так как частота негативных (в отношении опухолевого роста) биопсий составляет 62-80%.

Исторически спасительная РПЭ у больных с БР после лучевой терапии — непопулярный метод лечения вследствие высокой частоты развития осложнений после операции, таких как недержание мочи (40-50%) и травма прямой кишки (10-15%). В то же время в некоторых публикациях отмечается снижение вероятности возникновения осложнений после спасительной РПЭ при накоплении опыта выполнения данного вмешательства.

Так, Stephenson и соавт., проанализировав 20-летиий опыт выполнения спасительной РПЭ в клинике Memorial Sloan-Kcttering Cancer Center, включающий 58 операций после ДЛТ и 42 — после брахитерапии (позадилонной или трансперинеальной), отметили достоверное снижение частоты развития тяжелых осложнений во второе десятилетие по сравнению с первым (13% против 33%). Частота травмы прямой кишки также снизилась с 15 до 2% (p=0,01).

Через 5 лет после РПЭ 39% прооперированных пациентов удерживали мочу, но в то же время 23 больным в связи с недержанием мочи умеренной или тяжелой степени потребовалась имплантация артифициального сфинктера. Кумулятивный риск формирования стриктуры уретры составил 30%. В другой работе из этой клинике приводятся отдаленные результаты выполнения спасительной РПЭ у 100 больных с местным рецидивом РПЖ после лучевой терапии.

Средний период наблюдения после лучевой терапии составил 10 лет, после спасительной радикальной простатэктомии — 5 лет. Пятилетняя безрецидивная выживаемость (ПСА 0,2 нг/мл) составила 55%, а медиана безрецидивного периода — 6,4 года. Уровень ПСА перед операцией был достоверным фактором прогноза безрецидивной выживаемости:

10-летняя и 15-летняя опухолево-специфическая смертность составила 27 и 40%. В мультивариантном анализе помимо уровня ПСА с выживаемостью больных достоверно коррелировали такие факторы прогноза, как инвазия опухоли в семенные пузырьки и метастатическое поражение лимфатических узлов.

Ward и соавт. сообщают о результатах выполнения спасительных операций у 199 больных с рецидивами РПЖ после лучевой терапии: 138 из них выполнена РПЭ, а 61 — цистпростатэктомия. Частота травмы прямой кишки составила 5% при выполнении РПЭ и 15% при выполнении цистпростатэктомии.

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями были выделение мочи по дренажам (15%) и формирование контрактуры шейки мочевого пузыря (23%). Частота недержания мочи уменьшилась с накоплением опыта выполнения данных операций с 57 до 44%.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная (внешняя) лучевая терапия является наиболее распространенным видом облучения. Показана при раке, локализованном в капсуле простаты, на стадии Т1а-Т2с N0M0, а также при местнораспространенном на стадии Т3-Т4 N0M0 совместно с гормональной терапией.

Абсолютные противопоказания:

  • Ранее произведенное облучение малого таза;
  • Острое воспаление прямой кишки;
  • Установленный уретральный катетер;
  • Ожирение 4 степени.

Относительными противопоказаниями к дистанционной лучевой терапии являются хроническая диарея, малый объем мочевого пузыря, нарушение проходимости уретры, язвенный колит.

Преимущества: возможность полного излечения без хирургического вмешательства, нет необходимости ложиться в стационар. Из минусов: долгое лечение (1,5-2 месяца), сопутствующая доброкачественная гиперплазия останется.

При низком онкологическом риске (Т1-2b N0M0, Глисон менее 6, ПСА менее 10 нг/мл) достаточно суммарного (за весь курс лечения) облучения 70-72 Грея (далее «Гр»). Для опухолей с умеренным риском (Т2b N0M0, Глисон 7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) можно повысить дозу до 68-81 Гр.

Таким образом удается увеличить процент пятилетней выживаемости без рецидивов и без поздних побочных реакций. При высоком риске (Т2с N0M0, Глисон больше 7, ПСА больше 20) повышение дозы оправдано в плане увеличения выживаемости, но риски развития побочных эффектов от лучевой терапии также растут. В течение 6 месяцев целесообразно добавить гормональную терапию.

По технике облучения выделяют конвекционное и 3D-конформное. Первый метод подразумевает использование простых прямоугольных полей воздействия. Во втором случае создается трехмерная модель опухоли, он более точный, снижает нагрузку на жизненно важные органы.

Установка для облучения
Установка для облучения

Целью радиотерапевта при проведении дистанционной лучевой терапии является точечное направление потока излучения с захватом небольшого объема здоровой ткани во избежание рецидива. Эту задачу упрощают более современные методики.

Методы лечения

О биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии свидетельствует рост показателя ПСА. Дополнительную информацию о состоянии предстательной железы дают ректальное обследование органа, МРТ, УЗИ и КТ.

При подозрении на рецидив также проводится биопсия простаты, показывающая наличие или отсутствие злокачественных клеток.

Лечение при повторном появлении рака подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента. Мужчинам старшего возраста иногда назначается динамическое наблюдение и паллиативная терапия. Оба метода не устраняют опухоль, но способствуют улучшению состояния пациента.

При рецидиве показана химиотерапия, которая обычно сочетается в приемом гормональных препаратов. Дополнительно назначаются ингибиторы 5-альфа-редуктазы, которые приостанавливают рост опухоли.

В зависимости от показаний для удаления новообразования применяются:

  • простаткэктомия;
  • криоабляция;
  • брахитерапия.

Указанные методики дополняются лучевой терапией. Этот подход применяется при локализованной форме рака простаты. В редких случаях назначается радикальная кастрация пациента. Данный метод рекомендован при условии отсутствия удаленных метастазов.

При рецидиве рака простаты нередко применяется несколько подходов. В частности, после облучения пациента отправляют на HIFU-терапию. Затем назначается повторная радикальная простатэктомия. Такое сочетание методик помогает снизить риски.

Повторное лечение рака простаты чаще дает осложнения в виде недержания мочи и других нарушений в работе органов малого таза.

Простатэктомия проводится под общим или эпидуральным наркозом. Пациент лежит на спине, укрытый стерильным покрывалом, операционная область изолирована и обработана антисептиками. Мочевой пузырь дренируется через катетер.

Положение пациента при позадилобковом доступе
Положение пациента на операционном столе при позадилобковом доступе – на спине, спина выгнуты, голова опущена книзу. В указанное положение пациент приводится уже после введения наркоза

После осуществления доступа перевязывают венозные пучки, нервные оставляют или удаляют. Семявыносящие протоки отсекают от семенных пузырьков, саму простату отделяют от шейки мочевого пузыря, уретра рассекается в районе верхней части железы. После удаления простаты шейку пузыря и уретру сшивают (создают соустье). Рана ушивается.

Стоимость простатэктомии зависит от класса учреждения и метода проведения. В РФ операцию можно сделать практически в любом городе. Наиболее дорогие – с использованием робототехники. На коммерческой основе такая операция в Московской городской клинической больнице № 50 будет стоить около 750 000 руб.

с учетом расходных материалов, в Клиническом центре при МГМУ им. Сеченова простатэктомия обойдется в 330 тыс. руб., в Боткинской больнице – 300 тыс. руб. В Европейском медицинском центре нервосберегающая простатэктомия будет стоить 1 001 148 руб., не нейросохраняющая – 781 115 руб. В Санкт-Петербурге в Центре им. Алмазова операция обойдется всего в 168 000 руб.

Лапароскопическая простатэктомия стоит дешевле:

  • «СМ-Клиника» (Спб) – 135 000 руб.;
  • ВМА (Военно-Медицинская академия в СПб) – 45 000 руб.;
  • В Центре им. Алмазова (СПб) лапароскопическая простатэктомия без анестезии, обследований и пребывания в стационаре стоит 27 500 руб., с учетом вышеперечисленного – уже 150 000 руб.

Трансуретральная простатэктомия в Ленинградской областной клинической больнице стоит 25 тыс. руб., надлобковая радикальная – 54 200 руб. В ВМА (СПб) радикальная стоит 36 400 руб., нервосберегающая – 39 000 руб. В областной больнице г. Челябинска обычная открытая простатэктомия стоит 27 600 руб.

Стоимость простатэктомии в зарубежных клиниках
Стоимость простатэктомии в зарубежных клиниках

Подготовка пациента к простатэктомии

Предварительно пациент проходит стандартное предоперационное обследование, включающее анализы мочи и крови, беседу с анестезиологом, ЭКГ, рентген грудной клетки. Перед лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомией назначают специфические исследования:

  • МРТ малого таза с контрастом дает полную информацию об анатомии предстательной железы, локализации опухоли, статусе лимфоузлов. В данном обследовании нет необходимости при сумме по Глисону менее 6 и ПСА не выше 10 нг/мл.
  • Остеосцинтиграфия для выявления метастазов в костях. Аналогично МРТ, при низком онкологическом риске исследование перед простатэктомией не проводится.
  • МСКТ (компьютерная томография) с контрастом. Проводится только при особой необходимости для исключения метастаз в легких и костях при сомнительных результатах остеосцинтиграфии.
  • ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет с высокой точностью выявить опухолевые очаги по всему телу. В качестве вещества-маркера используют ПСМА (простат-специфический мембранный антиген) в сочетании с галлием или фтором. Для первичного обследования этот метод применяется редко из-за высокой стоимости.
  • ФВД – функция внешнего дыхания, оценка вентиляционной функции легких. Этот тест обязателен перед робот-ассистированной или лапароскопической простатэктомией, поскольку для их выполнения в брюшную полость нагнетается большой объем углекислого газа, который будет давить на легочную диафрагму.
  • УЗГД ног. Данное обследование проводится пациентам перед любой длительной операцией. Если есть тромбы, то в ходе простатэктомии и лечения они могут увеличиться и вызвать тяжелейшее осложнение – тромбоэмболию легочной артерии.
Сравнительная таблица точности диагностических методов рака простаты по данным МГМУ им. Сеченова
Сравнительная таблица точности диагностических методов рака простаты по данным МГМУ им. Сеченова (Москва)

За 10-12 дней до простатэктомии готовят аутоплазму и аутокровь. За 7-10 дней прекращают прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, влияющий на свертываемость крови.

Перед простатэктомией важно тщательно подготовить кишечник. За двое суток пациент переходит на жидкую пищу, а вечером и утром перед операцией обязательны очистительные клизмы. В день операции можно только пить. Область промежности и живот должны быть полностью освобождены от волосяного покрова.

С самого утра перед простатэктомией начинают антибиотикотерапию. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно для предупреждения инфекционных воспалений. Перед операцией пациенту бинтуют нижние конечности эластичными бинтами или надевают компрессионные гольфы.

Григорий, 51 год: «Рак простаты на первой стадии обнаружили случайно после профилактической сдачи крови на ПСА. Сделали радикальную нервосберегающую простатэктомию. До этого все хорошо было с потенцией, но после операции уролог сказала забыть про секс и никакого лечения эректильной дисфункции не назначила.

Самостоятельно принимал «Сиалис» на протяжении 10 месяцев через день по половине таблетки (чтобы не было кавернозного фиброза) и через 1,5 года все-таки случился полноценный секс. Полностью функция восстановилась через 2,5 года. Если до простатэктомии все было нормально, то шансы вернуть эрекцию при сохранении нервов всегда есть».

Леонид, 54 года: «Мне после простатэктомии врач рекомендовал «Левитру» 2 раза в неделю вне зависимости от того, намерен я заниматься сексом или нет, но возбудиться перед приемом надо. Важен приток крови к члену. Это необходимо, как гимнастика при переломе костей.

Последствия для мужского здоровья

Радикальная простаэктомия вне зависимости от техники исполнения является одной из наиболее сложных урологических манипуляций. В операционной области расположены крупные магистральные сосуды, нервные сплетения и прямая кишка, любые повреждения которых чреваты серьезными проблемами.

К ранним осложнениям простатэктомии относятся лимфоцеле, длительное отделение лимфы через дренаж, разрыв анастомоза между мочевым пузырем и уретрой. Из поздних чаще всего случаются импотенция, сращение уретры или зоны анастомоза (задержка мочеиспускания), недержание мочи из-за несостоятельности сфинктеров и повреждения нервных стволов.

Лимфоцеле – это отек члена и мошонки, нередко возникающий после удаления лимфоузлов. Проблема решается ношением тесных трусов с отверстием для пениса или разрешается сама собой через 2-3 недели.

Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии
Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии

В ходе простатэктомии может быть поврежден кишечник, причем врачи это не всегда замечают сразу. В таких случаях возникают острые боли в животе. Состояние требует немедленной лапароскопической диагностики.

После простатэктомии может развиться парез кишечника – нарушение продвижения содержимого, непроходимость, запор. Патология провоцируется большим объемом крови и мочи, попавшей внутрь брюшины. Обычно состояние удается разрешить через 2-7 дней консервативными методами. Лимфостаз (отечность) устраняют при помощи препаратов и дренирования.

Кровь в моче, а также боли при мочеиспускании и дефекации после простатэктомии будут наблюдаться в течение 6-8 недель, поскольку на месте удаленной простаты остается пустота с оборванными сосудами.

Таблица 1. Риски осложнений простаэктомии

Тип осложнения % возникновения
Летальный исход 0-2,1
Обильное кровотечение 1-11
Повреждение стенки прямой кишки 0-5,4
Тромбоз глубоких тазовых вен 0-8,3
Тромбоэмболия легочной артерии 0,8-7,7
Лимфоцеле 1-3
Стрессовое недержание мочи 4-50
Тотальное недержание мочи 0-15,4
Нарушение эрекции 29-100
Стриктура анастомоза 0,5-14,6
Стриктура уретры 0-0,7
Пузырно-прямокишечный свищ 0,3-15,4
Паховая грыжа 0-2,5

Вышеприведенные осложнения в основном возникают после полостных методов радикальной простатэктомии.

Спасительные методы лечения рака предстательной железы после радикальной терапии

— наиболее эффективные и широко распространенные в клинической практике методы лечения больных с клинически локализованным и местно-распространенным

, целью которых является полное излечение от заболевания.

В то же время у некоторых пациентов после радикального местного лечения развивается прогрессирование опухолевого процесса в виде местного рецидива, генерализации РПЖ или биохимического рецидива.

Под биохимическим прогрессированием понимают изолированное повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) после проведенного местного лечения (РПЭ или лучевой терапии) в отсутствии клинической симптоматики и признаков локального и системного рецидива.

У больных с развившимся объективным рецидивом рост уровня маркера всегда предшествует клиническому прогрессированию, но далеко не всегда биохимический рецидив приводит к развитию клинического. По данным Moul, после РПЭ биохимический рецидив регистрируется у 15-46% больных, что, например, в США составляет несколько тысяч пациентов в год.

После лучевой терапии частота биохимического прогрессирования колеблется от 10 до 50% в зависимости от прогностических факторов до начала лечения. Основными проблемами при выборе тактики лечения у данной категории пациентов являются дифференциальная диагностика местного и системного рецидива РПЖ и определение прогноза течения заболевания.

Дифференциальная диагностика местного рецидива и генерализации РПЖ у больных с ростом уровня простатспецифического антигена после РПЭ является одной из наиболее сложных проблем. К методам, позволяющим выявить тип прогрессирования (местное или системное), относят лучевые методы диагностики, определение кинетики ПСА, пальцевое ректальное исследование, биопсию области везико-уретрального анастомоза. Кроме того, предикторами характера рецидива могут быть данные послеоперационного патоморфологического исследования.

Диагностические возможности пальцевого ректального исследования крайне ограничены, так как данные пальпации области простатической ямки (зоны анастомоза) после РПЭ могут значительно варьировать у разных пациентов, что существенно снижает специфичность методики.

Роль магнито-резонансной томографии в диагностике местного рецидива РПЖ в настоящее время активно изучается. Новые методики исследования, в частности использование наночастиц ферромагнетиков для диагностики лимфогенных метастазов, возможно, увеличит диагностическую эффективность магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных с биохимическим рецидивом. В рутинной практике МРТ применяют для визуализации костных метастазов, выявленных при остеосцинтиграфии.

Диагностическая эффективность биопсии зоны везико-уретрального анастомоза под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) активно изучалась в нескольких клинических исследованиях, которые показали, что чувствительность данной методики в отношении выявления местного рецидива опухоли составляет 76-96%, а специфичность — 26-67%.

Целесообразность выполнения данной манипуляции в клинической практике сомнительна в связи с тем, что реальная чувствительность ТРУЗИ в отношении выявления рецидива и частота ложнонегативных результатов неизвестна, поэтому отрицательный результат биопсии не исключает наличия рецидивной опухоли. Кроме того, как показывают исследования по изучению эффективности «спасительной» лучевой терапии, результаты облучения одинаковы у больных с положительным и отрицательным (в отношении выявления опухолевого роста) результатом биопсии.

Остеосцинтиграфия имеет ограниченное применение у больных с биохимическим рецидивом при отсутствии симптоматических проявлений и низким уровнем ПСА в связи с невысокой частотой выявления костных метастазов. Так, в исследовании Cher и соавт. частота выявления костных метастазов у больных с уровнем ПСА не более 40 нг/мл не превышала 5%, а самый низкий уровень маркера у пациентов с костными метастазами, не получавшими гормональную терапию, составил 46 нг/мл.

Один из перспективных методов исследования, позволяющих проводить дифференциальную диагностику местного и системного рецидива у больных с ПСА-прогрессированием после РПЭ, — иммуносцинтиграфия с использованием антител к простатическому специфическому мембранному антигену (ПСМА).

Однако в связи с ограниченным распространением данного метода диагностики в клинической практике и недостаточным количеством наблюдений показано проведение дальнейших проспективных исследований для внедрения иммуносцинтиграфии на основе антител к ПСМА в стандартную клиническую практику.

Для топической диагностики очагов рецидивной опухоли также используют метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с применением и С-холина. К настоящему времени проведено немного исследований, оценивающих диагностическую эффективность ПЭТ у больных с биохимическим рецидивом после радикальнрй простатэктомии, в связи с чем место данного метода в диагностическом алгоритме еще не определено.

Данные послеоперационного патоморфологического исследования имеют важное прогностическое значение для предсказания вероятности изолированного местного рецидива опухоли. Так, сумма Глисона >7 баллов, инвазия семенных пузырьков и метастатическое поражение лимфатических узлов свидетельствуют о более вероятном наличии диссеминированного опухолевого процесса у больных с биохимическим рецидивом.

Одним из ключевых методов дифференциальной диагностики местного и системного прогрессирования является использование параметров кинетики ПСА.

1) период от РПЭ до развития биохимического прогрессирования менее 1-2 лет; 2) скорость прироста уровня маркера >0,75 нг/мл в год; 3) период удвоения ПСА менее 6-10 мес.

На основании данных морфологического исследования в комбинации с параметрами кинетики ПСА Partin и соавт. разработали номограммы, позволяющие стратифицировать больных с биохимическим рецидивом на группы низкого и высокого риска наличия метастатического процесса.

Тщательное наблюдение (выжидательная тактика). В настоящее время нет данных, которые бы достоверно демонстрировали, что лечение биохимического рецидива после РПЭ улучшает опухолево-специфическую выживаемость больных и что терапевтические стратегии, которые приводят к подавлению уровня простатспецифического антигена, оказывают влияние на развитие заболевания.

Классическое исследование, проведенное Pound и соавт. в клинике John Hopkins, показало, что только у одной трети больных с повышенным уровнем ПСА в последующем развивается клиническая генерализация рака предстательной железы. Без проведения специфического лечения наблюдали 304 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ.

Период наблюдения составил 0,5-15 лет, медиана — 5,3 года. У 103 (34%) пациентов за этот период были выявлены отдаленные метастазы. Медиана времени от развития маркерного рецидива до появления метастазов составила 8 лет, а медиана периода от момента генерализации процесса до смерти — 5 лет, В связи с таким медленным про трассированием РПЖ у некоторых больных, особенно пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний и временем удвоения уровня ПСА >

Дистанционную лучевую терапию на область везико-уретрального анастомоза (простатической ямки) у больных с биохимическим прогрессированием после РЭ обычно называют спасительной. Проведение спасительного облучения имеет смысл в тех случаях, когда на основании вышеперечисленных факторов прогноза и методов обследования определяется высокая вероятность наличия изолированного местного рецидива РПЖ.

В большинстве проведенных исследований эффективность спасительной ДЛТ оценивали по маркерному ответу (уровню снижения ПСА), в то же время влияние лучевой терапии на опухолево-специфическую выживаемость больных остается неясным. Концентрация ПСА снижается после облучения до неопределяемых значений у 60-80% больных, но в течение последующего 5-летиего периода наблюдения только у 10-45% пациентов уровень маркера не возрастает.

Наиболее важным фактором прогноза эффективности спасительной лучевой терапии является уровень ПСА до начала облучения. Чем ниже концентрация ПСА, тем больше вероятность ответа на лечение. Результаты ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА представлены в табл. 1.48.

Таблица 1.48. Результаты ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА

На основании результатов проведенных исследований, изучавших эффективность лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, Американское общество терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO) в 1999 г. рекомендовало проводить спасительную ДЛТ при уровне ПСА <1,5 нг/мл.

Важная прогностическая роль уровня ПСА до начала облучения подтверждена в недавнем большом мультиценгровом исследовании, проведенном Stephenson и соавт.. включающем 1540 больных, которым проводили спасительную дистанционную лучевую терапию. Вероятность 6-летней безрецидивной выживаемости после облучения составила 48% у больных с уровнем ПСА перед началом ДЛТ <

Цена операции и где делают

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии диагностируется в 50% случаев.

Опухолевый процесс в тканях предстательной железы повторно развивается в течение 5 лет после операции на органе.

В случае возникновения симптомов злокачественного новообразования проводится второй курс лечения рака. При этом смерть после биохимического рецидива наступает в 4% случаев.

При биохимическом рецидиве повторно развивается раковая опухоль в малом тазу, несмотря на радикальное вмешательство. Данный процесс характеризуется повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови. Этот показатель позволяет диагностировать рак простаты на раннем этапе развития, когда отсутствуют другие симптомы.

В норме уровень ПСА не превышает 0,2 нг/мл.

В случае, если после операции два анализа крови показали повышение данного показателя, проводится дополнительная диагностика пациента на предмет обнаружения опухоли.

Ввиду того что биохимический рецидив наступает примерно в 50% случаев, мужчинам после радикальной простатэктомии рекомендуется регулярно обследоваться у врача в течение нескольких лет.

При повторном развитии злокачественной опухоли патологический процесс приобретает локальный либо генерализованный характер. Оба состояния дифференцируются между собой после следующим признакам:

  • временной интервал, прошедший с момента операции;
  • особенности опухоли, определяемые по классификации TNM;
  • степень дифференцирования клеток, определяемых по шкале Глисона;
  • временной промежуток, в течение которого число ПСА увеличилось вдвое.

При локальном рецидиве раковая опухоль не выходит за пределы предстательной железы. Этот вид обострения возникает обычно через 3 года после хирургического вмешательства. Для локализованного рецидива характерны следующие особенности:

  • раковая опухоль не развивается до четвертой стадии;
  • выявляются умеренно- либо высокодифференцируемые клетки;
  • показатель ПСА удваивается не менее, чем за 11 месяцев.

При генерализованном рецидиве раковые клетки распространяются за пределы предстательной железы. Эта форма развивается раньше локализованной. Генерализованный рецидив характеризуется быстрым ростом злокачественного новообразования и, как следствие, уровня ПСА. В ходе исследования биоптата выявляются низкодифференцированные клетки.

Истинные причины биохимического рецидива установить не удается.

К числу вероятных факторов, провоцирующих повторное появление раковой опухоли, относятся индивидуальные особенности организма либо неправильное (несвоевременное) проведение радикальной простатэктомии.

В связи с указанными факторами врачи никогда не дают точные прогнозы по поводу будущего пациента, так как всегда сохраняется вероятность рецидива рака.

Повторное появление злокачественного новообразования более опасно, чем первое. Объясняется это тем, что при рецидиве метастазы нередко распространяются по всему организму, поражая легкие, головной мозг, печень.

Обратите внимание

Появление опухоли после простатэктомии чаще обусловлено тем, что в рамках операции врач удалил не все злокачественные клетки. Последние по действием провоцирующих факторов разрастаются, способствуя рецидиву рака. Неполное иссечение пораженной ткани в ходе радикальной операции считается основной причиной повторного образования опухоли.

Реже рецидив наблюдается после лучевой или химиотерапии. Опухолевый процесс в данном случае возникает вследствие аномальной реакции организма на проведенное лечение. Кроме того, лучевая и химиотерапия не способны полностью устранить злокачественные клетки.

Последняя вероятная причина рецидива — позднее обращение к врачу по поводу рака простаты. Опухоль, удаленная на последней стадии развития, чаще повторно появляется. Связано это с тем, что на 3 и 4 стадиях нередко формируются метастазы, которые способствуют рецидиву опухоли.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 379 Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home/m/menemtpu/pocki.top/public_html/wp-content/themes/root/inc/admin-ad.php on line 408
Справочник по болезням человека и животных
Adblock
detector